PAGE德州市醫(yī)療糾紛協(xié)議書甲方：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號碼]住址：[患者住址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]委托代理人：姓名：[代理人姓名]性別：[代理人性別]年齡：[代理人年齡]身份證號：[代理人身份證號碼]住址：[代理人住址]聯(lián)系方式：[代理人聯(lián)系電話]乙方：名稱：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]法定代表人：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人姓名]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系方式：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，為妥善解決該糾紛，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛情況說明患者[患者姓名]于[就診時(shí)間]因[病情描述]前往乙方處就診，乙方為患者提供了[具體醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容]。在治療過程中，患者認(rèn)為自身權(quán)益受到損害，雙方就醫(yī)療行為及損害后果產(chǎn)生爭議。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解醫(yī)療糾紛的處理進(jìn)展情況，要求乙方提供相關(guān)信息。對乙方提出的解決方案有異議時(shí)，有權(quán)提出自己的意見和要求。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述病情及治療過程中的感受，提供相關(guān)病歷資料等證據(jù)。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療糾紛的處理工作，按照乙方要求提供必要的協(xié)助。遵守本協(xié)議約定，不得干擾乙方正常工作秩序。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，要求甲方提供相關(guān)證據(jù)材料。根據(jù)調(diào)查結(jié)果和法律法規(guī)規(guī)定，提出合理的解決方案。2.義務(wù)對醫(yī)療糾紛進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查、分析，查明事實(shí)真相，明確責(zé)任。以書面形式向甲方說明醫(yī)療糾紛的處理情況及結(jié)果。妥善保管與醫(yī)療糾紛相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等證據(jù)材料。按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)。三、解決方案（一）協(xié)商賠償經(jīng)雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付賠償金共計(jì)人民幣[具體賠償金額]元。該賠償金包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等各項(xiàng)損失。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體支付期限]內(nèi)，將賠償金一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶所有人姓名]賬號：[銀行賬號]（三）后續(xù)醫(yī)療服務(wù)如甲方因本次醫(yī)療糾紛導(dǎo)致身體仍需進(jìn)一步治療，乙方應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際情況，提供必要的醫(yī)療建議和協(xié)助。但乙方不再承擔(dān)因后續(xù)治療產(chǎn)生的額外費(fèi)用，除非另有書面約定。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，干擾乙方正常工作秩序，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.甲方不得就本次醫(yī)療糾紛再向乙方主張任何其他權(quán)利，否則應(yīng)返還乙方已支付的賠償金，并承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付賠償金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[逾期支付違約金比例]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期支付寬限期]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償金及違約金。2.乙方如違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。五、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________委托代理人（簽字/蓋章）：____________簽訂日期：______年____