一、前言演講人2025-12-16

04/護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“需求”的轉(zhuǎn)化03/護(hù)理評(píng)估：透過(guò)數(shù)據(jù)看“人”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“早期預(yù)警器”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：用溝通“重建治療同盟”08/總結(jié)07/健康教育：從“一次性講座”到“終身對(duì)話”目錄

醫(yī)學(xué)人文與溝通：透析溝通課件01ONE前言

前言我從事血液凈化護(hù)理工作12年了。這12年里，我見(jiàn)過(guò)太多透析患者：有剛確診時(shí)崩潰到拔針的年輕人，有因經(jīng)濟(jì)壓力偷偷減少透析次數(shù)的老工人，有子女忙碌、獨(dú)自推著輪椅來(lái)上機(jī)的老人……最初，我總覺(jué)得“把透析做安全”就是最重要的——監(jiān)測(cè)血壓、調(diào)整脫水量、維護(hù)內(nèi)瘺，這些技術(shù)操作熟稔于心。直到有位患者在透析間期突發(fā)心衰離世，家屬哭著說(shuō)：“他lastweek就說(shuō)胸悶，但我們以為是透析后的正常反應(yīng)，沒(méi)當(dāng)回事……”那一刻我突然意識(shí)到：技術(shù)能維持生命，但只有溝通，才能真正“接住”患者的恐懼、疑慮和未說(shuō)出口的需求。透析治療不是簡(jiǎn)單的“機(jī)器+血管”的連接，而是“人+人”的相遇?；颊呙恐?-3次、每次4小時(shí)的治療，既是生理的“排毒”，更是心理的“傾訴窗口”。作為護(hù)士，我們不僅要關(guān)注血肌酐降了多少、血壓穩(wěn)不穩(wěn)，更要聽(tīng)懂患者說(shuō)“今天有點(diǎn)累”背后的失眠焦慮，看懂家屬皺眉時(shí)“這個(gè)月透析費(fèi)又要超支”的隱憂。這，就是醫(yī)學(xué)人文在透析溝通中的意義——用溫度填補(bǔ)技術(shù)的邊界，讓治療從“被動(dòng)執(zhí)行”變成“共同決策”。02ONE病例介紹

病例介紹讓我用一個(gè)真實(shí)案例展開(kāi)今天的分享?；颊哧惸?，男，52歲，貨車司機(jī)，2021年因慢性腎炎發(fā)展為尿毒癥，開(kāi)始維持性血液透析（MHD）。首次接診時(shí)，他黑瘦的臉上掛著抗拒，家屬（妻子，超市收銀員）反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)生說(shuō)必須透析，但我們實(shí)在沒(méi)錢，能不能少做幾次？”治療單上寫(xiě)著：血肌酐1200μmol/L（正常53-106），血紅蛋白78g/L（正常130-175），左上肢自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）震顫弱——這是典型的“透析不充分+貧血+內(nèi)瘺維護(hù)不良”三聯(lián)征。第一次上機(jī)前，他突然扯掉穿刺針：“扎這么疼，每次花好幾百，活著有什么勁？”我蹲在他椅邊，按住他顫抖的手背：“陳師傅，我知道您開(kāi)了20年貨車，以前風(fēng)里來(lái)雨里去，現(xiàn)在連自己都照顧不了，肯定憋屈。但您看，這內(nèi)瘺就像您的‘第二條血管’，咱們慢慢把它養(yǎng)好了，說(shuō)不定哪天還能開(kāi)著輪椅去看看老伙計(jì)？”他愣了愣，沒(méi)再動(dòng)，眼淚卻砸在床單上

病例介紹。這個(gè)病例貫穿了透析溝通的核心矛盾：生理需求（充分透析）與心理社會(huì)需求（經(jīng)濟(jì)壓力、病恥感）的沖突。接下來(lái)，我將從護(hù)理評(píng)估到健康教育，拆解如何通過(guò)溝通化解這些矛盾。03ONE護(hù)理評(píng)估：透過(guò)數(shù)據(jù)看“人”

護(hù)理評(píng)估：透過(guò)數(shù)據(jù)看“人”護(hù)理評(píng)估是溝通的起點(diǎn)。傳統(tǒng)評(píng)估常聚焦“指標(biāo)”，但醫(yī)學(xué)人文視角下，我們需要“三維評(píng)估”——生理、心理、社會(huì)支持，缺一不可。

生理評(píng)估：不只是數(shù)字，更是“身體的聲音”陳某的生理數(shù)據(jù)觸目驚心：血磷2.5mmol/L（正常0.81-1.45），甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/ml（正常15-65），這解釋了他“骨頭疼得睡不著”的主訴；內(nèi)瘺震顫弱，超聲顯示吻合口狹窄，是因?yàn)樗傆米笫痔嶂匚铮ā凹依镔I菜、搬貨都是我”）；血壓波動(dòng)大（170/100mmHg→透析中90/50mmHg），追問(wèn)發(fā)現(xiàn)他透析間期喝了2瓶礦泉水（“嗓子干得冒煙，忍不住”）。這些數(shù)據(jù)不是冰冷的數(shù)字，而是患者“被迫妥協(xié)”的證據(jù)——為了省錢少透析，導(dǎo)致毒素蓄積；為了分擔(dān)家務(wù)忽視內(nèi)瘺保護(hù)；因口渴難耐違反飲水限制。

心理評(píng)估：沉默背后的“情緒地圖”第一次心理評(píng)估時(shí)，我用PHQ-9（患者健康問(wèn)卷）和GAD-7（廣泛性焦慮量表）給他做篩查，得分分別是14分（中度抑郁）和12分（中度焦慮）。但更關(guān)鍵的是觀察非語(yǔ)言信號(hào)：他回答“最近有興趣做的事嗎？”時(shí)眼神躲閃，搓著衣角說(shuō)“以前愛(ài)釣魚(yú)，現(xiàn)在哪有那閑心”；提到“透析費(fèi)用”時(shí)，妻子低頭摳指甲，他則猛咳兩聲轉(zhuǎn)移話題——這是典型的“家庭共同回避”模式。

社會(huì)支持評(píng)估：治療鏈上的“薄弱環(huán)節(jié)”陳某的家庭結(jié)構(gòu)是“雙職工+在讀大學(xué)生女兒”，月收入約8000元，透析+藥費(fèi)占去40%（自費(fèi)部分）。妻子坦言：“女兒明年考研，我們不敢跟她說(shuō)實(shí)話，怕影響她學(xué)習(xí)?！鄙鐓^(qū)方面，所在街道沒(méi)有慢性病照護(hù)小組，他也不知道“大病醫(yī)保二次報(bào)銷”政策——社會(huì)支持系統(tǒng)的缺失，讓這對(duì)夫妻像“背著石頭爬山”。04ONE護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“需求”的轉(zhuǎn)化

護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“需求”的轉(zhuǎn)化傳統(tǒng)護(hù)理診斷常聚焦“護(hù)理問(wèn)題”，但醫(yī)學(xué)人文視角下，我們需要將“問(wèn)題”轉(zhuǎn)化為“未被滿足的需求”。結(jié)合評(píng)估結(jié)果，陳某的核心護(hù)理診斷如下：

無(wú)效性治療型態(tài)：與經(jīng)濟(jì)壓力、疾病認(rèn)知不足有關(guān)依據(jù)：患者自行減少透析次數(shù)（醫(yī)囑3次/周，實(shí)際2次），血肌酐持續(xù)高于1000μmol/L，主訴“渾身沒(méi)勁”。

焦慮/抑郁：與疾病預(yù)后、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：PHQ-9/GAD-7評(píng)分異常，回避談?wù)撝委熛嚓P(guān)話題，睡眠質(zhì)量差（每晚僅3-4小時(shí)）。

知識(shí)缺乏（特定的）：內(nèi)瘺維護(hù)、飲食管理、醫(yī)保政策依據(jù)：內(nèi)瘺震顫弱（提重物導(dǎo)致），透析間期體重增長(zhǎng)4kg（飲水/鈉攝入超標(biāo)），不知曉“大病醫(yī)保二次報(bào)銷”流程。

家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：與疾病帶來(lái)的角色功能紊亂有關(guān)依據(jù)：夫妻雙方隱瞞病情，女兒對(duì)父親健康狀況認(rèn)知不足，家庭支持系統(tǒng)未有效動(dòng)員。這些診斷不是孤立的，而是環(huán)環(huán)相扣——經(jīng)濟(jì)壓力導(dǎo)致治療不充分，治療不充分加重身體不適，身體不適又加劇焦慮，焦慮進(jìn)一步影響家庭溝通……形成惡性循環(huán)。而溝通，就是打破這個(gè)循環(huán)的關(guān)鍵。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：用溝通“重建治療同盟”

護(hù)理目標(biāo)與措施：用溝通“重建治療同盟”我們的目標(biāo)很明確：短期（1個(gè)月）內(nèi)緩解焦慮、提升治療依從性；長(zhǎng)期（3個(gè)月）內(nèi)改善生理指標(biāo)、建立家庭支持系統(tǒng)。具體措施圍繞“溝通四步法”展開(kāi)：傾聽(tīng)→共情→教育→賦能。

傾聽(tīng)：給情緒“松綁”每次上機(jī)前，我留出10分鐘“非治療時(shí)間”。第一次，陳某說(shuō)：“護(hù)士，我是不是廢了？以前能扛200斤貨，現(xiàn)在扎針都疼得冒汗?！蔽覜](méi)急著安慰，而是說(shuō)：“您以前是家里的頂梁柱，現(xiàn)在突然要?jiǎng)e人照顧，肯定特別難受?！彼读艘幌?，接著倒出苦水：“閨女打電話說(shuō)考研要報(bào)班，我連2000塊都拿不出來(lái)……”說(shuō)著說(shuō)著，眼淚滴在透析服上。關(guān)鍵點(diǎn)：傾聽(tīng)不是“等患者說(shuō)完”，而是通過(guò)“嗯，我明白”“后來(lái)呢？”等回應(yīng)，讓患者感受到“被看見(jiàn)”。

共情：用“我們”替代“你”針對(duì)經(jīng)濟(jì)壓力，我把醫(yī)?？仆抡?qǐng)來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)算“明白賬”：他的自費(fèi)部分從每月3200元降到1800元（通過(guò)二次報(bào)銷）；聯(lián)系慈善基金會(huì)，申請(qǐng)到季度補(bǔ)助2000元。我對(duì)他說(shuō)：“陳師傅，咱們一起想辦法，不是您一個(gè)人扛?！贬槍?duì)內(nèi)瘺維護(hù)，我沒(méi)說(shuō)“您不能提重物”，而是蹲下來(lái)摸他的內(nèi)瘺：“您看，這里震顫弱了，就像水管里水流小了，要是堵了，以后扎針更疼，透析也做不了。咱們每天做5分鐘握力球鍛煉，您女兒周末幫您提菜，行不？”關(guān)鍵點(diǎn)：共情不是“我理解你”，而是“我和你一起解決”，把“你要配合”變成“我們共同目標(biāo)”。

教育：從“填鴨式”到“互動(dòng)式”傳統(tǒng)健康教育是“護(hù)士講、患者聽(tīng)”，但陳某只有初中文化，記不住“磷高不能吃堅(jiān)果”“鉀高不能吃香蕉”。我們改用“情景模擬”：用食物模型讓他挑“能吃的”，錯(cuò)了就討論“為什么不能吃”；用手機(jī)拍他的午餐，一起分析“哪道菜磷高了”；教他用“看顏色”法——深綠色蔬菜焯水去鉀，比背公式更實(shí)用。針對(duì)家庭支持，我們開(kāi)“家庭教育會(huì)”，請(qǐng)女兒參與：“爸爸透析時(shí)不能多喝水，不是他挑剔，是身體真的承受不了；內(nèi)瘺要像寶貝一樣護(hù)著，不是他嬌氣，是扎針疼啊?！迸畠寒?dāng)場(chǎng)哭了：“原來(lái)你們一直瞞著我，我還怪爸爸不接我電話……”關(guān)鍵點(diǎn)：教育的核心是“可操作性”，用患者的生活場(chǎng)景設(shè)計(jì)內(nèi)容，讓知識(shí)“落地”。

賦能：讓患者成為“自己的醫(yī)生”我們教陳某測(cè)體重（每天晨起空腹）、數(shù)內(nèi)瘺震顫（每分鐘≥100次）、記“透析日記”（記錄飲食、尿量、不適）。他第一次舉著日記本來(lái)找我：“護(hù)士，我昨天吃了兩瓣柚子，今天血壓160/95，是不是鉀高了？”我豎起大拇指：“您現(xiàn)在比我還懂！”關(guān)鍵點(diǎn)：賦能的本質(zhì)是“信任”，讓患者從“被動(dòng)接受”變成“主動(dòng)管理”，重建對(duì)生活的掌控感。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“早期預(yù)警器”

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：溝通是“早期預(yù)警器”透析并發(fā)癥（如低血壓、內(nèi)瘺血栓、高鉀血癥）的發(fā)生，常與患者“未表達(dá)的不適”有關(guān)。溝通到位，能提前48小時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警信號(hào)。

低血壓：從“頭暈”到“預(yù)警”的溝通陳某曾在透析中突發(fā)低血壓（80/50mmHg），面色蒼白、出冷汗。追問(wèn)得知，他透析前一天吃了瀉藥（“覺(jué)得毒素排不出去，自己買了藥”）。我抓住機(jī)會(huì)溝通：“您想排毒的心情我理解，但瀉藥會(huì)讓身體脫水，透析時(shí)更容易低血壓，反而危險(xiǎn)。下次有這種想法，先找我，咱們一起想辦法，行不？”后來(lái)他再覺(jué)得“毒素多”，會(huì)主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我今天嘴里有氨味，是不是該加次透析？”

內(nèi)瘺血栓：從“沒(méi)力氣”到“及時(shí)處理”的溝通有次他說(shuō)：“護(hù)士，我左手沒(méi)勁，握力球都捏不響了?！蔽颐?nèi)瘺——震顫消失，趕緊聯(lián)系超聲科，確診吻合口血栓，連夜送介入科溶栓。事后他后怕：“要不是我跟您說(shuō)，說(shuō)不定內(nèi)瘺就廢了?！蔽倚Γ骸澳险f(shuō)，就是救自己?！?/p>

高鉀血癥：從“偷偷吃水果”到“主動(dòng)報(bào)備”的溝通他女兒來(lái)看他時(shí)帶了橘子，他偷偷吃了兩個(gè)，第二天化驗(yàn)血鉀6.2mmol/L（正常3.5-5.0）。我沒(méi)責(zé)備，而是說(shuō)：“閨女孝順，您舍不得拒絕，我懂。但咱們可以提前商量——吃半個(gè)，我給您調(diào)調(diào)透析方案，既不委屈您，又安全?！焙髞?lái)他再吃高鉀食物，會(huì)發(fā)消息：“護(hù)士，我今天吃了兩片獼猴桃，您看著調(diào)啊?！笨偨Y(jié)：并發(fā)癥的觀察，本質(zhì)是“觀察患者”——觀察他的主訴變化、行為改變，而這些都需要溝通來(lái)“解碼”。07ONE健康教育：從“一次性講座”到“終身對(duì)話”

健康教育：從“一次性講座”到“終身對(duì)話”透析患者的健康教育不是“講完就完”，而是貫穿治療全程的“對(duì)話”。我們針對(duì)陳某一家，設(shè)計(jì)了“個(gè)性化教育路徑”：

入院期：建立信任，明確需求第一次教育不是“講知識(shí)”，而是“問(wèn)需求”：“您最想了解什么？是費(fèi)用？還是內(nèi)瘺護(hù)理？”陳某說(shuō)：“先講講怎么少花錢吧?！庇谑俏覀兿戎v醫(yī)保政策，再延伸到飲食管理（“省藥費(fèi)不如省透析次數(shù)，但飲食控制好，透析效果更好，次數(shù)不用加”）。

維持期：定期反饋，調(diào)整內(nèi)容每2周開(kāi)“家庭溝通會(huì)”，主題由他們定：第一月討論“內(nèi)瘺鍛煉”，第二月討論“透析間期體重控制”，第三月討論“女兒考研期家庭分工”。每次會(huì)后，我會(huì)把重點(diǎn)寫(xiě)成“小貼士”（用粗體字、畫(huà)簡(jiǎn)筆畫(huà)），貼在他透析椅旁。

出院期：延續(xù)支持，預(yù)防復(fù)發(fā)陳某逐漸規(guī)律透析后，我們把他納入“腎友會(huì)”，讓他分享“從抗拒到配合”的經(jīng)歷。他成了“義務(wù)宣講員”：“以前我也覺(jué)得透析是遭罪，現(xiàn)在才知道，好好透，能多陪閨女幾年——這比什么都強(qiáng)?！标P(guān)鍵點(diǎn)：健康教育的核心是“關(guān)系”，不是“我教你”，而是“我們一起學(xué)”。08ONE總結(jié)

總結(jié)現(xiàn)在的陳某，規(guī)律透析3次/周，血肌酐穩(wěn)定在500μmol/L左右，內(nèi)瘺震顫有力，PHQ-9/GAD-7評(píng)分降到7分（輕度）。更讓我欣慰的是，他女兒考上了本地研究生，每周陪他來(lái)透析，路上會(huì)給他買杯溫豆?jié){（“少放糖，不超量