急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：骨科急癥課件演講人2025-12-1601前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的橋梁08總結(jié)目錄前言01前言作為急診外科工作了12年的護(hù)理組長，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說過的第一句話：“骨科急癥不是‘?dāng)喙穷^’這么簡單，它可能是一條腿的‘生死戰(zhàn)’，甚至是一條命的‘保衛(wèi)戰(zhàn)’?！奔痹\室的燈光永遠(yuǎn)亮得刺眼，推車的輪聲、監(jiān)護(hù)儀的滴答聲、患者的呻吟聲交織成特殊的“急診交響樂”，而骨科急癥患者往往帶著更尖銳的痛——可能是工地墜落的工人抱著變形的小腿，可能是車禍后方向盤擠壓的骨盆，也可能是老人滑倒后扭曲的腕關(guān)節(jié)。這些患者的背后，是一個(gè)家庭的焦慮，是對(duì)“及時(shí)、精準(zhǔn)、人文”護(hù)理的迫切需求。骨科急癥的核心矛盾是什么？是“時(shí)間”與“損傷”的賽跑：黃金6小時(shí)內(nèi)處理開放性骨折，能將感染率從40%降到5%；30分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征，能避免截肢；2小時(shí)內(nèi)完成休克復(fù)蘇，能逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷性失血的致命風(fēng)險(xiǎn)。而護(hù)士，正是這場賽跑中最貼近患者的“前哨”——我們不僅要會(huì)扎止血帶、打夾板，更要會(huì)“看”：看面色是否蒼白，前言看足背動(dòng)脈是否減弱，看患者眼神是否渙散；要會(huì)“問”：問疼痛是“刀割樣”還是“脹痛”，問“腳指能不能動(dòng)”，問“受傷時(shí)有沒有一過性意識(shí)喪失”；還要會(huì)“想”：想這處骨折是否合并血管損傷，想腫脹會(huì)不會(huì)進(jìn)展成骨筋膜室綜合征，想患者此刻最需要的是止痛藥還是心理安慰。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例串起骨科急癥護(hù)理的全流程，它像一面鏡子，照見我們工作的每一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)——從急診分診到手術(shù)室前的黃金準(zhǔn)備，從疼痛管理到并發(fā)癥預(yù)防，從技術(shù)操作到人文關(guān)懷。這不僅是一份課件，更是急診護(hù)士的“實(shí)戰(zhàn)筆記”。病例介紹02病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，11點(diǎn)23分，急診大廳的推門被撞開，兩名工友架著一位面色蒼白的男性沖進(jìn)來?！白o(hù)士！他從2米高的腳手架摔下來，小腿被鋼筋戳穿了！”我快步迎上去，患者蜷縮著，左小腿中段血肉模糊，鋼筋還插在傷口里，血正順著褲管滴在地面，形成暗紅的小灘?；颊邚埬衬?，32歲，建筑工人，既往體健。受傷時(shí)間：23:00，墜落時(shí)左小腿先撞擊鋼筋，當(dāng)場無法站立。主訴：“左腿疼得快斷了，頭暈，冷?！睖y生命體征：血壓88/52mmHg，心率124次/分，呼吸22次/分，體溫36.1℃（末梢涼）。觀察局部：左小腿中段前側(cè)有一5cm×3cm開放性傷口，可見骨折端外露，傷口周圍皮膚挫傷嚴(yán)重，有泥沙污染；患肢明顯短縮、成角畸形，腫脹不嚴(yán)重（但觸診張力高）；足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（右側(cè)可觸及++，左側(cè)+），踇趾背伸無力，足背皮膚感覺減退（痛覺過敏）。病例介紹急診X線提示：左脛腓骨中段粉碎性骨折，斷端移位明顯；血常規(guī)：Hb102g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查89g/L；血?dú)夥治觯築E-3.2mmol/L（提示輕度代謝性酸中毒）?！跋葎e拔鋼筋！”我一邊大聲叮囑工友，一邊啟動(dòng)創(chuàng)傷急救流程：吸氧（4L/min）、心電監(jiān)護(hù)、建立兩路靜脈通道（一路晶體液快速補(bǔ)液，一路備血），同時(shí)用無菌紗布覆蓋傷口，加壓包扎止血——這是我職業(yè)生涯中第27次處理開放性骨折，但每次看到外露的骨茬，仍會(huì)心頭一緊：“老張，我們馬上送你去搶救室，鋼筋暫時(shí)不能拔，不然可能大出血，你忍一忍，我拉著你的手?！彼澏兜氖志o緊攥住我，指甲幾乎掐進(jìn)我手背，我能感覺到他的恐懼透過皮膚傳來。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估面對(duì)骨科急癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而不亂，全而有重點(diǎn)”。我常和護(hù)士們說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛‘掃描’，用手‘觸摸’，用耳朵‘傾聽’，最后在腦子里‘拼圖’?！比碓u(píng)估——先保命，再保肢循環(huán)系統(tǒng)：老張的血壓偏低（88/52mmHg），心率快（124次/分），末梢涼，這是低血容量休克的早期表現(xiàn)。開放性骨折的出血包括顯性（傷口滲血）和隱性（骨折端周圍血腫，脛腓骨骨折可失血500-1000ml）。復(fù)查Hb持續(xù)下降（89g/L），提示仍有活動(dòng)性出血，必須警惕失血性休克進(jìn)展。呼吸系統(tǒng)：呼吸22次/分（正常12-20），無胸痛、呼吸困難，雙肺呼吸音清，暫排除胸部損傷（如肋骨骨折、血?dú)庑兀?。神?jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚（GCS評(píng)分15分），無頭痛、嘔吐，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對(duì)光反射靈敏，暫排除顱腦損傷。但需動(dòng)態(tài)觀察，墜落傷可能合并隱匿性損傷。其他系統(tǒng)：腹部軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常（4次/分），暫排除腹腔內(nèi)臟器損傷；骨盆擠壓分離試驗(yàn)陰性，排除骨盆骨折（但需注意，約15%的多發(fā)傷患者初診漏診）。局部評(píng)估——保肢的關(guān)鍵疼痛評(píng)估：采用VAS評(píng)分（視覺模擬量表），老張自述疼痛10分（“像有人拿錘子砸骨頭”），疼痛性質(zhì)為銳痛（提示骨折端刺激神經(jīng)），靜息痛明顯，活動(dòng)后加劇。傷口評(píng)估：開放性骨折（GustiloⅡ型：傷口3-10cm，污染輕，但本例有泥沙，可能升級(jí)為ⅡB型），傷口邊緣不整齊，可見肌肉、肌腱外露，骨折端有骨膜剝離（影響血運(yùn)），需警惕感染和骨不連。肢體腫脹與張力：患肢周徑（臏骨下10cm）左側(cè)36cm，右側(cè)32cm，腫脹不嚴(yán)重但觸診張力高（“像硬邦邦的饅頭”），這是骨筋膜室綜合征的早期信號(hào)——腫脹可能在傷后6-12小時(shí)達(dá)到高峰。神經(jīng)血管功能：足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（左側(cè)+，右側(cè)++），毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）左側(cè)4秒（正常＜2秒），提示動(dòng)脈供血不足；踇趾背伸無力（腓總神經(jīng)支配），足背感覺減退（腓淺神經(jīng)分布區(qū)），提示神經(jīng)損傷可能（牽拉或壓迫）。局部評(píng)估——保肢的關(guān)鍵評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄單上寫下：“左脛腓骨開放性粉碎性骨折（GustiloⅡB型），低血容量休克早期，腓總神經(jīng)損傷待排，骨筋膜室綜合征高危?！边@些關(guān)鍵詞，將貫穿后續(xù)的護(hù)理決策。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷護(hù)理診斷是連接評(píng)估與措施的“橋梁”，需要緊扣患者的“問題”與“需求”。結(jié)合老張的情況，主要護(hù)理診斷如下：01急性疼痛：與骨折端刺激、軟組織損傷及開放性傷口有關(guān)（VAS評(píng)分10分）。02體液不足：與開放性骨折失血、創(chuàng)傷后毛細(xì)血管滲漏有關(guān)（血壓88/52mmHg，Hb89g/L）。03有感染的危險(xiǎn)：與開放性傷口污染、組織損傷重、住院環(huán)境暴露有關(guān)（傷口有泥沙，GustiloⅡB型）。04組織灌注無效（外周）：與骨折端壓迫血管、低血容量導(dǎo)致肢體血供減少有關(guān)（足背動(dòng)脈弱，CRT4秒）。05護(hù)理診斷21焦慮/恐懼：與突發(fā)創(chuàng)傷、疼痛、對(duì)預(yù)后的未知有關(guān)（患者反復(fù)詢問：“腿會(huì)不會(huì)保不住？”）。這些診斷不是孤立的，比如“體液不足”會(huì)加重“組織灌注無效”，而“急性疼痛”會(huì)加劇“焦慮”，形成惡性循環(huán)。護(hù)理的核心，就是打破這種循環(huán)，阻斷病情惡化。潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征、深靜脈血栓（DVT）、脂肪栓塞綜合征（FES）。3護(hù)理目標(biāo)與措施05目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分，患者主訴疼痛可耐受措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（快速起效），聯(lián)合酮咯酸30mg靜注（非甾體抗炎藥，減少阿片類用量）；30分鐘后評(píng)估VAS評(píng)分6分，加用帕瑞昔布40mg靜注（COX-2抑制劑，靶向鎮(zhèn)痛）。非藥物鎮(zhèn)痛：抬高患肢（高于心臟20cm），利用重力促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；冰袋冷敷（間隔1小時(shí)，避免凍傷），降低局部代謝，緩解疼痛；播放輕音樂（患者選了《大?！罚稚⒆⒁饬?；我握著他的手說：“老張，你試著慢慢深呼吸，像吹蠟燭那樣，我數(shù)1-2-3，呼——”他跟著做，呼吸逐漸平穩(wěn)。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至≤4分，患者主訴疼痛可耐受（二）目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)糾正低血容量，血壓≥90/60mmHg，Hb≥90g/L措施：快速補(bǔ)液：先予乳酸林格液1000ml（30分鐘內(nèi)輸完），后接羥乙基淀粉500ml（膠體液維持滲透壓）；同時(shí)輸注紅細(xì)胞懸液2U（糾正貧血）。止血處理：傷口加壓包扎（壓力適中，避免阻斷動(dòng)脈），暫不拔除鋼筋（減少二次損傷）；聯(lián)系骨科醫(yī)生急診手術(shù)（計(jì)劃行清創(chuàng)+外固定架固定）。監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘測血壓、心率（23:30血壓92/58mmHg，心率112次/分；00:00血壓100/65mmHg，心率98次/分）；每小時(shí)查指尖血糖（創(chuàng)傷應(yīng)激易高血糖，需警惕）；記錄尿量（留置尿管，尿量＞0.5ml/kg/h提示灌注改善，老張?bào)w重70kg，尿量35ml/h達(dá)標(biāo)）。目標(biāo)3：住院期間傷口無感染跡象（紅腫、滲液、發(fā)熱）措施：嚴(yán)格清創(chuàng)：術(shù)前用生理鹽水+3%過氧化氫沖洗傷口（我協(xié)助醫(yī)生用無菌注射器加壓沖洗，沖出泥沙和碎骨片），剪除失活組織（呈灰白色、無出血），碘伏消毒三遍。無菌換藥：術(shù)后每天換藥2次（早8點(diǎn)、晚8點(diǎn)），使用銀離子敷料（抗菌）+泡沫敷料（吸收滲液）；接觸傷口前嚴(yán)格手消毒（七步洗手法+快速手消），換藥時(shí)“一鉗一物”（無菌鑷不觸碰污染面）?？股厥褂茫簜?小時(shí)內(nèi)予頭孢唑林2g靜滴（黃金時(shí)間窗），術(shù)后根據(jù)藥敏調(diào)整（本例傷口培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，換用萬古霉素）。目標(biāo)4：患肢血運(yùn)改善，足背動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，CRT≤2秒措施：解除壓迫：避免使用過緊的繃帶（以能插入1指為宜），外固定架固定后檢查針道周圍皮膚（無卡壓）；指導(dǎo)患者避免長時(shí)間下垂患肢（“老張，你把腿放在枕頭墊高，像我這樣擺”）。血管活性藥物：遵醫(yī)囑予低分子右旋糖酐500ml靜滴（改善微循環(huán)），監(jiān)測凝血功能（避免出血）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：每小時(shí)觀察足背動(dòng)脈（00:30搏動(dòng)++，與健側(cè)一致）、皮膚顏色（由蒼白轉(zhuǎn)淡紅）、溫度（皮溫回升至33℃，健側(cè)34℃）；詢問患者“腳有沒有變暖？”他說：“剛才像冰塊，現(xiàn)在有點(diǎn)熱乎了。”目標(biāo)5：患者焦慮緩解，能配合治療（SAS評(píng)分≤50分）措施：信息透明：“老張，你腿上的鋼筋我們手術(shù)時(shí)會(huì)取，醫(yī)生會(huì)清理傷口、固定骨頭，現(xiàn)在血壓穩(wěn)住了，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降低了?！庇煤唵握Z言解釋病情（避免“粉碎性骨折”“可能截肢”等術(shù)語）。社會(huì)支持：聯(lián)系家屬（妻子從老家趕過來，01:30到達(dá)），讓他們握著手說話：“媳婦來了，你看她多著急，咱們一起加油?！背晒Π咐骸拔抑白o(hù)理過一個(gè)和你情況類似的大哥，現(xiàn)在能正常走路了，你康復(fù)訓(xùn)練跟上，肯定行?！保ㄕ鎸?shí)案例增強(qiáng)信心）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨科急癥的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，稍有疏忽就可能致殘甚至致命。老張的病例中，我們重點(diǎn)防范以下并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征（OCS）——“6小時(shí)生死線”O(jiān)CS是因筋膜室內(nèi)壓力增高導(dǎo)致的肌肉神經(jīng)缺血壞死，好發(fā)于小腿（脛前筋膜室）。典型表現(xiàn)為“5P征”：疼痛（Pain，進(jìn)行性加重，與創(chuàng)傷程度不匹配）、蒼白（Pallor，皮膚發(fā)白）、感覺異常（Paresthesia，麻木或刺痛）、肌肉癱瘓（Paralysis，無力）、無脈（Pulselessness，晚期表現(xiàn)）。觀察與護(hù)理：每小時(shí)評(píng)估患肢腫脹程度（測量周徑）、疼痛性質(zhì)（老張術(shù)后3小時(shí)主訴“脹痛比之前更厲害，吃了止痛藥也沒用”，這是OCS的預(yù)警?。槐苊馓Ц呋贾^心臟（可能降低動(dòng)脈灌注壓，加重缺血）；若筋膜室壓力＞30mmHg（需測壓儀）或出現(xiàn)“5P征”，立即通知醫(yī)生行筋膜切開減壓術(shù)（本例術(shù)后6小時(shí)壓力28mmHg，未達(dá)閾值，但持續(xù)監(jiān)測至24小時(shí)后壓力下降）。深靜脈血栓（DVT）——“沉默的殺手”骨科患者DVT發(fā)生率高達(dá)50%（小腿骨折），肺栓塞（PE）死亡率30%。老張因制動(dòng)、血液高凝（創(chuàng)傷后）、血管損傷，是高危人群。觀察與護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（“老張，你像踩剎車那樣，勾腳-伸腳，每組20次，每小時(shí)做1組”）；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），促進(jìn)靜脈回流；低分子肝素4000U皮下注射（術(shù)后12小時(shí)開始，預(yù)防血栓）；觀察下肢腫脹（雙側(cè)周徑差＞2cm）、皮膚溫度（患側(cè)高）、淺靜脈擴(kuò)張（本例術(shù)后第3天左小腿周徑38cm，右側(cè)33cm，予加強(qiáng)活動(dòng)后緩解）。脂肪栓塞綜合征（FES）——“72小時(shí)危險(xiǎn)期”骨折后骨髓脂肪進(jìn)入血流，阻塞肺、腦等器官，典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征”：呼吸窘迫（PaO2＜60mmHg）、意識(shí)改變（煩躁、嗜睡）、皮膚瘀點(diǎn)（前胸部）。觀察與護(hù)理：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測血氧飽和度（持續(xù)低流量吸氧，SPO2維持＞95%）；觀察意識(shí)狀態(tài)（老張術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)短暫煩躁，測SPO293%，立即提高氧流量至5L/min，10分鐘后緩解）；控制補(bǔ)液量（避免肺水腫），維持膠體滲透壓（輸注白蛋白）。健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的橋梁07健康教育——從“治療”到“康復(fù)”的橋梁骨科急癥的健康教育不是“說教”，而是“賦能”：讓患者成為自己康復(fù)的“參與者”，而不是“旁觀者”。老張術(shù)后第3天，我坐在他床邊，拿著一張手繪的“康復(fù)流程圖”，開始了這場對(duì)話。急性期（術(shù)后1-2周）：“保護(hù)”是關(guān)鍵詞03疼痛管理：“止痛藥要按時(shí)吃，別等疼得受不了才吃，效果會(huì)打折扣；如果覺得頭暈、惡心，告訴我，我們調(diào)整劑量?！?2傷口護(hù)理：“換藥后24小時(shí)別沾水，如果紗布滲血滲液超過硬幣大小，馬上按呼叫鈴?！?1制動(dòng)與體位：“腿要抬高，睡覺的時(shí)候在腳下墊兩個(gè)枕頭，坐起來的時(shí)候放在輪椅的腿托上，別下垂超過30分鐘，不然會(huì)腫成‘饅頭’?！被謴?fù)期（術(shù)后3-8周）：“動(dòng)起來”但“別冒進(jìn)”功能鍛煉：術(shù)后2周開始股四頭肌等長收縮（“繃緊大腿肌肉，像要把膝蓋壓床板，堅(jiān)持5秒，放松，每天3組，每組20次”）；術(shù)后4周在醫(yī)生指導(dǎo)下用助行器部分負(fù)重（“腳尖先著地，身體往前傾，別用受傷的腿使蠻力”）。飲食指導(dǎo)：“多吃雞