急診科嚴(yán)重創(chuàng)傷處理規(guī)范手冊(cè)演講人：日期:初步評(píng)估與快速處置創(chuàng)傷二次系統(tǒng)評(píng)估緊急干預(yù)措施關(guān)鍵診斷操作多學(xué)科協(xié)作機(jī)制特殊創(chuàng)傷處理記錄與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范CATALOGUE目錄01初步評(píng)估與快速處置ABCDE原則執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道，避免缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性損傷。01評(píng)估胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率及氧飽和度，處理張力性氣胸、連枷胸等緊急情況，及時(shí)給予高流量吸氧或機(jī)械通氣支持。02循環(huán)（Circulation）穩(wěn)定措施快速建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率及末梢灌注，針對(duì)大出血患者立即加壓止血、輸血或使用止血藥物，防止休克惡化。03通過(guò)GCS評(píng)分判斷意識(shí)狀態(tài)，檢查瞳孔反應(yīng)及肢體活動(dòng)，識(shí)別顱腦損傷或脊髓壓迫等需緊急干預(yù)的神經(jīng)系統(tǒng)病變。04徹底檢查患者全身有無(wú)隱蔽性創(chuàng)傷，同時(shí)注意保溫，避免低體溫加重凝血功能障礙或代謝紊亂。05呼吸（Breathing）功能維持暴露（Exposure）與環(huán)境控制神經(jīng)功能（Disability）篩查氣道（Airway）評(píng)估與保護(hù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)采用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，每5分鐘記錄一次，重點(diǎn)關(guān)注收縮壓低于90mmHg的休克表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度或血管活性藥物用量。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)識(shí)別心律失常（如室顫、心動(dòng)過(guò)緩）及心肌缺血波形，備好除顫儀及抗心律失常藥物，確保心臟功能穩(wěn)定。呼吸頻率與氧合監(jiān)測(cè)觀察呼吸節(jié)律是否異常（如Cheyne-Stokes呼吸），維持SpO?≥94%，必要時(shí)行血?dú)夥治鲈u(píng)估酸堿平衡及通氣效率。體溫與尿量記錄監(jiān)測(cè)核心體溫（如食管或膀胱測(cè)溫），每小時(shí)尿量低于30ml提示腎灌注不足，需優(yōu)化循環(huán)支持方案。生命體征緊急監(jiān)測(cè)流程致命傷快速識(shí)別要點(diǎn)大出血識(shí)別與分級(jí)根據(jù)出血部位（如腹腔、胸腔、骨盆）及休克指數(shù)（心率/收縮壓）判斷失血量，Ⅲ級(jí)以上出血需啟動(dòng)大量輸血協(xié)議并考慮手術(shù)止血。張力性氣胸體征觀察頸靜脈怒張、氣管偏移及患側(cè)呼吸音消失，立即用14G針頭鎖骨中線第二肋間穿刺減壓，后續(xù)置入胸腔閉式引流管。心包填塞三聯(lián)征結(jié)合低血壓、心音遙遠(yuǎn)及頸靜脈怒張表現(xiàn)，超聲確診后行心包穿刺術(shù)或急診開(kāi)胸手術(shù)解除心臟壓迫。顱高壓危象預(yù)警瞳孔不等大、庫(kù)欣反應(yīng)（高血壓伴心動(dòng)過(guò)緩）提示腦疝形成，需快速靜脈輸注甘露醇或高滲鹽水降低顱內(nèi)壓。02創(chuàng)傷二次系統(tǒng)評(píng)估頭頸胸腹重點(diǎn)檢查規(guī)范4腹部篩查3胸部查體2頸部評(píng)估1頭部檢查觀察腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），監(jiān)測(cè)肝脾區(qū)叩痛及腸鳴音消失，利用FAST超聲評(píng)估腹腔游離液體提示內(nèi)臟破裂。采用徒手固定技術(shù)排除頸椎損傷，觀察氣管偏移、皮下氣腫及頸靜脈怒張，結(jié)合CT或MRI明確脊髓壓迫或血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱(chēng)性，觸診肋骨骨折及連枷胸，排查張力性氣胸、血胸或心臟壓塞，通過(guò)胸片或超聲快速確認(rèn)胸腔內(nèi)出血。通過(guò)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，檢查瞳孔對(duì)光反射、顱骨骨折體征及耳鼻漏液等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，必要時(shí)結(jié)合影像學(xué)確認(rèn)腦損傷程度。四肢脊柱損傷篩查方法脊柱保護(hù)性檢查在未排除脊柱損傷前嚴(yán)格保持軸線翻身，通過(guò)觸診棘突壓痛、畸形及神經(jīng)功能缺損（如肌力、感覺(jué)異常）初步定位損傷節(jié)段。復(fù)合傷處理優(yōu)先級(jí)對(duì)合并骨盆骨折或多發(fā)長(zhǎng)骨骨折者，優(yōu)先控制出血（如骨盆帶固定），再處理非致命性肢體損傷，避免遺漏隱匿性創(chuàng)傷。四肢骨折識(shí)別觀察肢體腫脹、畸形及異?；顒?dòng)，觸診骨擦感，結(jié)合X線確認(rèn)骨折類(lèi)型（開(kāi)放性或閉合性），注意遠(yuǎn)端血運(yùn)及神經(jīng)功能以防骨筋膜室綜合征。血管神經(jīng)評(píng)估檢查肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（如足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈）、毛細(xì)血管充盈時(shí)間及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，排除血管撕裂或神經(jīng)壓迫導(dǎo)致的缺血性損傷。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)ISS評(píng)分（損傷嚴(yán)重度評(píng)分）基于解剖損傷程度（AIS分級(jí)）對(duì)六個(gè)身體區(qū)域（頭頸、胸、腹、四肢、體表）分別評(píng)分，取最高三項(xiàng)平方和，用于預(yù)測(cè)死亡率及轉(zhuǎn)歸。RTS評(píng)分（修訂創(chuàng)傷評(píng)分）綜合GCS、收縮壓及呼吸頻率三項(xiàng)生理參數(shù)，量化患者生命穩(wěn)定性，適用于院前分診及院內(nèi)資源調(diào)配決策。TRISS模型應(yīng)用結(jié)合ISS、RTS及年齡因素計(jì)算生存概率，指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者ICU轉(zhuǎn)入指征或手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)選擇。兒科創(chuàng)傷評(píng)分（PTS）調(diào)整參數(shù)（如體重、血壓范圍）以適應(yīng)兒童生理特點(diǎn)，用于評(píng)估小兒創(chuàng)傷嚴(yán)重度及預(yù)后，避免成人標(biāo)準(zhǔn)誤判。03緊急干預(yù)措施氣道管理與通氣支持快速評(píng)估氣道通暢性通過(guò)觀察胸廓起伏、聽(tīng)診呼吸音及監(jiān)測(cè)血氧飽和度，判斷是否存在氣道梗阻或呼吸衰竭，必要時(shí)立即采用仰頭抬頦法或氣管插管確保氣道開(kāi)放。030201高級(jí)氣道建立技術(shù)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者需行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免繼發(fā)感染，同時(shí)配合呼吸機(jī)輔助通氣以維持氧合指數(shù)。通氣參數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率及吸氧濃度，避免過(guò)度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥或通氣不足引發(fā)高碳酸血癥。優(yōu)先使用等滲晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）進(jìn)行初始復(fù)蘇，嚴(yán)重失血患者可聯(lián)合輸注血漿及紅細(xì)胞懸液，膠體液僅作為輔助選擇。休克復(fù)蘇液體管理方案液體選擇與輸注策略通過(guò)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量及乳酸清除率等指標(biāo)，動(dòng)態(tài)調(diào)整輸液速度，避免容量過(guò)負(fù)荷或復(fù)蘇不足導(dǎo)致的組織灌注惡化。目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇原則對(duì)于未控制的活動(dòng)性出血，采用允許性低血壓策略（收縮壓維持在80-90mmHg），以減少稀釋性凝血病和再出血風(fēng)險(xiǎn)。大出血患者的限制性復(fù)蘇對(duì)四肢開(kāi)放性出血立即使用無(wú)菌敷料加壓包扎，近端大血管損傷時(shí)需規(guī)范使用止血帶，記錄使用時(shí)間并每小時(shí)松解一次以避免缺血損傷。直接壓迫與止血帶應(yīng)用針對(duì)腹腔或盆腔內(nèi)難以直接壓迫的出血，緊急行血管造影并實(shí)施栓塞術(shù)，精準(zhǔn)阻斷出血血管分支，降低開(kāi)腹手術(shù)需求。介入放射學(xué)止血對(duì)持續(xù)出血伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，需緊急行損傷控制性手術(shù)（如填塞、暫時(shí)性血管結(jié)扎），后續(xù)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行二次確定性手術(shù)。外科手術(shù)干預(yù)指征活動(dòng)性出血控制技術(shù)04關(guān)鍵診斷操作需嚴(yán)格遵循探頭放置順序（右上腹、左上腹、心包、盆腔），確保全面評(píng)估腹腔游離液體及心包積液，操作者需接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并定期考核。標(biāo)準(zhǔn)化操作流程明確區(qū)分陰性（無(wú)積液）與陽(yáng)性（積液厚度≥10mm）結(jié)果，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)需標(biāo)注時(shí)間節(jié)點(diǎn)及變化趨勢(shì)，結(jié)果需與臨床體征結(jié)合分析。結(jié)果判讀與記錄優(yōu)先用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，但禁用于嚴(yán)重皮下氣腫或過(guò)度腸脹氣干擾聲窗的情況，需結(jié)合CT進(jìn)一步確認(rèn)。適應(yīng)癥與禁忌癥床旁超聲（FAST）實(shí)施規(guī)范急診影像學(xué)檢查指征創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（eFAST）擴(kuò)展應(yīng)用除FAST基礎(chǔ)區(qū)域外，增加雙側(cè)胸腔掃查以排除氣胸或血胸，尤其適用于多發(fā)性肋骨骨折或穿透?jìng)颊?。全身CT掃描（Pan-scan）選擇標(biāo)準(zhǔn)適用于高能量創(chuàng)傷（如墜落傷、車(chē)禍傷）且GCS評(píng)分≤13分者，需覆蓋頭頸胸腹盆腔，但需權(quán)衡輻射暴露與臨床獲益。X線檢查的局限性胸片對(duì)少量氣胸或脊柱隱匿性骨折敏感性低，僅作為初始篩查工具，陰性結(jié)果不能排除損傷。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)優(yōu)先級(jí)設(shè)定特殊標(biāo)志物應(yīng)用緊急檢驗(yàn)項(xiàng)目（T0級(jí)）肝腎功能、電解質(zhì)及心肌酶譜適用于疑似臟器損傷或擠壓傷患者，但需在穩(wěn)定生命體征后實(shí)施。包括血型交叉配血、血?dú)夥治觯ㄈ樗?、堿剩余）、凝血功能（PT/APTT/FIB）及血常規(guī)（HCT動(dòng)態(tài)變化），需在抽血后15分鐘內(nèi)完成檢測(cè)。D-二聚體對(duì)深靜脈血栓篩查敏感但特異性低，肌鈣蛋白升高需鑒別創(chuàng)傷性心肌損傷與原發(fā)心臟事件。123次級(jí)檢驗(yàn)項(xiàng)目（T1級(jí)）05多學(xué)科協(xié)作機(jī)制創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)激活標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg、心率超過(guò)120次/分或GCS評(píng)分≤8分時(shí)，立即啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)響應(yīng)，確?？焖僭u(píng)估與干預(yù)。生命體征異常觸發(fā)機(jī)制涉及頭部、胸部、腹部?jī)商幰陨蠂?yán)重?fù)p傷，或存在開(kāi)放性骨折伴大出血等高風(fēng)險(xiǎn)情況，需多學(xué)科聯(lián)合處置。復(fù)合傷或多系統(tǒng)損傷針對(duì)兒童、孕婦或老年患者，即使單一系統(tǒng)損傷也可能因生理代償能力差而需提前激活團(tuán)隊(duì)，避免延誤救治。特殊人群優(yōu)先原則專(zhuān)科會(huì)診銜接流程神經(jīng)外科會(huì)診指征出現(xiàn)瞳孔不等大、顱骨凹陷性骨折或CT顯示顱內(nèi)血腫＞5mm時(shí)，10分鐘內(nèi)完成神經(jīng)外科醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估并制定手術(shù)方案。胸外科緊急介入標(biāo)準(zhǔn)骨科損傷分級(jí)處理張力性氣胸、連枷胸或縱隔增寬需立即行胸腔閉式引流或開(kāi)胸探查，由胸外科主導(dǎo)操作并全程監(jiān)護(hù)。開(kāi)放性骨折伴血管損傷需骨科與血管外科聯(lián)合手術(shù)，而穩(wěn)定性骨折可延遲至生命體征平穩(wěn)后處理。器械與耗材預(yù)配置根據(jù)創(chuàng)傷類(lèi)型提前備齊骨科內(nèi)固定包、血管吻合器械或顱腦鉆孔套裝，并確保自體血回輸設(shè)備處于待機(jī)狀態(tài)。術(shù)中影像支持要求需在手術(shù)室配備移動(dòng)C臂機(jī)或術(shù)中CT，便于實(shí)時(shí)評(píng)估復(fù)位效果或血腫清除程度。麻醉與護(hù)理交接內(nèi)容轉(zhuǎn)運(yùn)前需完整傳遞患者過(guò)敏史、已用藥物（如止血?jiǎng)?、升壓藥）及?dāng)前血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，避免信息斷層。手術(shù)室準(zhǔn)備與交接要點(diǎn)06特殊創(chuàng)傷處理穿透?jìng)幚砹鞒淘u(píng)估傷情與穩(wěn)定生命體征優(yōu)先檢查穿透?jìng)奈恢?、深度及是否傷及重要臟器或大血管，立即進(jìn)行氣道管理、循環(huán)支持及止血處理，確保患者生命體征平穩(wěn)。影像學(xué)與探查手術(shù)決策根據(jù)傷情選擇X光、超聲或CT掃描明確異物殘留或內(nèi)臟損傷，對(duì)于疑似胸腔/腹腔穿透?jìng)杈o急安排探查手術(shù)，避免延誤治療時(shí)機(jī)。感染預(yù)防與清創(chuàng)操作徹底清除傷口異物及壞死組織，使用生理鹽水沖洗后覆蓋無(wú)菌敷料，必要時(shí)給予破傷風(fēng)抗毒素及廣譜抗生素預(yù)防感染。兒童/老年創(chuàng)傷差異化處置010203兒童創(chuàng)傷生理特點(diǎn)應(yīng)對(duì)兒童血容量較小且代償能力弱，需更頻繁監(jiān)測(cè)血壓及心率；骨骼彈性高但內(nèi)臟易受損，需重點(diǎn)關(guān)注腹部鈍挫傷及顱內(nèi)出血的隱匿表現(xiàn)。老年患者共病管理老年患者常合并骨質(zhì)疏松、心血管疾病等，需謹(jǐn)慎處理骨折并評(píng)估抗凝藥物影響，優(yōu)先控制基礎(chǔ)疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)。心理干預(yù)與家屬溝通兒童需減少醫(yī)療操作中的恐懼感，老年患者需與家屬充分溝通預(yù)后及治療風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化方案。啟動(dòng)創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)、外科、麻醉科聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，明確各崗位職責(zé)，確保危重傷員優(yōu)先進(jìn)入手術(shù)室或ICU。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制提前規(guī)劃備用搶救設(shè)備、血制品及床位，設(shè)立臨時(shí)分診區(qū)與綠色通道，避免救治流程擁堵。應(yīng)急物資與空間調(diào)配依據(jù)呼吸、循環(huán)及意識(shí)狀態(tài)將傷員分為紅（即刻救治）、黃（延遲救治）、綠（輕傷）、黑（死亡/瀕死）四級(jí)，優(yōu)化資源分配。START快速分診系統(tǒng)應(yīng)用批量傷員分流預(yù)案07記錄與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入所有診療操作（如用藥、影像檢查、手術(shù)干預(yù)）需在完成后立即錄入系統(tǒng)，支持多終端同步更新，便于團(tuán)隊(duì)協(xié)作與動(dòng)態(tài)評(píng)估。實(shí)時(shí)性與同步性隱私與權(quán)限管理嚴(yán)格遵循數(shù)據(jù)保護(hù)規(guī)范，設(shè)置分級(jí)訪問(wèn)權(quán)限，敏感信息（如患者身份、家屬聯(lián)系方式）需加密存儲(chǔ)并限制調(diào)閱范圍。要求使用標(biāo)準(zhǔn)化模板記錄患者生命體征、創(chuàng)傷機(jī)制、體格檢查結(jié)果及初步診斷，確保信息完整性與可追溯性，避免自由文本導(dǎo)致的歧義或遺漏。電子病歷錄入標(biāo)準(zhǔn)院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)安全核查核查患者氣道、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定性，確認(rèn)靜脈通路通暢、監(jiān)護(hù)設(shè)備電量充足，并備齊急救藥品（如腎上腺素、胺碘酮）及便攜式呼吸機(jī)。轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估清單明確轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師職責(zé)，配備雙向無(wú)線電或院內(nèi)通訊設(shè)備，確保途中突發(fā)情況能即時(shí)聯(lián)系接收科室。團(tuán)隊(duì)分工與通訊保障優(yōu)先選擇無(wú)障礙電梯及最短轉(zhuǎn)運(yùn)路線，提