一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：膿毒性休克液體復(fù)蘇課件01ONE前言

前言作為一名在急診與重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“膿毒性休克的搶救，前6小時(shí)是黃金窗口，而液體復(fù)蘇是這場(chǎng)戰(zhàn)役的‘第一槍’?！边@句話像一根銀針，扎進(jìn)了我對(duì)危重癥護(hù)理的認(rèn)知里。膿毒性休克是感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）進(jìn)一步惡化的結(jié)果，其核心病理是有效循環(huán)血容量不足、微循環(huán)障礙與組織灌注衰竭。數(shù)據(jù)顯示，全球每年約有1900萬(wàn)膿毒癥病例，其中超過(guò)60%發(fā)展為休克，死亡率高達(dá)30%-50%。而液體復(fù)蘇作為膿毒癥存活束帶（SurvivingSepsisCampaign,SSC）的基石性措施，直接決定了患者能否跨過(guò)“低灌注”這道生死關(guān)。

前言這些年，我參與過(guò)數(shù)十例膿毒性休克患者的搶救，見(jiàn)過(guò)因補(bǔ)液不足導(dǎo)致多器官衰竭的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)精準(zhǔn)液體復(fù)蘇后患者轉(zhuǎn)危為安的奇跡。今天，我想以一個(gè)一線護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊膿毒性休克液體復(fù)蘇的“門(mén)道”——它不僅是“打吊瓶”，更是一場(chǎng)需要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)調(diào)整的“液體管理戰(zhàn)”。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋，急診科收了一位68歲的張大爺。他因“發(fā)熱、咳嗽5天，意識(shí)模糊6小時(shí)”入院。家屬說(shuō)，老人有2型糖尿病史10年，平時(shí)血糖控制一般；5天前受涼后開(kāi)始咳嗽、咳黃痰，自服“感冒藥”無(wú)效，體溫最高到39.5℃；6小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)他叫不醒，摸著手腳冰涼，這才緊急送醫(yī)。我接診時(shí)，張大爺呈淺昏迷狀態(tài)，面色蒼白，四肢濕冷，皮膚花斑；測(cè)生命體征：體溫38.9℃（耳溫），心率132次/分（律齊），呼吸28次/分（淺快），血壓78/45mmHg（去甲腎上腺素未使用時(shí)），血氧飽和度88%（未吸氧）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射遲鈍；頸軟，雙肺可聞及大量濕啰音；腹軟，肝脾未觸及；四肢肌張力減低，病理征未引出。

病例介紹急查結(jié)果：血常規(guī)示白細(xì)胞22.3×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白（CRP）215mg/L，降鈣素原（PCT）12.8ng/ml；血?dú)夥治觯簆H7.28，乳酸（Lac）5.6mmol/L（正常0.5-1.6），BE（剩余堿）-8.2mmol/L；血肌酐178μmol/L（基礎(chǔ)值85μmol/L），尿量30ml/h（入院后導(dǎo)尿）；胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，考慮重癥肺炎；中心靜脈壓（CVP）4mmHg（經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，張大爺被診斷為：重癥肺炎（社區(qū)獲得性）、膿毒性休克、2型糖尿病、急性腎損傷（AKI）。一場(chǎng)圍繞液體復(fù)蘇的“生死時(shí)速”就此展開(kāi)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)膿毒性休克患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要系統(tǒng)排查潛在問(wèn)題。我習(xí)慣用“3+3”評(píng)估法：前3分鐘快速識(shí)別休克狀態(tài)，后30分鐘完善系統(tǒng)評(píng)估。

快速評(píng)估（生命體征與灌注指標(biāo)）張大爺入院時(shí)血壓78/45mmHg（低于90/60），心率132次/分（代償性增快），呼吸28次/分（過(guò)度通氣代償酸中毒），四肢濕冷、皮膚花斑（外周灌注不足），意識(shí)模糊（腦灌注不足），尿量30ml/h（腎灌注臨界值），乳酸5.6mmol/L（組織缺氧標(biāo)志）——這些都提示“嚴(yán)重低灌注”，需立即啟動(dòng)液體復(fù)蘇。

系統(tǒng)評(píng)估（病因與病理生理）感染源評(píng)估：患者有明確肺部感染證據(jù)（咳嗽、咳痰、CT滲出影），PCT顯著升高（>2ng/ml強(qiáng)烈提示細(xì)菌感染），需重點(diǎn)關(guān)注是否存在膿毒癥源頭控制問(wèn)題（如是否需要?dú)夤懿骞芤魈狄?？是否需要血培養(yǎng)+藥敏？）。容量狀態(tài)評(píng)估：CVP4mmHg（正常8-12mmHg）提示容量不足；但需注意，CVP受胸腔壓力、心臟順應(yīng)性影響，需結(jié)合動(dòng)態(tài)指標(biāo)（如補(bǔ)液試驗(yàn)后CVP變化）綜合判斷。器官功能評(píng)估：血肌酐升高（基礎(chǔ)值85→178）、尿量30ml/h（0.5ml/kg/h，68kg患者應(yīng)為34ml/h）提示急性腎損傷；乳酸升高、意識(shí)障礙提示腦與全身組織缺氧；呼吸頻率增快、血氧低需警惕ARDS早期。

動(dòng)態(tài)評(píng)估（貫穿復(fù)蘇全程）液體復(fù)蘇不是“一次性操作”，而是“邊補(bǔ)邊看”的過(guò)程。我們每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、CVP，每小時(shí)記錄尿量，每2小時(shí)復(fù)查乳酸，同時(shí)觀察患者意識(shí)、皮膚溫度、花斑消退情況——這些動(dòng)態(tài)變化是調(diào)整補(bǔ)液方案的“指揮棒”。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，張大爺?shù)淖o(hù)理診斷可歸納為以下5項(xiàng)，每項(xiàng)均需與醫(yī)療目標(biāo)協(xié)同：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容21.有效循環(huán)血容量不足與感染性休克導(dǎo)致血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)依據(jù)：血壓低（78/45mmHg）、CVP4mmHg、四肢濕冷、乳酸升高。32.組織灌注無(wú)效（全身）與低血容量、微循環(huán)障礙、細(xì)胞氧利用障礙有關(guān)依據(jù)：意識(shí)模糊、尿量減少、乳酸5.6mmol/L、血肌酐升高。

體溫過(guò)高與感染導(dǎo)致炎癥因子釋放有關(guān)依據(jù)：體溫38.9℃、白細(xì)胞及PCT升高。4.潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與全身炎癥反應(yīng)、低灌注有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率28次/分、血氧低；血肌酐升高；感染未控制。

焦慮（家屬）與病情危重、治療措施復(fù)雜有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎？”“為什么要輸這么多液體？”，情緒緊張。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施膿毒性休克液體復(fù)蘇的核心目標(biāo)是“6小時(shí)集束化治療”：在6小時(shí)內(nèi)達(dá)到中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）、平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO?）≥65%、乳酸清除率≥10%。圍繞這一目標(biāo)，護(hù)理措施需“精準(zhǔn)、動(dòng)態(tài)、多維度”。

針對(duì)“有效循環(huán)血容量不足”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：2小時(shí)內(nèi)完成初始液體復(fù)蘇（30ml/kg晶體液），4小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)標(biāo)（8-12mmHg），MAP≥65mmHg。措施：快速補(bǔ)液：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液（晶體液）2000ml（張大爺體重68kg，30ml/kg即2040ml），30分鐘內(nèi)輸注完畢（使用加壓輸液袋）。注：膿毒癥指南推薦初始補(bǔ)液首選晶體液（如生理鹽水、林格液），晶膠比通常為3:1；但需警惕大量生理鹽水導(dǎo)致的高氯性酸中毒，必要時(shí)可交替使用平衡鹽溶液。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP：每15分鐘記錄CVP值，觀察補(bǔ)液后變化（如補(bǔ)液500ml后CVP從4→6mmHg，提示仍需繼續(xù)補(bǔ)液；若CVP快速升至14mmHg且血壓無(wú)改善，需警惕容量過(guò)負(fù)荷）。

針對(duì)“有效循環(huán)血容量不足”的目標(biāo)與措施血管活性藥物輔助：若初始補(bǔ)液后MAP仍<65mmHg，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素（起始劑量0.03μg/kg/min），微泵輸注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量（目標(biāo)MAP≥65mmHg）。關(guān)鍵點(diǎn)：液體復(fù)蘇是基礎(chǔ)，血管活性藥是“輔助武器”，不能替代補(bǔ)液。

針對(duì)“組織灌注無(wú)效”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)乳酸≤2mmol/L（或較初始值下降≥10%），尿量≥0.5ml/kg/h（34ml/h），意識(shí)轉(zhuǎn)清。措施：改善氧供：予高流量吸氧（6L/min），維持血氧飽和度≥92%；若呼吸頻率持續(xù)>30次/分或血氧仍低，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管機(jī)械通氣（降低呼吸做功，改善氧合）。監(jiān)測(cè)乳酸清除率：每2小時(shí)復(fù)查乳酸（初始5.6mmol/L，2小時(shí)后4.2mmol/L，4小時(shí)后2.8mmol/L，6小時(shí)后1.5mmol/L），動(dòng)態(tài)評(píng)估組織缺氧改善情況。保護(hù)腎臟灌注：維持MAP≥65mmHg（腎灌注壓關(guān)鍵），記錄每小時(shí)尿量（張大爺補(bǔ)液后尿量逐漸升至45ml/h）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類(lèi)），必要時(shí)予小劑量呋塞米（需警惕容量不足時(shí)使用加重腎損傷）。

針對(duì)“組織灌注無(wú)效”的目標(biāo)與措施體位管理：采取“休克體位”（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），促進(jìn)靜脈回流，同時(shí)避免平臥位加重肺淤血。

針對(duì)“體溫過(guò)高”的目標(biāo)與措施目標(biāo)：4小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，6小時(shí)內(nèi)維持36-38℃。措施：物理降溫：冰袋置于腋窩、腹股溝等大血管處（避免胸前區(qū)、腹部），溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃）；使用降溫毯（設(shè)定目標(biāo)體溫37.5℃）。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（患者意識(shí)模糊，予鼻飼），或布洛芬栓納肛（避免肌注影響循環(huán)）。病因控制：配合醫(yī)生留取血培養(yǎng)（寒戰(zhàn)期2套）、痰培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)使用廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦4.5g靜滴），從源頭上控制感染（感染不控制，發(fā)熱難退）。

針對(duì)“潛在并發(fā)癥”的預(yù)防措施ARDS：監(jiān)測(cè)呼吸頻率（正常12-20次/分）、血氧飽和度、血?dú)夥治觯ㄖ攸c(diǎn)關(guān)注PaO?/FiO?≤300mmHg）；機(jī)械通氣時(shí)采用小潮氣量（6ml/kg）、限制平臺(tái)壓（≤30cmH?O）。AKI：記錄每小時(shí)尿量，監(jiān)測(cè)血肌酐（張大爺入院后第2天肌酐降至135μmol/L）；若尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h≥6小時(shí)，警惕腎替代治療（CRRT）指征。DIC：觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血；監(jiān)測(cè)血小板（張大爺初始血小板120×10?/L，第2天降至85×10?/L）、D-二聚體（顯著升高）、PT/APTT（延長(zhǎng)），早期予低分子肝素抗凝（需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)）。123

針對(duì)“家屬焦慮”的心理護(hù)理措施：每30分鐘向家屬反饋病情進(jìn)展（如“張大爺血壓升到90/60了，尿量也多了”），用通俗語(yǔ)言解釋治療措施（“現(xiàn)在補(bǔ)液是為了讓他的血管里有足夠的‘水’，才能把氧氣和藥物送到全身”）。允許1名家屬陪伴（無(wú)接觸隔離時(shí)），指導(dǎo)其輕握患者手部，輕聲呼喚（聽(tīng)覺(jué)是最后消失的感官），幫助患者建立安全感。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理液體復(fù)蘇是把“雙刃劍”：補(bǔ)不夠，器官缺血；補(bǔ)多了，會(huì)導(dǎo)致肺水腫、腹腔高壓（ACS）、組織水腫（加重缺氧）。因此，并發(fā)癥的觀察需貫穿全程。

容量過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)：CVP持續(xù)>12mmHg（非機(jī)械通氣）、呼吸頻率增快（>30次/分）、雙肺濕啰音增多、尿量突然減少（排除腎損傷）、下肢水腫。護(hù)理：減慢補(bǔ)液速度，遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mg靜推），監(jiān)測(cè)胸片（有無(wú)肺紋理增粗、胸腔積液），必要時(shí)調(diào)整血管活性藥（如加用去甲腎上腺素提升MAP，減少補(bǔ)液量）。

電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)：大量補(bǔ)液（尤其是生理鹽水）可能導(dǎo)致高氯性酸中毒（血氯>110mmol/L，pH<7.35）；大量出汗、利尿可能導(dǎo)致低鉀（心率失常、肌無(wú)力）。護(hù)理：每6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?、電解質(zhì)（張大爺補(bǔ)液后血氯115mmol/L，予林格液替代生理鹽水）；低鉀時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤10mmol/h），監(jiān)測(cè)心電圖（T波低平、U波）。

導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)：中心靜脈置管處紅腫、滲液（感染），導(dǎo)管回血不暢（堵塞），穿刺側(cè)肢體腫脹（血栓）。護(hù)理：每日消毒換藥（無(wú)菌操作），觀察局部情況；使用肝素鹽水沖管（10U/ml），避免血液凝固；若懷疑導(dǎo)管感染，立即拔管并送培養(yǎng)，更換對(duì)側(cè)置管。07ONE健康教育

健康教育膿毒性休克患者病情穩(wěn)定后，健康教育需“分階段、個(gè)性化”，既要讓患者/家屬理解“為何發(fā)生休克”，也要指導(dǎo)“如何避免復(fù)發(fā)”。

急性期（復(fù)蘇后24-48小時(shí)）疾病知識(shí)：解釋膿毒性休克的誘因（肺部感染未控制）、液體復(fù)蘇的必要性（“就像救火時(shí)先接水管，水夠了才能撲滅火”）。治療配合：強(qiáng)調(diào)“不能自行調(diào)節(jié)輸液速度”（可能導(dǎo)致容量過(guò)負(fù)荷）、“翻身拍背的重要性”（預(yù)防壓瘡、促進(jìn)排痰）。

恢復(fù)期（轉(zhuǎn)出ICU前）感染預(yù)防：指導(dǎo)糖尿病患者控制血糖（空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L），避免皮膚破損（如修剪指甲、穿軟底鞋）；教會(huì)家屬“六步洗手法”，減少探視（尤其是感冒者）。用藥指導(dǎo)：解釋抗生素需足療程使用（“不能燒退了就停藥，否則細(xì)菌會(huì)‘卷土重來(lái)’”），降糖藥需按時(shí)服用（監(jiān)測(cè)指尖血糖，記錄異常值）。

出院后隨訪計(jì)劃：告知1周后復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT，1個(gè)月后復(fù)查胸部CT；出現(xiàn)“發(fā)熱>38℃、咳嗽加重、尿量減少”需立即就診。生活方式：建議高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、魚(yú)肉、新鮮蔬果），避免勞累（每日睡眠≥7小時(shí)），戒煙限酒。08ONE總結(jié)

總結(jié)回想起張大爺?shù)膿尵?，最讓我感慨的是：液體復(fù)蘇不是“公式化操作”，而是“動(dòng)態(tài)平衡藝術(shù)”。從他入院時(shí)的“手腳冰涼、叫不應(yīng)”，到48小時(shí)后意識(shí)轉(zhuǎn)清、拉著我的手說(shuō)“謝謝”，每一步都離不開(kāi)護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)CV