一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：重型胎盤早剝護(hù)理課件01前言前言記得剛進(jìn)產(chǎn)科時(shí)，帶教老師說(shuō)過(guò)一句話：“胎盤早剝是產(chǎn)科的‘隱形炸彈’，輕的可能只是虛驚一場(chǎng)，重的能在幾小時(shí)內(nèi)要了母兒兩條命?！边@句話我記了十年，也在臨床中無(wú)數(shù)次驗(yàn)證著它的分量。胎盤早剝（PlacentalAbruption），指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。而“重型”胎盤早剝，通常指剝離面積超過(guò)1/3，常伴有嚴(yán)重腹痛、子宮高張、胎心異常及母體失血性休克，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約為0.5%-1.5%，但重型病例雖占比不足10%，卻可能引發(fā)DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）、急性腎衰竭、胎死宮內(nèi)等災(zāi)難性后果。前言作為產(chǎn)科護(hù)士，我們既是“哨兵”——要在早期識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)；又是“救火員”——需在緊急時(shí)刻快速配合搶救；更是“守護(hù)者”——要在全程中給予患者身心支持。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享重型胎盤早剝的護(hù)理要點(diǎn)，希望能讓更多同行在面對(duì)這類急危重癥時(shí)，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，我至今記憶猶新。凌晨2點(diǎn)，120送來(lái)了一位32歲的孕婦，孕35?3周，第二胎?；颊唑榭s在平車上，雙手緊壓下腹部，眉頭擰成一團(tuán)，呻吟著說(shuō)：“大夫，肚子疼得受不了，像有人拿鉗子夾子宮……”陪同的丈夫滿臉焦急，補(bǔ)充道：“她有妊娠期高血壓，最近血壓控制得不好，今晚突然說(shuō)肚子硬邦邦的，還惡心想吐，內(nèi)褲上有少量血?！蔽铱焖贉y(cè)量生命體征：血壓165/105mmHg（基礎(chǔ)血壓孕前110/70mmHg），心率112次/分，呼吸22次/分，體溫36.8℃。觸診子宮：宮底高度34cm，子宮張力極高，呈板狀腹，壓痛（+++），宮縮間歇期不放松。胎心監(jiān)護(hù)顯示：基線170次/分（正常110-160次/分），變異減速頻繁，偶見晚期減速。陰道檢查：宮頸管未消，宮口未開，陰道少量暗紅色血液，無(wú)血塊。病例介紹急診超聲提示：胎盤后見5.2cm×4.5cm不均質(zhì)低回聲區(qū)（考慮胎盤后血腫），胎兒生物物理評(píng)分4分（滿分10分）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白82g/L（正常110-150g/L），血小板85×10?/L（正常100-300×10?/L），D-二聚體3.2mg/L（正常＜0.5mg/L），纖維蛋白原1.8g/L（正常2-4g/L）。綜合評(píng)估：患者妊娠期高血壓病史（高危因素）、突發(fā)持續(xù)性劇烈腹痛、板狀腹、胎心異常、實(shí)驗(yàn)室提示凝血功能異常，符合重型胎盤早剝?cè)\斷（剝離面積約1/2）。值班醫(yī)生立即啟動(dòng)搶救流程：開放兩條靜脈通路（一路擴(kuò)容，一路備血），急查血型及交叉配血，通知手術(shù)室及新生兒科會(huì)診，同時(shí)向患者及家屬交代病情：“胎盤剝離面積大，胎兒隨時(shí)可能缺氧死亡，您也有大出血、凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，需立即剖宮產(chǎn)！”患者含著淚點(diǎn)頭：“保孩子，也保我……”病例介紹從入院到進(jìn)手術(shù)室，僅用了28分鐘。術(shù)中見胎盤后血腫約300ml，剝離面積達(dá)2/3，新生兒Apgar評(píng)分1分鐘4分（經(jīng)搶救后5分鐘7分），產(chǎn)婦術(shù)中出血約800ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時(shí)，最終母子平安出院。這個(gè)病例像一把標(biāo)尺，讓我更深刻理解：重型胎盤早剝的救治，爭(zhēng)的是“分秒”，靠的是“團(tuán)隊(duì)”，贏的是“細(xì)節(jié)”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要做好重型胎盤早剝的護(hù)理，首先要學(xué)會(huì)系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估。結(jié)合上述病例，我們從四個(gè)維度展開：健康史評(píng)估——找“高危因素”胎盤早剝的發(fā)生并非偶然，70%的病例有明確誘因。護(hù)士需快速追問(wèn)：是否有妊娠期高血壓疾?。ㄗ畛Ｒ姡?0%-50%）、慢性高血壓、慢性腎病？近期是否有腹部外傷（如跌倒、撞擊）、性交？是否存在宮腔壓力驟減（如雙胎第一胎娩出過(guò)快、羊水過(guò)多突然破膜）？是否吸煙、酗酒或?yàn)E用可卡因？本例患者有妊娠期高血壓且血壓控制不佳，是核心誘因。身體狀況評(píng)估——抓“典型表現(xiàn)”重型胎盤早剝的癥狀?！皟?nèi)外不一”：外出血可能不多（隱性出血為主），但內(nèi)出血量大。重點(diǎn)觀察：1腹痛：持續(xù)性劇烈疼痛，患者常描述為“撕裂樣”“刀割樣”，難以忍受；2子宮體征：子宮張力增高（板狀腹），宮縮間歇期不松弛，宮底進(jìn)行性升高（因血腫增大）；3陰道出血：量與貧血程度不相符（如本例僅少量出血，但血紅蛋白已顯著下降）；4胎心變化：早期胎心過(guò)速（＞160次/分），晚期胎心過(guò)緩（＜110次/分）或消失；5全身表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速（休克早期），或牙齦出血、注射部位瘀斑（DIC先兆）。6輔助檢查評(píng)估——看“關(guān)鍵指標(biāo)”21超聲：胎盤后血腫（但超聲陰性不能排除早剝，約25%病例超聲無(wú)典型表現(xiàn)）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、血小板（反映失血及消耗）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體）、腎功能（血肌酐、尿素氮）。胎心監(jiān)護(hù)：基線變異減少、晚期減速、正弦波（提示嚴(yán)重胎兒缺氧）；3心理社會(huì)評(píng)估——感“患者情緒”面對(duì)突發(fā)劇烈腹痛、胎心異常及可能的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者常出現(xiàn)“三重焦慮”：擔(dān)心自身安危、擔(dān)心胎兒存活、恐懼手術(shù)創(chuàng)傷。本例患者入院時(shí)反復(fù)問(wèn)：“孩子還能活嗎？”“我會(huì)不會(huì)死？”其丈夫則不斷搓手、深呼吸，這些都是心理應(yīng)激的表現(xiàn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，重型胎盤早剝患者的護(hù)理診斷需緊扣“母兒安全”核心，常見如下：1急性疼痛與胎盤剝離致子宮壁缺血、血腫刺激有關(guān)2依據(jù)：患者主訴劇烈腹痛，表情痛苦，呻吟不止。3潛在并發(fā)癥：失血性休克與胎盤剝離面出血、子宮收縮乏力有關(guān)4依據(jù)：血壓165/105mmHg（基礎(chǔ)血壓低，提示代償期），心率增快，血紅蛋白82g/L（中度貧血）。5潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與胎盤剝離釋放組織凝血活酶激活凝血系統(tǒng)有關(guān)6依據(jù)：血小板85×10?/L（降低），D-二聚體3.2mg/L（升高），纖維蛋白原1.8g/L（降低）。7護(hù)理診斷有胎兒受傷的危險(xiǎn)與胎盤剝離致胎兒缺氧、胎盤灌注不足有關(guān)依據(jù)：胎心基線170次/分（過(guò)速），變異減速頻繁，胎兒生物物理評(píng)分4分（提示缺氧）。焦慮與擔(dān)心自身及胎兒預(yù)后、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)病情，家屬坐立不安。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量，措施要分優(yōu)先級(jí)（救命＞保器官＞保功能＞心理支持）。結(jié)合本例，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)緩解患者疼痛，改善身心狀態(tài)措施：體位護(hù)理：協(xié)助取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），減少搬動(dòng)（避免加重出血）；疼痛干預(yù)：禁用哌替啶等抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥（可能影響胎兒），可通過(guò)心理疏導(dǎo)（“您放松，我們一直在您身邊”）、分散注意力（播放輕音樂(lè)）緩解；環(huán)境支持：保持病房安靜，減少聲光刺激，拉好隔簾保護(hù)隱私。目標(biāo)2：2小時(shí)內(nèi)控制出血，維持生命體征平穩(wěn)（收縮壓≥90mmHg，心率≤100次/分）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：快速補(bǔ)液：建立兩條18G靜脈通路（一條輸晶體液如乳酸林格液，一條輸膠體液如羥乙基淀粉），初始30分鐘內(nèi)輸入500-1000ml（根據(jù)血壓調(diào)整）；備血輸血：遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液（本例輸注2U）、新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）；監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每15分鐘測(cè)量血壓、脈搏、呼吸1次，記錄尿量（留置尿管，目標(biāo)尿量≥30ml/h，＜20ml/h提示腎灌注不足）；子宮監(jiān)測(cè)：每30分鐘觸診子宮張力，標(biāo)記宮底高度（本例宮底2小時(shí)內(nèi)從臍上3指升至臍上5指，提示血腫增大，需緊急手術(shù)）。目標(biāo)3：4小時(shí)內(nèi)糾正凝血功能異常（血小板≥100×10?/L，纖維蛋白原≥2g/L）護(hù)理目標(biāo)與措施措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能（本例術(shù)后6小時(shí)血小板升至110×10?/L，纖維蛋白原2.1g/L）；針對(duì)性補(bǔ)充：血小板＜50×10?/L時(shí)輸注血小板（本例未達(dá)到閾值），纖維蛋白原＜1.5g/L時(shí)輸注冷沉淀；觀察出血傾向：注意牙齦、鼻腔、注射部位是否有滲血，陰道出血是否不凝（DIC典型表現(xiàn)）。目標(biāo)4：術(shù)中術(shù)后保障胎兒安全（新生兒Apgar評(píng)分5分鐘≥7分）措施：術(shù)前準(zhǔn)備：提前通知新生兒科到場(chǎng)（本例新生兒科醫(yī)生帶好氣管插管包進(jìn)手術(shù)室）；護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)中配合：協(xié)助醫(yī)生快速娩出胎兒（本例從切皮到胎兒娩出僅3分鐘），娩出后立即清理呼吸道、評(píng)估肌張力；術(shù)后監(jiān)護(hù)：新生兒轉(zhuǎn)NICU，護(hù)士需向家屬解釋轉(zhuǎn)運(yùn)原因（“寶寶需要更專業(yè)的觀察，我們會(huì)全程陪同”）。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)緩解患者焦慮（SAS評(píng)分下降20%）措施：信息透明：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋病情（“您的胎盤部分剝離，我們需要手術(shù)把寶寶安全取出，同時(shí)控制您的出血”）；情感支持：握住患者的手說(shuō)：“我們團(tuán)隊(duì)有十年搶救經(jīng)驗(yàn)，您和寶寶都會(huì)沒(méi)事的”；家屬參與：允許丈夫穿手術(shù)衣在手術(shù)室門口等待（本例丈夫在門口看著產(chǎn)婦被推進(jìn)去，情緒逐漸穩(wěn)定）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理重型胎盤早剝的并發(fā)癥環(huán)環(huán)相扣，護(hù)士需“眼觀六路，耳聽八方”，重點(diǎn)關(guān)注以下四類：1.產(chǎn)后出血（最常見，發(fā)生率30%-40%）觀察：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)陰道出血量（需用稱重法精確測(cè)量，1g≈1ml），子宮底高度（升高提示宮腔積血），子宮軟硬度（軟如“布袋”提示宮縮乏力）。護(hù)理：按摩子宮（雙手按壓法），遵醫(yī)囑使用縮宮素（10U靜推+20U靜滴）、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）；若出血＞1000ml，需準(zhǔn)備宮腔球囊填塞或動(dòng)脈栓塞。2.DIC（最兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)30%）觀察：皮膚瘀斑、注射部位滲血、陰道出血不凝，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（PLT＜100×10?/L，纖維蛋白原＜1.5g/L，D-二聚體＞5mg/L）。護(hù)理：配合醫(yī)生輸注血液制品（血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿），避免肌肉注射（減少出血點(diǎn)），監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液。急性腎衰竭（因休克致腎缺血）觀察：尿量＜30ml/h持續(xù)2小時(shí)，血肌酐＞176.8μmol/L（正常＜106μmol/L），患者訴腰痛、乏力。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理：記錄24小時(shí)出入量，限制液體入量（前一日尿量+500ml），避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容4.胎兒窘迫或死亡（最痛心，圍產(chǎn)兒死亡率15%-35%）觀察：胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)晚期減速、正弦波，胎動(dòng)減少（＜3次/小時(shí)）。護(hù)理：立即給氧（10L/min面罩吸氧），改變體位（左側(cè)→右側(cè)交替），通知醫(yī)生緊急剖宮產(chǎn)（本例因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，胎兒存活）。07健康教育健康教育重型胎盤早剝雖起病急，但部分病例可通過(guò)預(yù)防降低風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員需將教育貫穿院前、院中、院后全程：產(chǎn)前預(yù)防——“高危人群早干預(yù)”STEP3STEP2STEP1對(duì)妊娠期高血壓、慢性腎病患者：強(qiáng)調(diào)規(guī)范產(chǎn)檢（每1-2周測(cè)血壓、尿蛋白），嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用降壓藥（如拉貝洛爾），避免自行停藥；普及“防外傷”知識(shí)：避免長(zhǎng)途顛簸、劇烈運(yùn)動(dòng)，乘車時(shí)系好安全帶（避開腹部），孕期禁止性生活（尤其是孕晚期）；警示“異常信號(hào)”：如突發(fā)腹痛、腰酸、陰道出血（哪怕少量）、胎動(dòng)減少，需立即就診。產(chǎn)后指導(dǎo)——“身體恢復(fù)重細(xì)節(jié)”STEP1STEP2STEP3飲食：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)流食（米湯、藕粉），排氣后逐步過(guò)渡到高蛋白飲食（魚、蛋、瘦肉），補(bǔ)充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）糾正貧血；活動(dòng)：術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)（防血栓），避免久蹲、提重物（防子宮脫垂）；惡露觀察：正常惡露2-4周干凈，若出現(xiàn)異味、量突然增多（＞月經(jīng)量），需及時(shí)就醫(yī)。心理支持——“創(chuàng)傷后需療愈”部分患者會(huì)因“差點(diǎn)失去孩子”產(chǎn)生愧疚感（“都是我沒(méi)控制好血壓”），需引導(dǎo)其表達(dá)情緒（“您已經(jīng)做得很好了，及時(shí)就醫(yī)救了自己和寶寶”）；家屬教育：提醒丈夫多陪伴（如一起給寶寶換尿布），避免說(shuō)“你當(dāng)時(shí)怎么不注意”等責(zé)備話語(yǔ)。隨訪計(jì)劃——“遠(yuǎn)期健康不忽視”產(chǎn)后42天復(fù)查：重點(diǎn)查血壓、血常規(guī)、凝血功能、子宮復(fù)舊情況；再次妊娠指導(dǎo)：至少避孕6-12個(gè)月，妊娠前需評(píng)估高血壓控制情況（建議血壓＜130/80mmHg再懷孕），孕期需加強(qiáng)產(chǎn)檢（孕20周起監(jiān)測(cè)子宮動(dòng)