急診科：休克患者搶救流程演講人：日期:06搶救后處理與規(guī)范目錄01休克概述與分類02初步評(píng)估與診斷03緊急搶救干預(yù)流程04休克治療策略05監(jiān)測與優(yōu)化管理01休克概述與分類休克基本定義與病理機(jī)制微循環(huán)障礙與組織灌注不足細(xì)胞代謝紊亂血流動(dòng)力學(xué)異常休克是機(jī)體因有效循環(huán)血量銳減、微循環(huán)灌注不足導(dǎo)致的細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，核心機(jī)制包括氧供需失衡、炎癥介質(zhì)釋放及多器官功能障礙。表現(xiàn)為心輸出量降低、外周血管阻力變化或血液分布異常，常見于失血性休克、心源性休克及分布性休克（如膿毒癥休克）。缺氧環(huán)境下細(xì)胞轉(zhuǎn)為無氧代謝，乳酸堆積導(dǎo)致酸中毒，線粒體功能受損進(jìn)一步加劇能量危機(jī)，最終引發(fā)細(xì)胞凋亡或壞死。常見休克類型識(shí)別低血容量性休克由急性失血（如創(chuàng)傷、消化道出血）或體液丟失（如燒傷、腹瀉）引起，表現(xiàn)為心率增快、血壓下降、皮膚濕冷及尿量減少，需快速補(bǔ)液或輸血糾正。01心源性休克因心肌梗死、心肌炎等導(dǎo)致心泵功能衰竭，典型癥狀包括頸靜脈怒張、肺水腫及低血壓，需強(qiáng)心藥物、血管活性藥或機(jī)械循環(huán)支持。分布性休克以膿毒癥休克為代表，因血管擴(kuò)張和通透性增加引發(fā)有效血容量不足，特征為高熱或低體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常及高乳酸血癥，需早期抗生素和液體復(fù)蘇。梗阻性休克由肺栓塞、心包填塞等機(jī)械性梗阻導(dǎo)致，表現(xiàn)為奇脈、心音遙遠(yuǎn)或突發(fā)呼吸困難，需解除梗阻（如溶栓、心包穿刺）以恢復(fù)血流。020304快速評(píng)估與分診目標(biāo)導(dǎo)向性復(fù)蘇通過ABCDE（氣道、呼吸、循環(huán)、意識(shí)、暴露）流程迅速識(shí)別休克，結(jié)合生命體征、病史和床旁超聲（如FAST檢查）明確病因。遵循“黃金1小時(shí)”原則，針對(duì)不同類型休克采取差異化措施，如失血性休克控制出血后限制性補(bǔ)液，膿毒癥休克1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)集束化治療。急診科關(guān)鍵作用多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合重癥醫(yī)學(xué)科、外科或心血管科進(jìn)行高級(jí)生命支持（如ECMO、CRRT），同時(shí)監(jiān)測乳酸清除率、中心靜脈壓等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。預(yù)防并發(fā)癥休克搶救中需警惕急性腎損傷、DIC或多器官衰竭，通過容量管理、器官功能保護(hù)及早期康復(fù)干預(yù)改善預(yù)后。02初步評(píng)估與診斷生命體征快速檢查循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估快速測量血壓、心率及外周脈搏強(qiáng)度，重點(diǎn)關(guān)注脈壓差變化及毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，以判斷組織灌注狀態(tài)。01020304呼吸功能監(jiān)測觀察呼吸頻率、深度及氧飽和度，評(píng)估是否存在代償性呼吸急促或低氧血癥，需結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果綜合判斷。神經(jīng)系統(tǒng)檢查通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，瞳孔對(duì)光反射及肢體活動(dòng)能力，識(shí)別早期腦灌注不足跡象。體溫與皮膚表現(xiàn)檢測核心體溫，觀察皮膚顏色、濕度及有無花斑樣改變，低溫或皮膚濕冷常提示循環(huán)衰竭。動(dòng)脈血?dú)怙@示乳酸水平升高（>2mmol/L）及堿剩余負(fù)值增大，提示組織無氧代謝加劇，需緊急干預(yù)。代謝性酸中毒如肝酶升高、肌酐水平上升或凝血功能異常，表明休克已進(jìn)展至多器官功能衰竭階段。多器官功能障礙01020304持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg）或需血管活性藥物維持血壓，伴尿量減少（<0.5ml/kg/h）是休克的典型表現(xiàn)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定舌下微循環(huán)成像或甲襞毛細(xì)血管鏡檢查可見血流淤滯、血管密度下降，輔助判斷休克嚴(yán)重程度。微循環(huán)障礙證據(jù)休克預(yù)警信號(hào)評(píng)估初始診斷工具應(yīng)用床旁超聲（eFAST）快速排查胸腔/腹腔出血、心包填塞及下腔靜脈變異度，指導(dǎo)休克病因分類（如低血容量性、心源性）。02040301心電圖與心肌標(biāo)志物12導(dǎo)聯(lián)心電圖識(shí)別急性冠脈綜合征，肌鈣蛋白、BNP檢測輔助鑒別心源性休克。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測通過頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管測量CVP，結(jié)合補(bǔ)液試驗(yàn)區(qū)分容量反應(yīng)性，優(yōu)化液體復(fù)蘇策略。感染指標(biāo)篩查降鈣素原（PCT）、血培養(yǎng)及炎癥因子檢測，用于膿毒性休克的早期診斷與病原學(xué)定位。03緊急搶救干預(yù)流程氣道管理基本原則010203確保氣道通暢立即評(píng)估患者氣道是否通暢，清除口腔異物或分泌物，必要時(shí)使用吸引器或手法開放氣道（如仰頭抬頦法）。對(duì)于昏迷患者，需考慮氣管插管或環(huán)甲膜穿刺建立人工氣道。氧療支持給予高流量氧氣（如非再呼吸面罩），維持血氧飽和度≥94%。對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥或呼吸衰竭患者，需啟動(dòng)無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。氣道保護(hù)與監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、血氧飽和度及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，警惕誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)留置胃管減壓。呼吸支持標(biāo)準(zhǔn)措施根據(jù)患者病情選擇通氣模式（如容量控制或壓力控制），初始潮氣量設(shè)置為6-8mL/kg理想體重，避免氣壓傷。調(diào)整呼吸頻率和吸呼比以維持正常二氧化碳分壓。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或低氧性呼吸衰竭患者，逐步增加PEEP（5-15cmH?O）以改善氧合，同時(shí)監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。呼氣末正壓（PEEP）應(yīng)用對(duì)躁動(dòng)或人機(jī)對(duì)抗患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）或肌松劑（如羅庫溴銨），以降低氧耗并優(yōu)化通氣效果。鎮(zhèn)靜與肌松策略快速液體復(fù)蘇立即建立兩條大口徑靜脈通路，首選晶體液（如生理鹽水或乳酸林格液）快速輸注，初始劑量為30mL/kg，評(píng)估容量反應(yīng)性后調(diào)整補(bǔ)液速度。循環(huán)復(fù)蘇核心步驟血管活性藥物應(yīng)用對(duì)液體復(fù)蘇無效的分布性休克（如感染性休克），盡早使用去甲腎上腺素維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，必要時(shí)聯(lián)合多巴酚丁胺改善心輸出量。病因?qū)蛑委熱槍?duì)休克類型采取特異性干預(yù)，如失血性休克需緊急止血和輸血，心源性休克需優(yōu)化心臟前負(fù)荷及后負(fù)荷，并考慮機(jī)械循環(huán)支持。04休克治療策略晶體液與膠體液的選擇晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）可快速補(bǔ)充血容量，但維持時(shí)間較短；膠體液（如羥乙基淀粉、白蛋白）能有效提高血漿膠體滲透壓，但需注意過敏反應(yīng)和腎功能影響。補(bǔ)液復(fù)蘇方案選擇目標(biāo)導(dǎo)向液體治療根據(jù)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及尿量等指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整補(bǔ)液速度與量，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或組織灌注不足。限制性液體復(fù)蘇的適用場景對(duì)于活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷性休克患者，需在控制出血的前提下采用限制性補(bǔ)液策略，維持最低有效灌注壓以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)。血管活性藥物應(yīng)用去甲腎上腺素的首選地位作為分布性休克（如感染性休克）的一線藥物，通過收縮血管提高外周阻力，改善組織灌注，需根據(jù)血壓反應(yīng)調(diào)整劑量。多巴胺的爭議性使用低劑量多巴胺曾用于腎保護(hù)，但近年研究顯示其效果有限，且可能增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)多被去甲腎上腺素替代。腎上腺素與血管加壓素的聯(lián)合應(yīng)用在難治性休克中，可聯(lián)合使用腎上腺素（強(qiáng)心作用）和血管加壓素（減少血管擴(kuò)張），以協(xié)同提升血壓和心輸出量。03特定休克類型處理02過敏性休克的腎上腺素優(yōu)先原則立即肌注腎上腺素拮抗過敏反應(yīng)，同時(shí)輔以抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素及擴(kuò)容治療，防止氣道水腫和循環(huán)崩潰。梗阻性休克的病因解除如肺栓塞需溶栓或取栓，心包填塞需緊急心包穿刺引流，快速解除梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。01心源性休克的循環(huán)支持除糾正低血容量外，需應(yīng)用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺）或機(jī)械輔助裝置（如IABP）以減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。05監(jiān)測與優(yōu)化管理血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓監(jiān)測通過有創(chuàng)或無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測技術(shù)實(shí)時(shí)追蹤患者血壓變化，評(píng)估外周血管阻力和心臟泵血功能，為液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用提供依據(jù)。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測置入中心靜脈導(dǎo)管測量CVP，結(jié)合其他指標(biāo)判斷血容量狀態(tài)及右心功能，指導(dǎo)補(bǔ)液速度和容量管理。心輸出量監(jiān)測采用脈搏輪廓分析（PiCCO）或超聲心動(dòng)圖等技術(shù)，量化心輸出量、每搏輸出量及外周血管阻力，優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)支持策略。微循環(huán)評(píng)估通過舌下微循環(huán)成像或近紅外光譜技術(shù)（NIRS）評(píng)估組織灌注，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性休克并調(diào)整治療目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)室參數(shù)評(píng)估調(diào)整血?dú)夥治雠c乳酸監(jiān)測動(dòng)態(tài)檢測動(dòng)脈血pH、乳酸、堿剩余等指標(biāo)，評(píng)估組織缺氧程度及代謝性酸中毒糾正效果，指導(dǎo)氧療和液體復(fù)蘇。電解質(zhì)與腎功能指標(biāo)監(jiān)測血鉀、鈉、鈣及肌酐、尿素氮水平，預(yù)防電解質(zhì)紊亂及急性腎損傷，必要時(shí)啟動(dòng)腎臟替代治療（CRRT）。凝血功能與輸血策略定期檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)，合理輸注血漿、血小板或凝血因子，糾正凝血功能障礙。炎癥標(biāo)志物追蹤通過降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)評(píng)估感染性休克患者的炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，指導(dǎo)抗生素使用及感染源控制。治療反應(yīng)與并發(fā)癥控制逐步調(diào)整去甲腎上腺素、多巴胺等藥物劑量，維持目標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP），同時(shí)監(jiān)測心律失?；蛑巳毖雀弊饔?。血管活性藥物滴定器官功能支持感染與多器官衰竭預(yù)防根據(jù)血壓、尿量及乳酸清除率判斷液體復(fù)蘇效果，避免容量過負(fù)荷導(dǎo)致肺水腫或腹腔高壓綜合征（ACS）。對(duì)合并呼吸衰竭患者實(shí)施機(jī)械通氣，保護(hù)性肺通氣策略；對(duì)肝功能障礙者監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素，必要時(shí)人工肝支持。嚴(yán)格無菌操作，早期識(shí)別導(dǎo)管相關(guān)感染；通過營養(yǎng)支持、血糖控制及免疫調(diào)節(jié)降低多器官功能障礙綜合征（MODS）風(fēng)險(xiǎn)。液體復(fù)蘇反應(yīng)評(píng)估06搶救后處理與規(guī)范感染防控措施持續(xù)評(píng)估心、肺、肝、腎功能，通過血?dú)夥治觥⒊暀z查等手段早期發(fā)現(xiàn)多器官功能障礙綜合征（MODS），必要時(shí)采用機(jī)械通氣或血液凈化干預(yù)。器官功能監(jiān)測與支持血栓預(yù)防策略對(duì)臥床患者實(shí)施下肢氣壓治療或藥物抗凝，定期進(jìn)行血管超聲篩查深靜脈血栓，避免肺栓塞等致命并發(fā)癥。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，定期監(jiān)測患者體溫、血常規(guī)及炎癥指標(biāo)，針對(duì)性使用抗生素預(yù)防肺部、泌尿系統(tǒng)及導(dǎo)管相關(guān)感染?？祻?fù)階段并發(fā)癥預(yù)防多學(xué)科協(xié)作流程重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)由重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，聯(lián)合心血管、呼吸、腎臟等專科醫(yī)師共同制定個(gè)體化治療方案，每日開展多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診（MDT）。護(hù)理團(tuán)隊(duì)精細(xì)化分工影像與檢驗(yàn)快速響應(yīng)明確責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)生命體征監(jiān)測、用藥執(zhí)行及并發(fā)癥記錄，?？谱o(hù)士協(xié)助實(shí)施呼吸治療、營養(yǎng)支持等專項(xiàng)護(hù)理。建立急診影像學(xué)（CT/MRI）及檢驗(yàn)科綠色通道，確保30分鐘內(nèi)完成關(guān)鍵檢