一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：血管外科吻合課件01前言前言作為一名在血管外科工作十余年的臨床護(hù)理工作者，我始終記得帶教實(shí)習(xí)護(hù)士時(shí)的一個(gè)場景：有位剛接觸血管外科的小姑娘盯著手術(shù)錄像里的吻合操作問我：“老師，這針腳細(xì)得像繡花，可為啥一個(gè)小失誤就能要人命？”這個(gè)問題，恰好點(diǎn)出了血管吻合技術(shù)的核心——它不僅是外科醫(yī)生的“技術(shù)活”，更是關(guān)乎患者肢體存活甚至生命安全的“生命線工程”。血管外科疾病，無論是動(dòng)脈硬化閉塞、動(dòng)脈瘤還是動(dòng)靜脈瘺，手術(shù)治療中“吻合”都是繞不開的關(guān)鍵步驟。小到直徑2mm的小動(dòng)脈，大到直徑3cm的髂動(dòng)脈，每一針、每一線都需要精準(zhǔn)的張力控制、內(nèi)膜對合和血流通暢性保障。而作為護(hù)理團(tuán)隊(duì)，我們不僅要配合醫(yī)生完成術(shù)中操作，更要在圍手術(shù)期通過細(xì)致的評估、干預(yù)和教育，為吻合口的“長治久安”保駕護(hù)航。前言這份課件的初衷，正是希望通過真實(shí)病例的復(fù)盤、護(hù)理邏輯的拆解，讓每一位參與血管外科護(hù)理的同仁，既能理解吻合技術(shù)的“技術(shù)要點(diǎn)”，更能掌握圍繞吻合口的“護(hù)理閉環(huán)”——從術(shù)前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，到術(shù)后監(jiān)測變化，再到出院后健康管理，環(huán)環(huán)相扣，真正成為患者血管健康的“守護(hù)人”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——68歲的張叔。他因“右下肢間歇性跛行4個(gè)月，靜息痛1周”入院。門診ABI（踝肱指數(shù)）提示右下肢0.4（正常0.9-1.3），CTA顯示右股淺動(dòng)脈長段閉塞（約12cm），遠(yuǎn)端腘動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈顯影尚可。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖8-10mmol/L）、高血壓病史5年（最高160/100mmHg），吸煙史30年（20支/日）。入院時(shí)張叔精神狀態(tài)焦慮，反復(fù)說：“走路沒兩步就得歇著，現(xiàn)在夜里腿像火燒，睡不著覺?！辈轶w可見右下肢皮膚蒼白，足背動(dòng)脈未觸及，脛后動(dòng)脈弱搏動(dòng)，皮溫較左側(cè)低3℃，趾端無破潰但有輕度發(fā)紺。結(jié)合癥狀、檢查及血管外科團(tuán)隊(duì)評估，最終制定了“右股腘動(dòng)脈旁路移植術(shù)”方案——取左側(cè)大隱靜脈作為移植物，吻合于股總動(dòng)脈（近端）和腘動(dòng)脈（遠(yuǎn)端）。病例介紹手術(shù)歷時(shí)3小時(shí)，術(shù)中吻合口采用7-0prolene線連續(xù)縫合，開放血流后移植物搏動(dòng)良好，足背動(dòng)脈可觸及明顯搏動(dòng)，皮溫即刻回升。術(shù)后張叔被轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)，這也正式拉開了我們圍繞“吻合口”的護(hù)理大幕。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對血管吻合術(shù)后患者的護(hù)理評估，必須像“掃描血管”一樣細(xì)致——既要關(guān)注吻合口本身，也要追蹤全身狀態(tài)對局部的影響。結(jié)合張叔的情況，我們從“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程展開評估：術(shù)前評估：預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵血管條件：通過CTA明確閉塞段長度、遠(yuǎn)端流出道（腘動(dòng)脈及以下血管）是否通暢，這直接影響吻合后血流是否充足。張叔遠(yuǎn)端流出道尚可，但糖尿病導(dǎo)致的血管內(nèi)膜增厚可能增加吻合口血栓風(fēng)險(xiǎn)。全身狀態(tài)：糖尿?。ㄑ强刂撇患岩字卵軆?nèi)皮損傷）、高血壓（血壓波動(dòng)可能撕裂吻合口）、吸煙（尼古丁收縮血管，降低移植物通暢率）都是重要風(fēng)險(xiǎn)因素。張叔的血糖、血壓雖規(guī)律用藥，但入院時(shí)空腹血糖9.2mmol/L，血壓150/95mmHg，提示控制未達(dá)標(biāo)。心理狀態(tài)：張叔反復(fù)詢問“手術(shù)能保腿嗎？”“會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”，焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），需重點(diǎn)關(guān)注情緒對血管痙攣的影響。術(shù)后即刻評估：吻合口的“首檢”手術(shù)結(jié)束返回病房時(shí)，我們立即進(jìn)行“黃金15分鐘評估”：生命體征：血壓135/85mmHg（略低基礎(chǔ)值，需警惕低灌注），心率88次/分（正常），血氧98%（無缺氧）。吻合口局部：術(shù)區(qū)敷料干燥無滲血，觸診吻合口（腹股溝區(qū)及腘窩）無震顫或搏動(dòng)性包塊（排除出血或假性動(dòng)脈瘤）。肢體血運(yùn)：右足皮溫較左側(cè)低1℃（較術(shù)前明顯改善），足背動(dòng)脈可觸及弱搏動(dòng)（多普勒超聲確認(rèn)血流信號(hào)存在），趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正?！?秒）。術(shù)后即刻評估：吻合口的“首檢”3.術(shù)后24-72小時(shí)動(dòng)態(tài)評估：警惕變化的關(guān)鍵期這是吻合口血栓、出血等并發(fā)癥的高發(fā)期，我們每2小時(shí)評估一次：血運(yùn)指標(biāo)：皮溫（每日測量3次，左右對比）、動(dòng)脈搏動(dòng)（觸診+多普勒）、皮膚顏色（蒼白→紅潤是好轉(zhuǎn)，突然發(fā)紺提示栓塞）。張叔術(shù)后6小時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，皮溫接近左側(cè)，但術(shù)后12小時(shí)訴“右腳有點(diǎn)涼”，復(fù)查多普勒提示移植物血流速度減慢（從30cm/s降至20cm/s），這成為我們早期發(fā)現(xiàn)血栓傾向的重要線索。全身指標(biāo)：血常規(guī)（血紅蛋白是否下降提示出血）、D-二聚體（升高提示血栓風(fēng)險(xiǎn)）、血糖（術(shù)后應(yīng)激性升高至11.5mmol/L）、血壓（波動(dòng)在120-140/75-90mmHg）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我們梳理出張叔的核心護(hù)理問題，這些問題環(huán)環(huán)相扣，均圍繞“吻合口安全”展開：有組織灌注無效的危險(xiǎn)（與吻合口血栓、血管痙攣有關(guān)）：依據(jù)是術(shù)后血流速度減慢、糖尿病血管條件差、患者焦慮可能誘發(fā)血管痙攣。急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、肢體缺血再灌注有關(guān)）：張叔術(shù)后6小時(shí)主訴“手術(shù)切口疼痛4分（NRS評分），右腳脹疼5分”。潛在并發(fā)癥：吻合口出血/假性動(dòng)脈瘤（與血壓波動(dòng)、縫合技術(shù)、抗凝治療有關(guān)）：患者高血壓病史，術(shù)后需抗凝（低分子肝素），存在出血風(fēng)險(xiǎn)。知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后活動(dòng)、用藥及血管保護(hù)知識(shí)）：張叔多次詢問“能不能下地？”“為什么要打抗凝針？”。護(hù)理診斷焦慮（與疾病預(yù)后、疼痛有關(guān)）：GAD-7評分升至9分，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3次）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的設(shè)定必須“可衡量、可干預(yù)”，我們以“72小時(shí)內(nèi)吻合口通暢、2周內(nèi)患者掌握自我監(jiān)測技能”為核心，制定了分層措施：維持組織灌注：讓吻合口“血流不斷”目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)肢體皮溫≥左側(cè)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，多普勒血流速度≥25cm/s。措施：體位管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)取平臥位，腘窩處墊軟枕（避免過度屈膝壓迫吻合口）；24小時(shí)后可抬高床頭15，避免長時(shí)間下垂（防止靜脈淤滯）。溫度干預(yù)：患肢保暖（室溫22-24℃，使用毛毯覆蓋，禁用熱水袋——避免燙傷+血管擴(kuò)張?jiān)黾雍难酰Ｋ幬飬f(xié)同：遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（0.4mlq12h），觀察注射部位有無瘀斑；口服阿司匹林100mgqd，監(jiān)測凝血功能（INR控制在1.5-2.0）。張叔術(shù)后12小時(shí)血流減慢時(shí)，我們配合醫(yī)生追加了一次低分子肝素，并調(diào)整血糖（胰島素皮下注射將空腹血糖控制在7-8mmol/L），4小時(shí)后復(fù)查血流速度回升至28cm/s。維持組織灌注：讓吻合口“血流不斷”情緒安撫：通過正念呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)張叔每日3次，每次5分鐘）降低焦慮，避免兒茶酚胺釋放導(dǎo)致的血管痙攣。緩解疼痛：讓患者“敢動(dòng)也能動(dòng)”目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)NRS評分≤3分，能配合床上活動(dòng)。措施：階梯鎮(zhèn)痛：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布40mg靜注（非甾體類，避免影響血小板），12小時(shí)后改用對乙酰氨基酚1g口服（胃腸道反應(yīng)?。?。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)張叔聽輕音樂（偏好民歌）分散注意力，協(xié)助調(diào)整體位（屈膝15減輕切口張力）。評估調(diào)整：動(dòng)態(tài)觀察疼痛性質(zhì)——若出現(xiàn)“刀割樣”“持續(xù)加重”疼痛，需警惕缺血性疼痛（與血栓相關(guān)），及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。預(yù)防出血：讓吻合口“不滲不突”目標(biāo)：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)術(shù)區(qū)敷料無滲血（滲血直徑＜5cm），無血紅蛋白進(jìn)行性下降（＞10g/L）。措施：血壓調(diào)控：使用電子血壓計(jì)每4小時(shí)監(jiān)測（重點(diǎn)夜間），維持收縮壓120-140mmHg（避免過高導(dǎo)致吻合口撕裂，過低導(dǎo)致低灌注）。張叔術(shù)后夜間血壓曾升至155/95mmHg，我們配合醫(yī)生舌下含服卡托普利12.5mg，30分鐘后降至135/85mmHg。局部觀察：標(biāo)記術(shù)區(qū)滲血范圍，若2小時(shí)內(nèi)滲血直徑增加＞2cm或出現(xiàn)搏動(dòng)性包塊，立即壓迫并通知醫(yī)生（需排除假性動(dòng)脈瘤）。抗凝監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）及凝血功能（APTT延長不超過正常1.5倍），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整抗凝方案。知識(shí)教育：讓患者“自己當(dāng)護(hù)士”目標(biāo)：出院前能復(fù)述“3個(gè)自我監(jiān)測要點(diǎn)”（皮溫、足背動(dòng)脈、疼痛變化）。措施：圖文結(jié)合：制作“下肢血運(yùn)自查圖”（對比左右腳顏色、溫度，用藍(lán)筆標(biāo)記足背動(dòng)脈位置），手把手教張叔觸摸。重點(diǎn)強(qiáng)化：針對吸煙問題，展示“煙草中的尼古丁如何收縮血管”的動(dòng)畫，張叔感慨：“原來我抽的不是煙，是往血管里塞繩子！”主動(dòng)要求家屬監(jiān)督戒煙。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管吻合術(shù)后并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，早發(fā)現(xiàn)30分鐘可能就能避免截肢。結(jié)合張叔的情況，我們總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：1.吻合口血栓（最常見，發(fā)生率5%-10%）觀察要點(diǎn)：患肢突然皮溫下降（＞2℃）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚蒼白/發(fā)紺、患者主訴“腳像泡在冰水里”。張叔術(shù)后12小時(shí)的“腳涼”就是早期信號(hào)。護(hù)理關(guān)鍵：立即通知醫(yī)生，協(xié)助完善超聲或DSA檢查；確診后遵醫(yī)囑予尿激酶溶栓（劑量根據(jù)體重調(diào)整），溶栓期間每小時(shí)監(jiān)測APTT（目標(biāo)延長至正常2-2.5倍），觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.吻合口出血（多發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）觀察要點(diǎn)：術(shù)區(qū)敷料滲血增多（＞5cm/小時(shí)）、血紅蛋白下降（＞10g/L）、患者出現(xiàn)頭暈、心率增快（＞100次/分）。護(hù)理關(guān)鍵：立即壓迫止血（用無菌紗布加壓，避免環(huán)形加壓導(dǎo)致缺血），快速建立靜脈通道（擴(kuò)容），準(zhǔn)備輸血；若保守?zé)o效，緊急送手術(shù)室探查。血管痙攣（與冷刺激、焦慮相關(guān)）觀察要點(diǎn)：患肢陣發(fā)性疼痛、皮溫短暫下降（＜2℃）、多普勒血流信號(hào)減弱但未消失。護(hù)理關(guān)鍵：保暖（加蓋毛毯）、予硝酸甘油軟膏局部涂抹（擴(kuò)張血管）、安撫情緒（必要時(shí)予地西泮2.5mg口服）。遠(yuǎn)端缺血（“竊血綜合征”，多見于動(dòng)脈旁路術(shù)后）觀察要點(diǎn)：旁路術(shù)后遠(yuǎn)端（如小腿以下）反而出現(xiàn)疼痛、發(fā)紺，多普勒顯示遠(yuǎn)端動(dòng)脈血流減少。護(hù)理關(guān)鍵：抬高患肢（促進(jìn)靜脈回流）、避免長時(shí)間下垂，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用擴(kuò)血管藥物（如前列腺素E1）。07健康教育健康教育出院前一天，張叔握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在自己摸腳溫、數(shù)脈搏，比你們教的還熟練！”這正是健康教育的意義——把“醫(yī)院護(hù)理”延伸為“家庭護(hù)理”。我們從“短期-長期”兩個(gè)維度制定了教育內(nèi)容：術(shù)后1個(gè)月（關(guān)鍵恢復(fù)期）活動(dòng)指導(dǎo)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、爬山），可每日散步2次（每次10-15分鐘，以不出現(xiàn)跛行為度）；睡覺抬高患肢15（用枕頭墊高），避免長時(shí)間蹺二郎腿（壓迫腘窩吻合口）。01用藥管理：抗凝藥（阿司匹林）需終身服用，漏服不超過12小時(shí)可補(bǔ)服，超過則跳過（避免過量）；若出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立即停藥并就診。02自我監(jiān)測：每日早晚對比雙腳皮溫（用手背觸摸，溫差＞2℃需警惕）、觸摸足背動(dòng)脈（位置：內(nèi)踝與足背肌腱之間），記錄“疼痛日記”（疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、誘因）。03術(shù)后1個(gè)月（關(guān)鍵恢復(fù)期）2.術(shù)后3-6個(gè)月（預(yù)防再狹窄）危險(xiǎn)因素控制：嚴(yán)格戒煙（可使用尼古丁貼片輔助）、控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L）、血壓（＜140/90mmHg），每3個(gè)月復(fù)查血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）。定期隨訪：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查超聲（重點(diǎn)看吻合口血流速度，＜45cm/s提示狹窄），1年復(fù)查CTA。張叔出院時(shí)我們給他做了“隨訪日歷”，把檢查時(shí)間標(biāo)得清清楚楚。08總結(jié)總結(jié)從張叔的病例中，我深刻體會(huì)到：血管吻合技術(shù)的“成功”，不僅在于手術(shù)臺(tái)上的“一針一線”，更在于圍手術(shù)期護(hù)理的“一環(huán)扣一環(huán)”。從術(shù)前預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)的“未雨綢繆”，到術(shù)后監(jiān)測變化的“明察秋毫”，再到出院后健康管理的“細(xì)水長流”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)始終是連接醫(yī)生、患者