腎衰竭透析患者護理查房第一章腎衰竭基礎(chǔ)知識概述什么是腎衰竭?腎衰竭是指腎臟功能嚴(yán)重受損,無法有效排除體內(nèi)代謝廢物和多余水分的病理狀態(tài)。當(dāng)慢性腎病逐步惡化并發(fā)展至終末期時,被稱為終末期腎病(ESRD),此時患者必須依賴透析治療或腎移植來維持生命。腎臟作為人體重要的排泄器官,承擔(dān)著調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡、維持酸堿平衡、排泄代謝廢物、分泌內(nèi)分泌激素等多重功能。一旦這些功能喪失,將對全身各系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響。主要表現(xiàn)毒素蓄積水鈉潴留電解質(zhì)紊亂腎功能評估關(guān)鍵指標(biāo)1血肌酐(Creatinine)血肌酐是肌肉代謝產(chǎn)物,正常情況下由腎臟濾過排出。當(dāng)腎功能下降時,血肌酐水平升高,是評估腎功能最常用的指標(biāo)之一。2估算腎小球濾過率(eGFR)eGFR是評估腎功能的金標(biāo)準(zhǔn),通過血肌酐、年齡、性別等因素計算得出。eGFR<15ml/min/1.73m2即為終末期腎病,需要透析治療。3尿蛋白與白蛋白尿慢性腎病分期(KDIGO標(biāo)準(zhǔn))國際腎臟病指南組織(KDIGO)根據(jù)eGFR水平將慢性腎病分為5期,這一分期系統(tǒng)為臨床診斷、治療決策及預(yù)后評估提供了標(biāo)準(zhǔn)化框架。1期:腎功能正常eGFR≥90ml/min/1.73m2,但伴有蛋白尿或血尿等腎損傷標(biāo)志物,需定期監(jiān)測并積極控制危險因素。2期:輕度下降eGFR60-89ml/min/1.73m2,腎功能輕度下降,患者通常無明顯癥狀,但需加強監(jiān)測。3期:中度下降eGFR30-59ml/min/1.73m2,分為3a期(45-59)和3b期(30-44),可能出現(xiàn)貧血、骨病等并發(fā)癥。4期:重度下降eGFR15-29ml/min/1.73m2,腎功能嚴(yán)重受損,需準(zhǔn)備透析或移植,并發(fā)癥明顯增加。5期:腎衰竭腎臟結(jié)構(gòu)與濾過功能腎臟解剖結(jié)構(gòu)腎臟由約100萬個腎單位組成,每個腎單位包含腎小球和腎小管。腎小球是血液濾過的核心結(jié)構(gòu),由毛細(xì)血管網(wǎng)和包曼囊組成。濾過功能機制血液通過腎小球毛細(xì)血管時,小分子物質(zhì)(水、電解質(zhì)、代謝廢物)被濾過形成原尿,而蛋白質(zhì)等大分子被保留在血液中。第二章透析治療概述透析是腎衰竭患者賴以生存的腎臟替代治療方法。了解不同透析模式的原理、適應(yīng)癥及操作流程,是開展專業(yè)護理工作的必備知識。透析的類型血液透析(HD)通過體外循環(huán)裝置和半透膜過濾血液,清除代謝廢物和多余水分。通常每周進(jìn)行3次,每次4小時左右。是最常用的透析方式。需建立血管通路在透析中心進(jìn)行清除效率高腹膜透析(PD)利用患者自身腹膜作為天然半透膜進(jìn)行物質(zhì)交換?；颊呖稍诩抑凶孕胁僮?每天進(jìn)行4-5次透析液更換,更接近生理狀態(tài)。居家治療方便血流動力學(xué)穩(wěn)定保護殘余腎功能連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)主要用于重癥監(jiān)護室患者,24小時連續(xù)緩慢凈化血液。血流動力學(xué)影響小,適合血壓不穩(wěn)定的危重患者。連續(xù)治療24小時適合危重患者精確控制液體平衡血液透析治療流程血液透析的成功實施需要完善的透析通路、標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程和精確的參數(shù)設(shè)定。護理人員需熟練掌握每個環(huán)節(jié)的技術(shù)要點和注意事項。通路建立自體動靜脈內(nèi)瘺是首選,需提前4-6周建立;人工血管適用于血管條件差的患者;深靜脈置管用于急診或臨時通路。設(shè)備檢查檢查透析器完整性、管路連接牢固性、透析液配方正確性、設(shè)備運行狀態(tài)等,確保治療安全。參數(shù)設(shè)定根據(jù)患者體重、血壓、化驗結(jié)果設(shè)定血流速(通常200-300ml/min)、超濾量、透析液流量及抗凝方案。CRRT護理標(biāo)準(zhǔn)(2023版)01治療環(huán)境02操作評估03設(shè)備安裝04運行監(jiān)控治療環(huán)境及設(shè)備要求CRRT治療應(yīng)在重癥監(jiān)護室進(jìn)行,確保無菌環(huán)境。設(shè)備需定期維護保養(yǎng),配備完善的監(jiān)測和報警系統(tǒng)。操作前評估全面評估患者意識狀態(tài)、生命體征、血流動力學(xué)指標(biāo)、深靜脈導(dǎo)管固定情況、穿刺部位皮膚狀況及凝血功能。設(shè)備安裝、預(yù)沖及運行監(jiān)控嚴(yán)格無菌操作,按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行管路預(yù)沖,排除氣體。治療中持續(xù)監(jiān)測跨膜壓、靜脈壓、超濾率等參數(shù),及時識別并處理報警。透析設(shè)備實景現(xiàn)代透析設(shè)備配備了先進(jìn)的監(jiān)測和安全系統(tǒng),能夠?qū)崟r監(jiān)控治療參數(shù),確?；颊甙踩Ｗo理人員需熟練掌握設(shè)備操作和故障排除。第三章透析患者護理重點透析患者的護理貫穿治療全程,從透析前準(zhǔn)備到透析中監(jiān)護,再到透析后觀察,每個環(huán)節(jié)都關(guān)系到治療的安全性和有效性。透析前護理生命體征評估測量并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓,評估患者基礎(chǔ)狀態(tài)。特別關(guān)注血壓變化,為透析參數(shù)設(shè)定提供依據(jù)。血液生化指標(biāo)查看最新的血肌酐、尿素氮、電解質(zhì)、血紅蛋白等化驗結(jié)果,評估腎功能狀態(tài)和電解質(zhì)平衡情況,指導(dǎo)透析方案調(diào)整。病史詢問詳細(xì)詢問患者過敏史、既往病史、近期用藥情況及自覺癥狀,識別潛在風(fēng)險因素,制定個性化護理計劃。通路檢查檢查透析通路皮膚顏色、溫度、有無紅腫滲液,評估內(nèi)瘺震顫和雜音,確保通路功能良好,固定牢固。透析中護理透析治療期間是并發(fā)癥的高發(fā)時段,護理人員需保持高度警惕,密切監(jiān)測患者狀況和設(shè)備運行,及時發(fā)現(xiàn)并處理各種異常情況。生命體征監(jiān)測每30分鐘測量血壓、脈搏,觀察患者面色、意識狀態(tài)。記錄血流速度、靜脈壓、跨膜壓等透析參數(shù)變化。不適反應(yīng)觀察警惕低血壓(最常見并發(fā)癥)、肌肉痙攣、惡心嘔吐、頭痛頭暈等癥狀,立即評估并給予相應(yīng)處理。設(shè)備監(jiān)控預(yù)防管路凝血,觀察血液顏色和流速;及時處理設(shè)備報警,排查原因;確保管路連接牢固,防止脫落。透析后護理安全停機按標(biāo)準(zhǔn)流程緩慢停止透析,確保血液完全回輸,避免血液丟失。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,預(yù)防感染。穿刺點護理觀察穿刺點有無滲血、血腫、感染征象。指導(dǎo)患者正確按壓止血,通常需按壓10-15分鐘至完全止血。休息指導(dǎo)透析后患者需臥床休息30分鐘,緩慢起身活動,防止直立性低血壓。監(jiān)測血壓變化,確保生命體征平穩(wěn)后方可離院。重要提示:透析后2小時內(nèi)是低血壓高發(fā)期,需特別注意患者安全。叮囑患者避免劇烈活動,如出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀應(yīng)立即平臥休息并聯(lián)系醫(yī)護人員。血液透析通路護理動靜脈內(nèi)瘺護理內(nèi)瘺是血液透析的生命線,需精心維護。術(shù)后早期應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳鍛煉,促進(jìn)血管發(fā)育成熟。保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔干燥避免在內(nèi)瘺側(cè)測血壓、輸液、提重物每日觸摸檢查震顫,聽診血管雜音發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)中心靜脈置管護理嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的關(guān)鍵。按照規(guī)范進(jìn)行導(dǎo)管沖洗、封管和敷料更換。1沖洗封管每次透析后用生理鹽水沖洗管路,再用肝素鹽水封管,預(yù)防血栓形成。2敷料更換每周更換2次透明敷料,如有滲液、松動應(yīng)立即更換,保持穿刺點清潔。3感染預(yù)防觀察穿刺點有無紅腫、滲液、疼痛,定期送導(dǎo)管尖端培養(yǎng),早期識別感染。透析通路維護圖解規(guī)范的通路護理能夠顯著降低感染和血栓發(fā)生率,延長通路使用壽命,減少患者痛苦和醫(yī)療費用。第四章透析相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防透析并發(fā)癥是影響治療安全性和患者生活質(zhì)量的重要因素。早期識別、及時處理和有效預(yù)防是護理工作的重中之重。常見并發(fā)癥透析中低血壓發(fā)生率高達(dá)20-30%。主要原因包括超濾速度過快、干體重設(shè)定偏低、心功能不全等。護理處理:立即降低血流速和超濾率,采取頭低腳高位,給予氧氣吸入,遵醫(yī)囑快速輸注生理鹽水100-200ml。肌肉痙攣(抽筋)多見于透析后期。誘因包括超濾過度、低鈉透析液、組織缺氧、電解質(zhì)紊亂等。緩解措施:減慢超濾速度,局部按摩痙攣肌肉,熱敷患處,遵醫(yī)囑靜推50%葡萄糖或高滲鹽水。預(yù)防需準(zhǔn)確評估干體重。透析相關(guān)感染是患者住院和死亡的主要原因。包括血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染、內(nèi)瘺感染等。預(yù)防措施:嚴(yán)格無菌操作,規(guī)范手衛(wèi)生,加強通路護理,定期更換敷料,早期識別感染征象并及時治療。透析管路并發(fā)癥管路并發(fā)癥直接影響透析效率和患者安全,需要護理人員具備敏銳的觀察力和快速應(yīng)變能力。1血栓形成管路內(nèi)血栓導(dǎo)致血流不暢或完全堵塞。表現(xiàn)為血流速度下降、壓力報警。需檢查抗凝是否充分,管路有無扭曲,及時調(diào)整抗凝方案。2穿刺點出血可能由于抗凝過度、血壓過高、按壓不當(dāng)引起。出現(xiàn)滲血應(yīng)立即加壓止血,必要時縫合處理。預(yù)防需掌握正確按壓技巧。3感染征象穿刺點紅腫熱痛、有膿性分泌物。需取分泌物培養(yǎng),遵醫(yī)囑使用抗生素,必要時拔除導(dǎo)管更換通路。4緊急處理建立標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急流程,配備急救藥品和設(shè)備,定期培訓(xùn)演練,確保護理團隊能夠快速準(zhǔn)確應(yīng)對各類突發(fā)情況。電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂監(jiān)測重點指標(biāo)3.5-5.5血鉀(mmol/L)高鉀血癥可致命性心律失常135-145血鈉(mmol/L)低鈉可致透析失衡綜合征2.1-2.6血鈣(mmol/L)低鈣引起骨病和抽搐0.8-1.6血磷(mmol/L)高磷加速血管鈣化護理干預(yù)措施根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整透析液電解質(zhì)配方,是維持電解質(zhì)平衡的關(guān)鍵。高鉀患者使用低鉀透析液,低鈣患者選擇高鈣透析液。藥物治療方面,遵醫(yī)囑使用磷結(jié)合劑控制血磷,補充活性維生素D促進(jìn)鈣吸收,使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。預(yù)防心律失常:透析過程中持續(xù)心電監(jiān)護,特別是高鉀患者。發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生,準(zhǔn)備好急救藥品如葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。腎性骨病預(yù)防:控制鈣磷代謝紊亂是關(guān)鍵,定期監(jiān)測甲狀旁腺激素水平,必要時給予骨化三醇治療。透析并發(fā)癥防治體系建立完善的并發(fā)癥預(yù)警和處理機制,定期開展病例討論和經(jīng)驗分享,持續(xù)改進(jìn)護理質(zhì)量,將并發(fā)癥發(fā)生率降至最低。第五章患者教育與心理護理透析患者需要長期治療,面臨生理、心理、社會等多重壓力。全面的健康教育和心理支持能夠提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量。透析患者飲食指導(dǎo)合理的飲食管理是透析患者治療成功的重要保障。飲食控制不當(dāng)會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥等嚴(yán)重后果。限鹽原則每日鈉鹽攝入控制在2-3克,避免加工食品、腌制食品、咸菜等高鈉食物。過多鹽分導(dǎo)致水鈉潴留,血壓升高,增加心臟負(fù)擔(dān)。優(yōu)質(zhì)蛋白每日蛋白質(zhì)攝入1.0-1.2克/公斤體重,優(yōu)先選擇魚、瘦肉、雞蛋、牛奶等優(yōu)質(zhì)蛋白,限制植物蛋白攝入。低鉀飲食避免高鉀食物如香蕉、橙子、土豆、菠菜等。烹調(diào)時可將蔬菜切碎后用水浸泡,減少鉀含量。低磷控制限制乳制品、堅果、內(nèi)臟、可樂等高磷食物。進(jìn)餐時服用磷結(jié)合劑,減少磷的吸收。液體限制每日飲水量=前一日尿量+500-700ml。避免水腫和心力衰竭,兩次透析間體重增加不超過干體重的5%。個體化指導(dǎo)由專業(yè)營養(yǎng)師根據(jù)患者化驗結(jié)果、營養(yǎng)狀況、透析方式制定個性化飲食方案,定期評估調(diào)整。生活方式與自我管理規(guī)律運動鍛煉鼓勵患者進(jìn)行適度有氧運動,如散步、太極拳、騎車等,每周3-5次,每次30分鐘。運動能改善心肺功能,控制體重,緩解焦慮抑郁情緒。避免劇烈運動和內(nèi)瘺側(cè)肢體過度負(fù)重。體重監(jiān)測管理每日固定時間測量體重并記錄,維持合理體重區(qū)間。兩次透析間體重增幅過大提示液體攝入過多或干體重設(shè)定不當(dāng),需及時調(diào)整。血壓血糖監(jiān)測高血壓和糖尿病是腎衰竭的主要病因,也是重要并發(fā)癥。指導(dǎo)患者家庭血壓監(jiān)測技術(shù),每日測量2次并記錄。糖尿病患者需監(jiān)測血糖,嚴(yán)格控制在目標(biāo)范圍。規(guī)范用藥依從性透析患者需長期服用多種藥物,包括降壓藥、磷結(jié)合劑、促紅細(xì)胞生成素等。教育患者了解藥物作用和不良反應(yīng),不可自行停藥或調(diào)整劑量,定期復(fù)診調(diào)整治療方案。心理支持與溝通長期透析給患者帶來巨大的心理壓力和經(jīng)濟負(fù)擔(dān),焦慮、抑郁情緒普遍存在。護理人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注患者心理健康,提供全方位支持。識別情緒問題警惕焦慮抑郁征象:情緒低落、失眠、食欲下降、對治療失去信心等。建立信任關(guān)系傾聽患者訴說,給予情感支持,了解其擔(dān)憂和需求,建立良好護患關(guān)系。專業(yè)心理疏導(dǎo)必要時請心理醫(yī)生介入,進(jìn)行專業(yè)心理評估和治療,使用認(rèn)知行為療法等。社會工作支持協(xié)助解決經(jīng)濟困難,申請醫(yī)療救助,聯(lián)系慈善組織,減輕患者負(fù)擔(dān)?；ブ鷪F體活動鼓勵參與患者互助小組,分享經(jīng)驗,相互鼓勵,增強治療信心和歸屬感。家庭支持系統(tǒng)動員家屬參與護理,給予患者情感支持,營造溫馨和諧的家庭氛圍。護理團隊協(xié)作透析患者的護理是一個系統(tǒng)工程,需要醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、心理師、社工等多學(xué)科團隊密切協(xié)作,為患者提供全方位、連續(xù)性的照護服務(wù)。醫(yī)生診斷評估,制定治療方案,調(diào)整透析處方和用藥護士執(zhí)行透析操作,監(jiān)測病情變化,健康教育和心理支持營養(yǎng)師評估營養(yǎng)狀況,制定個性化飲食方案,營養(yǎng)咨詢心理師心理評估與干預(yù),情緒疏導(dǎo),認(rèn)知行為治療社工協(xié)調(diào)社會資源,申請醫(yī)療救助,解決實際困難個性化護理計劃:團隊定期開展病例討論,根據(jù)患者病情變化、化驗結(jié)果、心理狀態(tài)等,動態(tài)調(diào)整護理計劃,實現(xiàn)精準(zhǔn)化、個體化照護。案例分享:成功護理管理實例患者基本信息張先生,58歲,糖尿病腎病導(dǎo)致終末期腎病,接受血液透析治療3年。初期曾出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、內(nèi)瘺感染等并發(fā)癥,依從性差,情緒低落。綜合護理干預(yù)精準(zhǔn)評估干體重,調(diào)整超濾速度,透析中低血壓發(fā)生率從40%降至5%加強通路護理教育,規(guī)范內(nèi)瘺鍛煉和衛(wèi)生管理,1年內(nèi)無感染發(fā)生營養(yǎng)師制定專屬飲食方案,血鉀、血磷控制良好,營養(yǎng)狀況改善心理師定期疏導(dǎo),參加患者互助小組,重建治療信心護理效果經(jīng)過6個月綜合護理,張先生并發(fā)癥顯著