醫(yī)聯(lián)體基層健康促進(jìn)服務(wù)能力提升演講人引言：醫(yī)聯(lián)體時(shí)代基層健康促進(jìn)的使命與挑戰(zhàn)01挑戰(zhàn)與展望：邁向“健康共同體”的基層之路02典型案例：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的實(shí)踐樣本03總結(jié)：醫(yī)聯(lián)體賦能基層健康促進(jìn)的核心要義04目錄醫(yī)聯(lián)體基層健康促進(jìn)服務(wù)能力提升01引言：醫(yī)聯(lián)體時(shí)代基層健康促進(jìn)的使命與挑戰(zhàn)引言：醫(yī)聯(lián)體時(shí)代基層健康促進(jìn)的使命與挑戰(zhàn)作為一名深耕公共衛(wèi)生領(lǐng)域十余年的從業(yè)者，我曾在縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的調(diào)研中目睹這樣的場(chǎng)景：某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的健康教育室里，陳舊的宣傳冊(cè)上還印著十年前的“膳食寶塔”，村醫(yī)李大姐坦言：“想給村民講糖尿病飲食，可自己都搞不清楚最新指南，更別說(shuō)讓高血壓患者堅(jiān)持監(jiān)測(cè)血壓了。”與此同時(shí)，三甲醫(yī)院的專家門(mén)診外，擠滿了本可在社區(qū)管理的慢性病患者，而基層的健康促進(jìn)服務(wù)卻因能力不足而“懸空”。這一幕恰是我國(guó)基層健康促進(jìn)服務(wù)能力的縮影。隨著“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略深入推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體作為整合醫(yī)療資源、分級(jí)診療的核心載體，其基層健康促進(jìn)服務(wù)能力直接關(guān)系到“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變。當(dāng)前，我國(guó)基層健康促進(jìn)服務(wù)仍存在資源碎片化、專業(yè)性不足、居民參與度低等痛點(diǎn)，而醫(yī)聯(lián)體通過(guò)“牽頭醫(yī)院+基層機(jī)構(gòu)+協(xié)同網(wǎng)絡(luò)”的模式，為破解這些難題提供了系統(tǒng)性方案。本文將結(jié)合理論與實(shí)踐，從能力內(nèi)涵、現(xiàn)狀瓶頸、提升路徑、實(shí)踐案例到未來(lái)展望，系統(tǒng)探討醫(yī)聯(lián)體如何賦能基層健康促進(jìn)服務(wù)，讓健康促進(jìn)真正扎根社區(qū)、惠及民生。引言：醫(yī)聯(lián)體時(shí)代基層健康促進(jìn)的使命與挑戰(zhàn)二、基層健康促進(jìn)服務(wù)能力的內(nèi)涵與現(xiàn)狀：從“有沒(méi)有”到“好不好”基層健康促進(jìn)服務(wù)能力的核心內(nèi)涵基層健康促進(jìn)服務(wù)能力絕非單一技能，而是一個(gè)涵蓋“知識(shí)-資源-服務(wù)-管理”的綜合體系。在我看來(lái)，它至少包含四個(gè)維度：1.健康傳播能力：即用居民聽(tīng)得懂的語(yǔ)言傳播健康知識(shí)的能力。例如，針對(duì)農(nóng)村老年人，不能用“低密度脂蛋白膽固醇”這樣的術(shù)語(yǔ)，而要說(shuō)“壞膽固醇”，結(jié)合方言和實(shí)物（如油鹽限量勺）講解。2.行為干預(yù)能力：幫助居民改變不良生活習(xí)慣的實(shí)操能力。比如通過(guò)“同伴教育”讓糖尿病患者互相分享控糖經(jīng)驗(yàn)，或用“契約管理”鼓勵(lì)吸煙者制定戒煙計(jì)劃。3.健康管理能力：對(duì)慢性病患者、高危人群的連續(xù)性服務(wù)能力。例如家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)通過(guò)定期隨訪、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，實(shí)現(xiàn)高血壓“篩查-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理。4.資源整合能力：聯(lián)動(dòng)社區(qū)、家庭、社會(huì)力量的協(xié)同能力。比如聯(lián)合村委會(huì)開(kāi)展“健康家庭”評(píng)選，或邀請(qǐng)退休教師組建健康宣講隊(duì)，形成“專業(yè)機(jī)構(gòu)+社會(huì)力量”的促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)。32145基層健康促進(jìn)服務(wù)的現(xiàn)狀：進(jìn)步與瓶頸并存近年來(lái)，在國(guó)家政策推動(dòng)下，基層健康促進(jìn)服務(wù)能力取得顯著進(jìn)步：截至2023年，全國(guó)98%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備了公共衛(wèi)生人員，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的健康教育工作覆蓋率超90%。然而，與居民日益增長(zhǎng)的健康需求相比，仍存在三大突出瓶頸：011.人才“量質(zhì)雙缺”：基層健康促進(jìn)人員普遍存在“三低”——學(xué)歷低（本科及以上占比不足30%）、職稱低（中級(jí)及以上僅15%）、專業(yè)匹配度低（僅40%接受過(guò)系統(tǒng)健康促進(jìn)培訓(xùn)）。某省調(diào)研顯示，63%的村醫(yī)表示“缺乏健康干預(yù)技能”，難以開(kāi)展個(gè)性化指導(dǎo)。022.服務(wù)“供需錯(cuò)位”：內(nèi)容上“一刀切”，忽視居民需求差異。例如城市社區(qū)開(kāi)展“廣場(chǎng)舞健身”活動(dòng)，卻未考慮獨(dú)居老人的參與需求；農(nóng)村地區(qū)發(fā)放“控鹽勺”，卻未結(jié)合當(dāng)?shù)馗啕}飲食習(xí)慣講解替代方案。形式上“填鴨式”，單向灌輸多、互動(dòng)參與少，導(dǎo)致健康講座“聽(tīng)的人比講的人少”。03基層健康促進(jìn)服務(wù)的現(xiàn)狀：進(jìn)步與瓶頸并存3.資源“碎片化”：基層機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院、社區(qū)組織之間缺乏協(xié)同，健康促進(jìn)資源“孤島化”嚴(yán)重。某縣域醫(yī)聯(lián)體數(shù)據(jù)顯示，其下屬12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的健康教育資源重復(fù)率達(dá)35%，而針對(duì)性干預(yù)資源覆蓋率不足20%。三、醫(yī)聯(lián)體賦能基層健康促進(jìn)服務(wù)能力提升的路徑：從“輸血”到“造血”醫(yī)聯(lián)體提升基層健康促進(jìn)服務(wù)能力，絕非簡(jiǎn)單的資源下沉，而是通過(guò)“機(jī)制重構(gòu)-能力重塑-模式創(chuàng)新”的系統(tǒng)工程，實(shí)現(xiàn)基層從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)創(chuàng)造”的轉(zhuǎn)變。結(jié)合實(shí)踐，我認(rèn)為可從以下五條路徑突破：資源下沉：構(gòu)建“分級(jí)共享”的健康促進(jìn)資源庫(kù)資源是能力的基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體首先要打破資源壁壘，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)資源下沉、特色資源共享”。1.專家資源“下沉帶教”：牽頭醫(yī)院組建“健康促進(jìn)專家團(tuán)”，實(shí)行“固定派駐+巡回指導(dǎo)”制度。例如某三甲醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體安排營(yíng)養(yǎng)科、全科醫(yī)學(xué)科專家每周1天下沉社區(qū)，不僅坐診，更帶教基層醫(yī)生設(shè)計(jì)“糖尿病飲食處方”“高血壓運(yùn)動(dòng)方案”。同時(shí)，建立“專家-基層”結(jié)對(duì)機(jī)制，通過(guò)微信工作群實(shí)時(shí)解答問(wèn)題，如村醫(yī)遇到居民“控鹽難”的困惑，專家可立即提供“減鹽小妙招”課件。2.教育資源“標(biāo)準(zhǔn)化輸出”：牽頭醫(yī)院開(kāi)發(fā)模塊化健康促進(jìn)資源包，包含圖文、視頻、實(shí)物工具等，統(tǒng)一向基層機(jī)構(gòu)開(kāi)放。例如針對(duì)兒童肥胖，資源包包含“BMI生長(zhǎng)曲線圖”“家庭運(yùn)動(dòng)游戲手冊(cè)”“零食紅黑榜”，基層醫(yī)生可根據(jù)兒童年齡直接選用，避免“重復(fù)造輪子”。資源下沉：構(gòu)建“分級(jí)共享”的健康促進(jìn)資源庫(kù)3.數(shù)據(jù)資源“互聯(lián)互通”：建立醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)一的健康促進(jìn)信息平臺(tái)，整合基層健康檔案、醫(yī)院診療數(shù)據(jù)、居民健康行為數(shù)據(jù)，形成“一人一檔”的健康促進(jìn)數(shù)據(jù)庫(kù)。例如通過(guò)平臺(tái)發(fā)現(xiàn)某社區(qū)高血壓患者控制率僅50%，即可精準(zhǔn)推送“家庭醫(yī)生簽約+定期隨訪”服務(wù)。人才培養(yǎng)：打造“分層分類”的基層健康促進(jìn)隊(duì)伍人才是核心，醫(yī)聯(lián)體需通過(guò)“培養(yǎng)-激勵(lì)-留用”全鏈條建設(shè)，破解基層人才困境。1.分層培訓(xùn)“精準(zhǔn)滴灌”：針對(duì)不同崗位設(shè)計(jì)差異化培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)公衛(wèi)醫(yī)生，重點(diǎn)強(qiáng)化健康需求評(píng)估、干預(yù)方案設(shè)計(jì)能力，如學(xué)習(xí)“PRECEDE-PROCEED健康促進(jìn)模式”；對(duì)臨床醫(yī)生，側(cè)重“醫(yī)防融合”能力，如培訓(xùn)如何診療過(guò)程中穿插健康宣教（如問(wèn)診時(shí)順勢(shì)詢問(wèn)吸煙史，提供戒煙干預(yù)）；對(duì)村醫(yī)，則聚焦“實(shí)用技能”，如“高血壓患者家庭血壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)”“嬰幼兒輔食添加實(shí)操”。培訓(xùn)方式上，采用“理論+實(shí)操+情景模擬”，例如模擬“向獨(dú)居老人講解用藥安全”的場(chǎng)景，提升溝通能力。2.實(shí)踐帶教“傳幫帶”：推行“導(dǎo)師制”，由牽頭醫(yī)院資深健康促進(jìn)專家擔(dān)任基層醫(yī)生“實(shí)踐導(dǎo)師”，通過(guò)“共同策劃活動(dòng)-現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)實(shí)施-課后復(fù)盤(pán)改進(jìn)”的閉環(huán)帶教。例如某醫(yī)聯(lián)體專家與社區(qū)醫(yī)生合作開(kāi)展“社區(qū)戒煙大賽”，從方案設(shè)計(jì)（獎(jiǎng)品設(shè)置、宣傳渠道）到活動(dòng)執(zhí)行（戒煙小組輔導(dǎo)、效果評(píng)估），全程帶教，使社區(qū)醫(yī)生快速掌握“行為干預(yù)”技巧。人才培養(yǎng)：打造“分層分類”的基層健康促進(jìn)隊(duì)伍3.激勵(lì)機(jī)制“正向牽引”：將健康促進(jìn)服務(wù)成效納入基層績(jī)效考核，設(shè)立“健康促進(jìn)之星”“優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”等專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，與職稱晉升、績(jī)效分配直接掛鉤。例如某省規(guī)定，基層醫(yī)生開(kāi)展個(gè)性化健康干預(yù)服務(wù)，每服務(wù)1人加2分，年度考核前10%優(yōu)先推薦晉升。同時(shí)，提供職業(yè)發(fā)展通道，如選派優(yōu)秀基層醫(yī)生到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修健康促進(jìn)管理，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感。服務(wù)模式創(chuàng)新：從“單向灌輸”到“多元互動(dòng)”傳統(tǒng)健康促進(jìn)“重宣傳、輕干預(yù)”，醫(yī)聯(lián)體需推動(dòng)服務(wù)模式升級(jí)，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化、個(gè)性化、全程化”。1.“醫(yī)防融合”的全周期服務(wù)：將健康促進(jìn)嵌入基層醫(yī)療全流程。例如在門(mén)診診療中，醫(yī)生不僅開(kāi)藥，還開(kāi)具“健康處方”（如“每日步行6000步”“每周監(jiān)測(cè)3次血糖”）；在慢病隨訪中，護(hù)士結(jié)合體檢數(shù)據(jù)，開(kāi)展“一對(duì)一”飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。某醫(yī)聯(lián)體通過(guò)這種方式，使高血壓患者控制率從58%提升至72%。2.“簽約包干”的個(gè)性化服務(wù)：依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居民提供“健康促進(jìn)包”。例如針對(duì)老年人，提供“防跌倒操+記憶訓(xùn)練+安全用藥指導(dǎo)”組合包；針對(duì)育齡婦女，提供“孕期營(yíng)養(yǎng)+產(chǎn)后康復(fù)+科學(xué)育兒”服務(wù)包。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)“簽約包干”，居民健康知識(shí)知曉率從45%提升至78%。服務(wù)模式創(chuàng)新：從“單向灌輸”到“多元互動(dòng)”3.“社群聯(lián)動(dòng)”的參與式服務(wù)：發(fā)動(dòng)居民成為健康促進(jìn)的“主角”。例如在社區(qū)組建“健康自我管理小組”，由居民推選組長(zhǎng)，定期組織經(jīng)驗(yàn)分享（如“糖友食堂”食譜交流）；聯(lián)合學(xué)校、企業(yè)開(kāi)展“健康家庭”“健康單位”評(píng)選，形成“人人參與、共建共享”的氛圍。某醫(yī)聯(lián)體通過(guò)這種方式，使社區(qū)居民主動(dòng)參與健康促進(jìn)活動(dòng)的比例從20%提升至55%。信息化支撐：打造“智能高效”的健康促進(jìn)管理平臺(tái)信息化是提升效率的關(guān)鍵，醫(yī)聯(lián)體需借助數(shù)字技術(shù)，實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)服務(wù)的“精準(zhǔn)化、便捷化”。1.智能健康檔案“動(dòng)態(tài)更新”：通過(guò)可穿戴設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）實(shí)時(shí)采集居民健康數(shù)據(jù)，自動(dòng)同步至健康檔案，家庭醫(yī)生可通過(guò)平臺(tái)異常數(shù)據(jù)及時(shí)干預(yù)。例如某社區(qū)高血壓患者王大爺，智能血壓計(jì)連續(xù)3天顯示血壓偏高，平臺(tái)自動(dòng)提醒家庭醫(yī)生上門(mén)調(diào)整用藥，避免了急性事件發(fā)生。2.遠(yuǎn)程健康指導(dǎo)“零距離”：利用5G+遠(yuǎn)程視頻技術(shù)，上級(jí)醫(yī)院專家為基層居民提供“面對(duì)面”健康指導(dǎo)。例如偏遠(yuǎn)山區(qū)村醫(yī)遇到復(fù)雜慢性病問(wèn)題，可通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)邀請(qǐng)三甲醫(yī)院專家會(huì)診，同時(shí)學(xué)習(xí)干預(yù)技巧。某縣醫(yī)聯(lián)體通過(guò)遠(yuǎn)程指導(dǎo)，基層慢性病干預(yù)有效率提升40%。信息化支撐：打造“智能高效”的健康促進(jìn)管理平臺(tái)3.大數(shù)據(jù)分析“精準(zhǔn)畫(huà)像”：通過(guò)分析居民健康行為數(shù)據(jù)，繪制“社區(qū)健康圖譜”，識(shí)別重點(diǎn)人群和健康問(wèn)題。例如某醫(yī)聯(lián)體通過(guò)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)青少年肥胖率達(dá)25%，主要原因是“高糖飲料攝入過(guò)多”和“運(yùn)動(dòng)時(shí)間不足”，隨即聯(lián)合學(xué)校開(kāi)展“控糖減重”專項(xiàng)行動(dòng)，半年后肥胖率降至18%。機(jī)制保障：構(gòu)建“多方協(xié)同”的可持續(xù)發(fā)展體系醫(yī)聯(lián)體提升基層健康促進(jìn)能力，需建立長(zhǎng)效機(jī)制，確?！坝腥俗?、有錢做、有章做”。1.政策保障“壓實(shí)責(zé)任”：衛(wèi)生健康部門(mén)將基層健康促進(jìn)服務(wù)能力納入醫(yī)聯(lián)體績(jī)效考核核心指標(biāo)，明確牽頭醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工。例如某省規(guī)定，醫(yī)聯(lián)體年度考核中，基層健康促進(jìn)服務(wù)能力占比不低于20%，未達(dá)標(biāo)者扣減醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院績(jī)效。2.資金保障“多元投入”：建立“政府主導(dǎo)+社會(huì)參與”的資金籌措機(jī)制，政府對(duì)基層健康促進(jìn)服務(wù)給予專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)資本參與（如企業(yè)贊助健康活動(dòng)、公益組織捐贈(zèng)健康物資）。某市通過(guò)“政府+企業(yè)”合作，每年投入500萬(wàn)元用于基層健康促進(jìn)資源建設(shè)。機(jī)制保障：構(gòu)建“多方協(xié)同”的可持續(xù)發(fā)展體系3.評(píng)價(jià)保障“科學(xué)客觀”：建立以“居民健康結(jié)局”為核心的評(píng)價(jià)體系，不僅考核“開(kāi)展了多少活動(dòng)”，更要評(píng)估“居民健康知識(shí)知曉率、健康行為形成率、慢性病控制率”等指標(biāo)。例如某醫(yī)聯(lián)體采用“過(guò)程+結(jié)果”雙維度評(píng)價(jià)，將居民滿意度調(diào)查納入考核，推動(dòng)服務(wù)從“完成任務(wù)”向“解決問(wèn)題”轉(zhuǎn)變。02典型案例：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的實(shí)踐樣本典型案例：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的實(shí)踐樣本（一）案例一：上海某區(qū)醫(yī)聯(lián)體——“專家+家庭醫(yī)生”慢性病健康促進(jìn)模式背景：該區(qū)老齡化率達(dá)23%，高血壓、糖尿病患者超10萬(wàn)，基層醫(yī)院慢性病管理能力薄弱。做法：1.資源下沉：三甲醫(yī)院組建“慢性病專家工作室”，每周下沉社區(qū)坐診，同時(shí)帶教家庭醫(yī)生掌握“標(biāo)準(zhǔn)化診療+個(gè)性化干預(yù)”技能。2.服務(wù)創(chuàng)新：推行“1+1+X”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（1名醫(yī)生+1名護(hù)士+X名健康管理師），為慢性病患者提供“監(jiān)測(cè)-評(píng)估-干預(yù)-隨訪”全周期服務(wù)。3.信息化支撐：開(kāi)發(fā)“健康云”平臺(tái)，居民可通過(guò)手機(jī)查詢健康檔案、預(yù)約專家、獲取典型案例：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的實(shí)踐樣本個(gè)性化健康處方，家庭醫(yī)生實(shí)時(shí)掌握患者數(shù)據(jù)。成效：3年來(lái)，該區(qū)高血壓控制率從62%提升至81%，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率下降25%，居民對(duì)基層健康促進(jìn)服務(wù)滿意度達(dá)92%。（二）案例二：廣東某縣醫(yī)聯(lián)體——“中醫(yī)藥+健康促進(jìn)”鄉(xiāng)村振興模式背景：該縣農(nóng)村地區(qū)居民高血壓患病率28%，多因“高鹽飲食、勞累過(guò)度”導(dǎo)致，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接受度低。做法：1.人才培養(yǎng)：縣中醫(yī)院對(duì)村醫(yī)開(kāi)展“中醫(yī)藥健康促進(jìn)”培訓(xùn)，教授“高血壓茶飲方”“足浴降壓法”“穴位按摩”等適宜技術(shù)。典型案例：醫(yī)聯(lián)體賦能基層的實(shí)踐樣本01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.資源整合：聯(lián)合村委會(huì)打造“中醫(yī)藥健康文化角”，種植藥用植物（如菊花、決明子），開(kāi)展“識(shí)藥用藥”科普活動(dòng)；邀請(qǐng)退休老中醫(yī)組建“健康宣講團(tuán)”，用方言講解中醫(yī)藥養(yǎng)生知識(shí)。02成效：2年后，該縣農(nóng)村高血壓患者規(guī)范管理率從35%提升至68%，居民中醫(yī)藥健康知識(shí)知曉率從40%提升至85%，被列為“廣東省基層健康促進(jìn)示范縣”。3.行為干預(yù)：開(kāi)展“減鹽控壓”行動(dòng)，為村民發(fā)放“限鹽罐”“中醫(yī)藥降壓食譜”，組織“健康廚房”比賽，教村民用中醫(yī)藥膳替代高鹽菜品。03挑戰(zhàn)與展望：邁向“健康共同體”的基層之路挑戰(zhàn)與展望：邁向“健康共同體”的基層之路盡管醫(yī)聯(lián)體在提升基層健康促進(jìn)服務(wù)能力上取得顯著成效，但仍面臨三大挑戰(zhàn)：一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部利益協(xié)調(diào)難，部分牽頭醫(yī)院對(duì)資源下沉“動(dòng)力不足”；二是基層醫(yī)生積極性仍需提升，部分人員存在“等靠要”思想；三是健康促進(jìn)效果評(píng)估體系不完善，難以科學(xué)衡量長(zhǎng)期效益。展望未來(lái)，醫(yī)聯(lián)體基層健康促進(jìn)服務(wù)能力提升需從“三個(gè)轉(zhuǎn)變”發(fā)力：從“資源下沉”向“能力共建”轉(zhuǎn)變，從“疾病干預(yù)”向“健康生態(tài)構(gòu)建”轉(zhuǎn)變，從“機(jī)構(gòu)主導(dǎo)”向“多元協(xié)同”轉(zhuǎn)變。例如，探索“醫(yī)聯(lián)體+社區(qū)+家庭”三位一體健康促進(jìn)模式，讓