202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：產(chǎn)后大出血按摩課件XXXX有限公司202001PART.前言前言作為一名在產(chǎn)科急診工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師說過的那句話：“產(chǎn)后24小時(shí)，是母嬰安全的‘黃金守護(hù)期’，而產(chǎn)后大出血（PPH），則是懸在新媽媽頭頂?shù)摹_(dá)摩克利斯之劍’?！痹谂R床中，約80%的PPH發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，其中因子宮收縮乏力導(dǎo)致的出血占比超過60%——這正是我們今天要聚焦的核心：通過科學(xué)、有效的子宮按摩，快速促進(jìn)宮縮，阻斷出血惡性循環(huán)。我曾在夜班遇到一位初產(chǎn)婦，胎盤娩出后10分鐘，出血量已達(dá)500ml，子宮軟如“布袋”，按壓宮底時(shí)血液呈噴射狀涌出。當(dāng)時(shí)帶教老師一邊快速手測宮底高度，一邊用雙手法按摩子宮，配合縮宮素靜滴，5分鐘后子宮逐漸變硬如“球”，出血明顯減少。那一刻我深刻意識到：子宮按摩不是簡單的“揉肚子”，而是需要精準(zhǔn)評估、規(guī)范操作、動態(tài)觀察的急救技能。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家拆解這一關(guān)鍵技能的全流程。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年11月的一個(gè)清晨，產(chǎn)房里推進(jìn)來一位30歲的G2P1產(chǎn)婦，孕40+2周，順產(chǎn)分娩一健康男嬰，Apgar評分10分。胎盤娩出后，助產(chǎn)士常規(guī)按壓宮底時(shí)發(fā)現(xiàn)：陰道出血量突然增多，5分鐘內(nèi)使用的2塊會陰墊已完全浸透，粗略估計(jì)出血量約400ml。我迅速上前觸診子宮：宮底平臍，輪廓模糊，質(zhì)軟如“面團(tuán)”，按壓宮底時(shí)有暗紅色血液及凝血塊涌出。產(chǎn)婦面色開始蒼白，主訴“頭暈、心慌”，測血壓95/58mmHg（入院時(shí)110/70mmHg），心率105次/分（入院時(shí)82次/分）。立即啟動PPH急救流程：建立靜脈雙通道，急查血常規(guī)（血紅蛋白102g/L，入院時(shí)120g/L）、凝血功能（D-二聚體1.2μg/ml，纖維蛋白原2.8g/L），同時(shí)通知醫(yī)生，并準(zhǔn)備好縮宮素、卡前列素氨丁三醇等藥物。病例介紹此時(shí)，最關(guān)鍵的干預(yù)就是子宮按摩。我和值班醫(yī)生分工：醫(yī)生負(fù)責(zé)藥物治療，我則專注于子宮按摩。從觸診到開始按摩，整個(gè)過程不超過2分鐘。經(jīng)過10分鐘持續(xù)按摩，宮底逐漸上升至臍下1指，子宮質(zhì)地變硬如“額頭”，陰道出血減少至點(diǎn)滴狀，血壓回升至105/65mmHg，心率92次/分——這例PPH在黃金時(shí)間內(nèi)被成功控制。XXXX有限公司202003PART.護(hù)理評估護(hù)理評估面對產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦，護(hù)理評估必須“快而全”，既要快速識別出血原因，又要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測全身狀態(tài)。結(jié)合上述病例，我們從以下維度展開：出血特征評估量與速：使用稱重法（血液1ml≈1g）或面積法（浸透10cm×10cm會陰墊約10ml）準(zhǔn)確計(jì)量。本例中，5分鐘出血400ml，已達(dá)PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)（順產(chǎn)≥500ml，剖宮產(chǎn)≥1000ml），且出血速度快，屬于高危。性狀：宮縮乏力性出血多為暗紅色，可混有凝血塊；若為不凝血，需警惕凝血功能障礙。本例血液中有凝血塊，初步排除DIC。2.子宮狀態(tài)評估（核心?。┪恢门c輪廓：正常產(chǎn)后宮底平臍，質(zhì)硬如“鼻尖”；宮縮乏力時(shí)宮底升高（因血液積聚）、輪廓模糊、質(zhì)軟如“面團(tuán)”。本例觸診宮底平臍但質(zhì)軟，符合宮縮乏力表現(xiàn)。按摩反應(yīng)：按摩后子宮是否變硬、出血是否減少，是判斷按摩效果的直接指標(biāo)。本例按摩1分鐘后宮底開始收縮，5分鐘后質(zhì)地明顯改善。全身狀況評估生命體征：血壓下降、心率增快是早期休克表現(xiàn)（本例血壓95/58mmHg，心率105次/分）；若出現(xiàn)呼吸急促（>20次/分）、尿量減少（<30ml/h），提示休克加重。意識與主訴：產(chǎn)婦主訴“頭暈、心慌”是腦、心灌注不足的早期信號；若出現(xiàn)煩躁或淡漠，需警惕重度休克。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血紅蛋白進(jìn)行性下降（本例從120g/L降至102g/L）、凝血功能異常（如纖維蛋白原<2g/L）提示出血未控制。誘因評估回顧產(chǎn)程：本例產(chǎn)婦為初產(chǎn)婦，產(chǎn)程延長（第一產(chǎn)程16小時(shí)）、第二產(chǎn)程2小時(shí)（正常<2小時(shí)），且分娩過程中使用了硬膜外麻醉——這些都是宮縮乏力的高危因素（麻醉可能抑制宮縮，產(chǎn)程過長導(dǎo)致子宮肌過度疲勞）。XXXX有限公司202004PART.護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，本例產(chǎn)婦的主要護(hù)理診斷可歸納為：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.潛在并發(fā)癥：失血性休克與子宮收縮乏力導(dǎo)致大量出血有關(guān)依據(jù)：出血量≥400ml（短時(shí)間內(nèi)），血壓下降（95/58mmHg），心率增快（105次/分），血紅蛋白下降。2.低效性子宮收縮與子宮肌纖維過度伸展（胎兒偏大，本例新生兒3800g）、產(chǎn)程延長導(dǎo)致肌細(xì)胞疲勞有關(guān)依據(jù)：子宮質(zhì)軟、輪廓不清，按摩前出血難以自止?？謶?焦慮與突發(fā)大量出血、擔(dān)心自身及嬰兒安全有關(guān)依據(jù)：出血量多（開放宮腔環(huán)境）、產(chǎn)程中多次陰道檢查（本例肛查4次，陰道檢查2次）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.有感染的風(fēng)險(xiǎn)與大量出血導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、陰道操作增多有關(guān)依據(jù)：產(chǎn)婦反復(fù)詢問“我會不會有事？寶寶能吃母乳嗎？”，面色蒼白、雙手顫抖。XXXX有限公司202005PART.護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“以子宮按摩為核心，多維度干預(yù)”的護(hù)理方案，目標(biāo)是：30分鐘內(nèi)控制出血（出血量<100ml），子宮收縮良好（質(zhì)硬、輪廓清晰），產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)（血壓≥100/60mmHg，心率≤100次/分），情緒穩(wěn)定，感染風(fēng)險(xiǎn)降低。核心措施：規(guī)范子宮按摩這是控制宮縮乏力性出血的“第一手法”，操作細(xì)節(jié)直接影響效果。核心措施：規(guī)范子宮按摩按摩方法選擇單手按摩法：適用于宮底位置較低（臍下）、子宮未過度膨大的情況。操作者一手置于恥骨聯(lián)合上緣，向上托住子宮下段，另一手置于宮底，拇指在前，其余四指在后，均勻有力地做“環(huán)形揉壓”（類似揉面，但力度需穿透脂肪層觸及子宮肌層）。雙手按摩法（本例使用）：若子宮體積大、位置高（平臍或臍上），需用雙手法：一手握拳置于陰道前穹窿（經(jīng)陰道），頂住子宮前壁；另一手在腹部按壓宮底后壁，雙手相對均勻用力，持續(xù)有節(jié)律地?cái)D壓（頻率約100次/分）。核心措施：規(guī)范子宮按摩操作要點(diǎn)力度：以能觸及子宮肌層收縮為度，過輕無效，過重會增加產(chǎn)婦痛苦（本例產(chǎn)婦初始因疼痛皺眉，我一邊操作一邊輕聲說：“稍微有點(diǎn)疼，我們一起加油，血止住就好了”）。01持續(xù)時(shí)間：需持續(xù)至子宮變硬且出血明顯減少，通常至少5-10分鐘（本例持續(xù)按摩15分鐘，期間每2分鐘評估一次子宮硬度）。01配合藥物：按摩同時(shí)需靜脈滴注縮宮素（10U加入500ml生理鹽水，100-150滴/分），若效果不佳，遵醫(yī)囑加用卡前列素氨丁三醇（250μg深部肌注）——藥物可增強(qiáng)按摩效果，二者不可偏廢。01核心措施：規(guī)范子宮按摩注意事項(xiàng)按摩時(shí)密切觀察陰道出血情況，若突然出現(xiàn)不凝血，立即通知醫(yī)生（警惕DIC）。按摩后需繼續(xù)監(jiān)測宮底高度（每15分鐘一次），防止“隱性出血”（血液積聚在宮腔內(nèi)，宮底升高但陰道出血不多）。按摩前需排空膀胱（本例導(dǎo)尿400ml，避免膀胱充盈影響子宮收縮）。循環(huán)支持：維持有效灌注建立2條靜脈通路（一條用于補(bǔ)液，一條用于藥物），先快速輸注晶體液（林格液500ml），再根據(jù)血紅蛋白（<70g/L需輸血）補(bǔ)充膠體或紅細(xì)胞。監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（本例CVP5cmH?O，提示血容量不足，需加快補(bǔ)液）。心理護(hù)理：緩解恐懼大出血會讓產(chǎn)婦產(chǎn)生“瀕死感”，我們一邊操作一邊用溫和的語言溝通：“您配合得很好，子宮已經(jīng)在變硬了”“寶寶很健康，等您穩(wěn)定了就能抱他”。同時(shí)允許家屬（丈夫）在旁握住產(chǎn)婦的手，傳遞安全感（本例產(chǎn)婦丈夫全程陪伴，不斷說“別怕，我在”，產(chǎn)婦情緒逐漸平穩(wěn)）。感染預(yù)防嚴(yán)格無菌操作（按摩前戴無菌手套，會陰消毒2次）。產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)更換會陰墊4次（保持會陰部干燥），并觀察惡露氣味（本例惡露無臭味，無感染跡象）。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（頭孢類，本例無過敏史）。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理產(chǎn)后大出血若控制不及時(shí)，可能繼發(fā)休克、DIC、感染、席漢綜合征等，需重點(diǎn)監(jiān)測以下指標(biāo)：失血性休克觀察要點(diǎn)：每15分鐘測血壓、心率、血氧飽和度（SpO?）；記錄尿量（留置尿管，目標(biāo)≥30ml/h）；觀察皮膚溫度（四肢濕冷提示外周灌注不足）。護(hù)理：若血壓持續(xù)下降（<90/60mmHg）、尿量<20ml/h，立即加快補(bǔ)液速度，必要時(shí)使用血管活性藥物（如多巴胺）。凝血功能障礙（DIC）觀察要點(diǎn)：出血是否難凝（血液滴在床單上3分鐘不凝固）、注射部位瘀斑、牙齦出血；監(jiān)測凝血四項(xiàng)（本例纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體1.2μg/ml，未達(dá)DIC標(biāo)準(zhǔn)）。護(hù)理：若出現(xiàn)不凝血，立即抽取血樣送檢，遵醫(yī)囑輸注冷沉淀、纖維蛋白原。感染觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后24小時(shí)體溫（>38℃提示感染）、惡露性狀（膿性、有臭味）、子宮壓痛（本例產(chǎn)后6小時(shí)體溫37.2℃，惡露淡紅無臭，宮底無壓痛）。護(hù)理：保持會陰清潔（每日2次會陰擦洗），指導(dǎo)產(chǎn)婦勤換衛(wèi)生巾（2小時(shí)1次），避免盆浴。席漢綜合征（垂體缺血壞死）觀察要點(diǎn)：產(chǎn)后乳汁分泌減少（本例產(chǎn)后24小時(shí)已泌乳）、月經(jīng)復(fù)潮延遲、乏力、脫發(fā)（需長期隨訪）。護(hù)理：告知產(chǎn)婦若出現(xiàn)上述癥狀及時(shí)就診，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后42天復(fù)查的重要性。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育產(chǎn)后大出血的預(yù)防與康復(fù)，需要產(chǎn)婦和家屬共同參與。我們通過“口頭講解+圖文手冊”的方式，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：產(chǎn)后自我觀察出血監(jiān)測：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)（黃金觀察期）需留在產(chǎn)房，之后回病房每小時(shí)按壓宮底一次（家屬可學(xué)習(xí)手法：手掌平放于臍下，輕壓感受子宮硬度，若軟如“臉頰”或出血增多，立即呼叫護(hù)士）。生命體征：若出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗（即使出血量不多），可能是隱性出血，需立即告知醫(yī)護(hù)人員。促進(jìn)宮縮的日常措施早接觸、早吸吮：本例產(chǎn)婦產(chǎn)后30分鐘即開始哺乳，寶寶吸吮乳頭可刺激催產(chǎn)素分泌，幫助子宮收縮（我們指導(dǎo)家屬協(xié)助產(chǎn)婦正確含接乳頭）。適當(dāng)活動：產(chǎn)后6小時(shí)可床上翻身，24小時(shí)后下床活動（避免久臥導(dǎo)致惡露積聚）。營養(yǎng)與休息補(bǔ)鐵：本例血紅蛋白102g/L（輕度貧血），指導(dǎo)多攝入紅肉、動物肝臟、菠菜（配合維生素C促進(jìn)吸收），必要時(shí)口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物，200mg/日）。休息：保證每日8-10小時(shí)睡眠，避免過度勞累（家屬需分擔(dān)照顧嬰兒的任務(wù)）。復(fù)診與隨訪強(qiáng)調(diào)產(chǎn)后42天必須復(fù)查（B超看子宮復(fù)舊，血常規(guī)看貧血糾正情況）。若未來再次妊娠，需提前告知醫(yī)生既往PPH史（屬于高危因素，需加強(qiáng)孕期管理）。XXXX有限公司202008PART.總結(jié)總結(jié)從醫(yī)12年，我參與搶救過30余例產(chǎn)后大出血患者，最深的體會是：子宮按摩看似“簡單”，實(shí)則是“技術(shù)+溫度”的結(jié)合——它需要護(hù)