一、前言演講人2025-12-16

急救醫(yī)學關(guān)鍵技能：張力性氣胸課件01ONE前言

前言作為急診重癥監(jiān)護室工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的那句話：“在急救現(xiàn)場，最危險的不是明顯的出血，而是無聲的‘空氣炸彈’——張力性氣胸?！边@句話像一根刺，扎在我每個緊張的夜班記憶里。張力性氣胸，又稱高壓性氣胸，是創(chuàng)傷或自發(fā)性氣胸發(fā)展到最危急階段的表現(xiàn)。當胸膜腔因肺大皰破裂、肋骨骨折刺破肺組織或醫(yī)源性損傷（如中心靜脈置管）形成單向活瓣，每次呼吸時空氣只能進入胸膜腔而無法排出，腔內(nèi)壓力持續(xù)升高，最終將患側(cè)肺完全壓縮，縱隔向健側(cè)移位，壓迫健側(cè)肺和大血管，導(dǎo)致嚴重的呼吸循環(huán)衰竭——這不是普通的“呼吸困難”，而是分秒必爭的“生死戰(zhàn)”。

前言在急診，我見過太多這樣的患者：前一刻還能說話，下一秒就意識模糊；家屬攥著CT報告喊“醫(yī)生快看看”，而我們的手已經(jīng)在準備粗針頭；監(jiān)護儀上的血氧飽和度像坐過山車，從98%暴跌到70%……這些場景反復(fù)提醒我：張力性氣胸的識別與處理，不僅是急救醫(yī)學的關(guān)鍵技能，更是守護生命的“黃金閘門”。02ONE病例介紹

病例介紹去年深秋的一個夜班，急救車刺耳的鳴笛聲劃破了夜的寂靜。推床被快速推進搶救室時，我看到患者——28歲的李陽，是附近工地的工人，半小時前被墜落的鋼管砸中左側(cè)胸壁。他蜷縮著身體，面色青灰，呼吸急促得像拉風箱，每說一個字都要停下來喘氣：“護士……我……喘不上氣……”我的第一反應(yīng)是觸摸他的氣管：明顯向右側(cè)偏移。再看胸廓——左側(cè)胸壁有片狀淤青，按壓時有骨擦感（提示肋骨骨折），更危險的是，頸前、鎖骨上窩的皮膚像發(fā)面饅頭般腫脹，手指一壓能聽到“沙沙”的捻發(fā)音——這是皮下氣腫，張力性氣胸的典型體征。立即測生命體征：心率135次/分（正常60-100），血壓90/55mmHg（正?！?0/60），血氧飽和度82%（正常≥95%），呼吸頻率38次/分（正常12-20）。床旁超聲顯示：左側(cè)胸腔大量氣體強回聲，肺組織被壓縮至肺門，心臟明顯右移?！皬埩π詺庑?！”我和值班醫(yī)生幾乎同時喊出診斷。

病例介紹來不及等胸片結(jié)果，我們迅速用16G靜脈留置針在左鎖骨中線第2肋間穿刺排氣——針頭剛刺入，“嗤”的一聲，高壓氣體帶著哨音噴出，李陽立刻抓住我的手：“能……能喘氣了……”。隨后接上胸腔閉式引流瓶，可見氣泡持續(xù)逸出，他的呼吸頻率逐漸降到28次/分，血氧回升到90%。這個病例像一把標尺，讓我更深刻地理解：張力性氣胸的救治，爭的是“黃金5分鐘”——從識別到排氣，每一秒都在和死神搶人。03ONE護理評估

護理評估面對張力性氣胸患者，護理評估必須“快、準、全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點，又要系統(tǒng)排查潛在風險。以李陽為例，我們的評估過程如下：

健康史評估李陽是健康青壯年，無哮喘、COPD等基礎(chǔ)肺病，但有明確的胸部外傷史（鋼管砸傷）。需要追問的細節(jié)包括：外傷時間（30分鐘前）、受力部位（左側(cè)胸壁）、傷后癥狀演變（傷后10分鐘開始胸痛，逐漸加重至無法呼吸）、是否有咯血（無）、既往是否有氣胸史（否認）。這些信息能幫助判斷氣胸是創(chuàng)傷性還是自發(fā)性，為后續(xù)處理提供依據(jù)。

身體狀況評估生命體征：重點觀察呼吸、循環(huán)狀態(tài)。李陽的呼吸頻率38次/分（淺快呼吸），血氧82%（低氧血癥）；心率增快（135次/分）、血壓偏低（90/55mmHg），提示因縱隔移位導(dǎo)致腔靜脈回流受阻，出現(xiàn)休克早期表現(xiàn)。01胸部體征：視診可見左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱；觸診氣管右偏、皮下氣腫（頸前、上胸部）、局部壓痛（肋骨骨折可能）；叩診左側(cè)呈鼓音；聽診左側(cè)呼吸音消失（肺完全萎陷）。這些體征是張力性氣胸的“硬指標”。02其他系統(tǒng)：意識狀態(tài)（李陽神志清楚但煩躁，提示缺氧未到極期）、皮膚溫度（四肢濕冷，休克早期表現(xiàn)）、尿量（因搶救初期未留置尿管，暫未評估）。03

心理社會評估李陽是家中主要勞動力，突然外傷加上劇烈的呼吸困難，讓他滿臉恐懼，反復(fù)問：“我會不會死？”妻子在旁抹淚，抓著我的手說：“護士，他平時身體可好了……”。這種時候，患者和家屬的焦慮不僅影響配合度，更可能加重應(yīng)激反應(yīng)，必須納入評估重點。04ONE護理診斷

護理診斷焦慮與突然的嚴重健康威脅、呼吸困難引起的失控感有關(guān)（依據(jù)：患者煩躁、反復(fù)詢問病情，家屬哭泣）。05氣體交換受損與肺組織受壓、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降）。03基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔铌柎_定了以下護理診斷，每個診斷都緊扣“張力性氣胸”的病理生理變化：01急性疼痛與肋骨骨折、胸膜摩擦及胸腔閉式引流管刺激有關(guān)（依據(jù)：患者主訴“左側(cè)胸壁刀割樣痛”，VAS評分7分）。04低效性呼吸型態(tài)與胸膜腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致肺萎陷、縱隔移位有關(guān)（依據(jù)：呼吸頻率38次/分，淺快呼吸，血氧82%）。02

護理診斷潛在并發(fā)癥：縱隔氣腫、膿胸、復(fù)發(fā)性氣胸與胸腔內(nèi)高壓、引流不暢或合并感染有關(guān)（依據(jù)：皮下氣腫存在，肋骨骨折可能合并肺挫裂傷）。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“分階段、重細節(jié)”的護理目標與措施，核心是“穩(wěn)定生命體征-緩解癥狀-預(yù)防并發(fā)癥-促進康復(fù)”。

目標24小時內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）。住院期間無縱隔氣腫、膿胸等并發(fā)癥發(fā)生。4小時內(nèi)疼痛VAS評分≤4分，能配合深呼吸訓(xùn)練。2小時內(nèi)患者呼吸頻率降至24次/分以下，血氧飽和度≥95%。06ONE緊急通氣支持：爭分奪秒的“排氣戰(zhàn)”

緊急通氣支持：爭分奪秒的“排氣戰(zhàn)”張力性氣胸的核心矛盾是胸膜腔高壓，排氣是首要任務(wù)。李陽入院后，我們立即配合醫(yī)生完成“粗針穿刺排氣+胸腔閉式引流”：穿刺部位選擇鎖骨中線第2肋間（避開乳腺、大血管），操作前向患者解釋：“現(xiàn)在給您扎一針排氣，可能有點疼，但能馬上緩解呼吸困難。”穿刺成功后，用止血鉗固定針頭，連接無菌引流袋（臨時排氣），觀察到氣體持續(xù)逸出后，迅速更換為胸腔閉式引流裝置（水封瓶低于胸壁引流口60-100cm）。引流期間密切觀察水柱波動（正常4-6cm），若波動消失且患者再次出現(xiàn)呼吸困難，提示引流管堵塞或肺復(fù)張，需立即報告醫(yī)生。病情觀察：警惕“無聲的惡化”

緊急通氣支持：爭分奪秒的“排氣戰(zhàn)”張力性氣胸即使排氣后，仍可能因活瓣未閉合、合并肺損傷等出現(xiàn)病情反復(fù)。我們每15分鐘記錄一次生命體征，重點關(guān)注：呼吸：頻率、深度、節(jié)律，是否出現(xiàn)“三凹征”（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷，提示呼吸衰竭加重）。循環(huán)：血壓、心率、末梢循環(huán)（李陽的四肢從濕冷逐漸轉(zhuǎn)暖，提示休克糾正）。皮下氣腫：觀察范圍是否擴大（若蔓延至腹部、陰囊，提示縱隔氣腫）。引流液：若出現(xiàn)血性液體且每小時＞200ml，警惕進行性血胸。體位與活動：給肺“松綁”李陽取半臥位（床頭抬高30-45），這種體位利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容積，同時便于引流。嚴格限制患側(cè)臥位（避免壓迫健側(cè)肺），床上活動時用枕頭護住胸壁（減少肋骨骨折移位引起的疼痛）。

緊急通氣支持：爭分奪秒的“排氣戰(zhàn)”疼痛管理：“止痛不是小事”李陽VAS評分7分（中度疼痛），我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛：藥物：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊（非甾體類抗炎藥）聯(lián)合鹽酸曲馬多（弱阿片類），用藥后30分鐘評估效果（2小時后VAS降至4分）。非藥物：指導(dǎo)患者咳嗽時用手按壓胸壁（減少震動痛），播放輕音樂分散注意力，妻子握住他的手輕聲安慰。心理護理：“我們和你一起扛”李陽的焦慮源于對疾病的未知和失控感。我們用通俗的語言解釋病情：“您的肺被氣體擠到一邊了，現(xiàn)在引流管在幫您排氣體，肺會慢慢張開。”同時，允許妻子留在床旁（符合疫情防控要求），教她用濕棉簽濕潤李陽的嘴唇（緩解口干引起的煩躁）?？吹剿饾u安靜下來，我知道“安全感”比任何藥物都有效。07ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理張力性氣胸的并發(fā)癥可能“隱藏”在病情好轉(zhuǎn)的表象下，需要護理人員有“放大鏡”般的觀察力。

縱隔氣腫表現(xiàn)為頸部、胸部皮下氣腫范圍擴大，患者訴“胸骨后疼痛”，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難加重、發(fā)紺。李陽入院6小時后，我們發(fā)現(xiàn)他的上腹部皮膚也出現(xiàn)了捻發(fā)感，立即報告醫(yī)生，結(jié)合CT確診為縱隔氣腫。護理上重點觀察氣腫進展，避免按壓腫脹部位（防止氣體擴散），同時做好氣管切開準備（若壓迫氣道）。

膿胸多因胸腔感染或肺挫裂傷合并感染引起，表現(xiàn)為發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、引流液渾濁、白細胞升高。我們每日更換引流瓶（嚴格無菌操作），觀察引流液顏色（李陽的引流液始終為淡血性，無渾濁），并指導(dǎo)他深呼吸、有效咳嗽（促進肺復(fù)張，減少胸腔積液積聚）。

復(fù)發(fā)性氣胸拔管后1個月內(nèi)是復(fù)發(fā)高峰，與肺大皰未完全愈合、劇烈活動有關(guān)。李陽拔管前，我們通過胸片確認肺完全復(fù)張（肺尖與胸壁距離＜2cm），拔管后指導(dǎo)他1個月內(nèi)避免提重物、用力咳嗽，出院后2周復(fù)查胸片（結(jié)果正常）。08ONE健康教育

健康教育出院前一天，李陽坐在床邊收拾東西，妻子把保溫杯遞給他：“護士說的，別喝涼水。”這讓我意識到，健康教育不是“照本宣科”，而是要讓患者“聽得懂、記得住、做得到”。

疾病知識普及用比喻解釋張力性氣胸：“您的胸腔像個氣球，本來肺在里面好好的，外傷后漏了個‘單向閥門’，空氣只進不出，把肺擠扁了?，F(xiàn)在修好了閥門（肺復(fù)張），但要小心別再弄壞?！?/p>

日常注意事項3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、搬重物）、屏氣動作（如用力排便），可選擇散步、太極拳。1保持大便通暢（多吃蔬菜、水果，必要時用緩瀉劑），避免用力咳嗽（咳嗽時用手按壓胸壁）。2注意保暖，預(yù)防感冒（呼吸道感染會增加咳嗽，誘發(fā)氣胸）。3

隨訪與預(yù)警強調(diào)“不舒服立即就診”：若再次出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸困難，哪怕癥狀輕微，也要第一時間到急診（復(fù)發(fā)可能在數(shù)小時內(nèi)加重）。留下科室電話，方便李陽妻子有疑問時咨詢。09ONE總結(jié)

總結(jié)從李陽入院時的生死時速，到出院時的笑容，這段經(jīng)歷讓我對張力性氣胸的護理有了更深的感悟：它不僅是技術(shù)的較量