醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制探討演講人CONTENTS醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制探討引言：醫(yī)聯體發(fā)展與成本分攤的時代命題醫(yī)聯體模式下病種成本分攤的必要性與理論基礎當前醫(yī)聯體病種成本分攤的現實困境與成因分析醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制的構建路徑結論：以科學成本分助推醫(yī)聯體高質量發(fā)展目錄01醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制探討02引言：醫(yī)聯體發(fā)展與成本分攤的時代命題引言：醫(yī)聯體發(fā)展與成本分攤的時代命題近年來，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入推進，醫(yī)聯體作為整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務體系的重要載體，已成為實現分級診療、提升整體效能的關鍵路徑。從2017年國務院《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》明確提出“醫(yī)聯體建設要覆蓋全國30%以上的地市”到2021年“十四五”規(guī)劃進一步強調“推動醫(yī)聯體規(guī)范發(fā)展”，政策層面的持續(xù)加碼標志著醫(yī)聯體已從“探索階段”邁入“深化階段”。然而，實踐中我們觀察到：盡管醫(yī)聯體在資源下沉、雙向轉診等方面取得一定成效，但“聯而不通、聯而不暢”的問題依然突出——其中，病種成本分攤機制的缺失或失范，成為制約醫(yī)聯體“利益共享、風險共擔”核心目標實現的關鍵瓶頸。引言：醫(yī)聯體發(fā)展與成本分攤的時代命題作為長期參與醫(yī)院管理與醫(yī)改實踐的工作者，我曾親眼見證某縣域醫(yī)聯體因未建立科學的成本分攤機制，導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在承接上級醫(yī)院下轉的慢性病患者后，因檢查、藥品、人力等成本全由自身承擔而出現“接診越多、虧損越大”的困境；也曾聽聞三級醫(yī)院抱怨“技術幫扶是義務，經濟壓力是負擔”。這些現實困境深刻揭示：醫(yī)聯體若不能破解“成本分攤”這一難題，資源整合便可能淪為“形式主義”，分級診療更難落地生根?；诖?，本文以行業(yè)實踐者的視角，結合政策導向與理論邏輯，對醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制展開系統(tǒng)性探討，以期為破解醫(yī)聯體發(fā)展難題提供思路參考。03醫(yī)聯體模式下病種成本分攤的必要性與理論基礎政策驅動：醫(yī)改深化對成本管理的必然要求從政策維度看，病種成本分攤是落實醫(yī)改“公益性”與“效率性”雙目標的重要抓手。一方面，《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確要求“通過醫(yī)保支付、價格調控等手段，引導患者基層首診”，而基層醫(yī)療機構若因成本分攤不合理導致運營虧損，其承接上級醫(yī)院下轉患者的積極性將大打折扣，分級診療便無從談起；另一方面，醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP付費）的全面推行，使“按病種付費”成為主流支付模式，醫(yī)聯體作為整體向醫(yī)保部門打包結算的“責任共同體”，需通過內部成本分攤明確各成員單位的病種成本邊界，才能實現“結余留用、合理超支分擔”的激勵相容。正如國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心某位專家所言：“DRG付費倒逼醫(yī)聯體從‘粗放式擴張’轉向‘精細化成本管理’，而病種成本分攤正是精細化管理的‘牛鼻子’工程?！辟Y源整合：破解“碎片化”運營的內在需求醫(yī)聯體的核心要義在于“打破機構壁壘，實現資源優(yōu)化配置”，但現實中，成員單位常因隸屬關系、財政投入、管理模式不同，形成“各自為政”的運營格局：三級醫(yī)院聚焦疑難重癥，成本核算側重病種盈虧；基層醫(yī)療機構側重基本醫(yī)療，成本管理停留在“收支平衡”層面。這種“碎片化”成本管理模式導致：一是重復檢查、重復用藥現象頻發(fā)，整體醫(yī)療資源浪費；二是雙向轉診中“上轉易、下轉難”，基層因無法分擔上級醫(yī)院轉診患者的成本而“拒收”；三是技術幫扶中的“隱性成本”（如專家下鄉(xiāng)的勞務成本、培訓成本）無人承擔，幫扶積極性受挫。建立病種成本分攤機制，本質是通過成本數據的“互聯互通”，推動成員單位從“獨立核算”轉向“一體化運營”，實現“1+1>2”的資源整合效應。激勵機制：構建“利益共同體”的核心紐帶醫(yī)聯體的可持續(xù)發(fā)展，離不開“利益共享、風險共擔”的激勵機制。若成本分攤機制缺失，成員單位間的利益關系便難以平衡：三級醫(yī)院認為技術幫扶是“付出”，基層醫(yī)療機構認為資源下沉是“索取”，雙方易陷入“零和博弈”?？茖W的病種成本分攤機制，可通過明確各成員單位在病種診療全流程中的成本責任（如三級醫(yī)院承擔疑難診斷成本、基層承擔慢性管理成本），并基于成本貢獻度分配醫(yī)保結余或收益，將“外部幫扶”轉化為“內部協同”，最終形成“基層愿意接、上級愿意轉、患者愿意留”的良性循環(huán)。例如，浙江省某醫(yī)聯體通過“按人頭簽約+按病種分攤”模式，將糖尿病患者的健康管理成本在三級醫(yī)院（負責并發(fā)癥診療）、社區(qū)醫(yī)院（負責日常監(jiān)測）、村衛(wèi)生室（負責隨訪指導）之間按3:5:2的比例分攤，既提高了基層積極性，又使次均住院費用下降18%，實現了多方共贏。04當前醫(yī)聯體病種成本分攤的現實困境與成因分析當前醫(yī)聯體病種成本分攤的現實困境與成因分析盡管病種成本分攤對醫(yī)聯體發(fā)展至關重要，但在實踐推進中，受機制設計、數據基礎、管理理念等因素制約，仍面臨諸多現實困境，亟需系統(tǒng)梳理其深層成因。機制設計層面：分攤規(guī)則“碎片化”，責任邊界模糊化當前醫(yī)聯體病種成本分攤的首要問題，是缺乏統(tǒng)一的分攤規(guī)則與標準，導致“各算各的賬”。具體表現為：-分攤主體不明確：部分醫(yī)聯體由三級醫(yī)院主導制定分攤方案，基層醫(yī)療機構參與度低，方案難以反映基層實際成本訴求；部分松散型醫(yī)聯體未成立專門的成本管理組織，分攤責任落至“無人區(qū)”。-分攤標準不科學：多數醫(yī)聯體仍采用“按收入比例”“按床日分攤”等傳統(tǒng)方法，未結合病種的臨床路徑、資源消耗、技術難度等差異化特征。例如，某醫(yī)聯體將外科手術與內科慢性病的成本按“科室收入占比”簡單分攤，導致外科醫(yī)院因“高值耗材使用多”而分攤過高成本，內科醫(yī)院則“搭便車”享受收益。機制設計層面：分攤規(guī)則“碎片化”，責任邊界模糊化-動態(tài)調整機制缺失：病種成本受藥品價格、耗材集采、醫(yī)保政策等外部因素影響顯著，但部分醫(yī)聯體分攤方案“一年一定”，未能及時響應成本變化。如2021年某省高值耗材集采后，心臟支架價格從1.3萬元降至700元，但醫(yī)聯體仍按原分攤比例結算，導致植入支架的三級醫(yī)院成本驟降而收益未合理釋放，基層醫(yī)院則因未參與耗材成本分攤而感到“不公平”。數據基礎層面：成本核算“粗放化”，信息壁壘尚未打破病種成本分攤的前提是“精準的成本數據”，但當前醫(yī)聯體普遍面臨“數據不精準、不互通、不標準”的“三不”問題：-成本核算顆粒度粗：多數基層醫(yī)療機構仍采用“科室級”成本核算，無法細化到具體病種、具體診療環(huán)節(jié)；部分三級醫(yī)院雖開展病種成本核算，但未覆蓋醫(yī)聯體下轉的慢性病、康復期病種，導致分攤缺乏數據支撐。-信息系統(tǒng)“煙囪林立”：成員單位間多使用不同的HIS、LIS、PACS系統(tǒng)，數據接口不統(tǒng)一、編碼標準不兼容（如疾病編碼ICD-10與基層自編碼不對應），導致病種診療數據無法實時共享。例如，某醫(yī)聯體在統(tǒng)計下轉患者成本時，需通過手工導出Excel表格、人工核對編碼，耗時3-5天，且易出現數據遺漏。數據基礎層面：成本核算“粗放化”，信息壁壘尚未打破-成本數據“孤島化”：部分醫(yī)聯體雖搭建了數據中心，但成員單位因擔心“數據泄露經濟利益”而選擇性上傳數據，導致成本數據不完整。如某縣級醫(yī)院在向三級醫(yī)院上傳糖尿病患者的藥品成本時，刻意隱瞞“低價有效藥物”的使用數據，以提高醫(yī)保結余分配比例。監(jiān)管評估層面：過程監(jiān)管“形式化”，結果應用“邊緣化”成本分攤機制的落地離不開有效的監(jiān)管與評估，但當前醫(yī)聯體在這方面存在“重形式、輕實效”的傾向：-監(jiān)管手段單一：多依賴“年度報表審核”“現場抽查”等傳統(tǒng)方式，缺乏對分攤過程動態(tài)監(jiān)控的能力。例如，某醫(yī)聯體未建立成本分攤信息化監(jiān)管平臺，無法及時發(fā)現“重復分攤”“虛報成本”等問題，直到年底結算時才發(fā)現某病種成本分攤總額超出實際成本20%。-評估指標脫節(jié)：多數醫(yī)聯體的成本分攤評估僅關注“分攤總額是否平衡”，未與醫(yī)療服務質量、患者滿意度、雙向轉診率等核心指標掛鉤。導致部分成員單位為“降低分攤成本”而減少必要檢查或藥品使用，反而損害醫(yī)療質量。監(jiān)管評估層面：過程監(jiān)管“形式化”，結果應用“邊緣化”-結果應用弱化：成本分攤結果未與成員單位的績效考核、財政補助、醫(yī)保支付等直接關聯，導致“分攤歸分攤，考核歸考核”，機制約束力形同虛設。如某醫(yī)聯體雖制定了詳細的分攤方案，但基層醫(yī)院的財政補助仍以“床位數量”為依據，成本分攤做得好壞與醫(yī)院利益無關。認知理念層面：利益博弈“常態(tài)化”，協同意識待強化成本分攤本質是利益關系的再調整，實踐中常因成員單位的“本位主義”而受阻：-三級醫(yī)院的“顧慮”：部分三級醫(yī)院認為“幫扶基層是盡社會責任”，擔心成本分攤后自身收益受損，尤其對技術含量高、成本消耗大的病種（如腫瘤綜合治療）不愿開放分攤。-基層醫(yī)療機構的“依賴”：部分基層醫(yī)療機構習慣于“等、靠、要”，將資源下沉視為“免費福利”，對參與成本分攤的積極性不高，甚至通過“虛報服務量”等方式套取收益。-政府部門的“缺位”：部分地區(qū)衛(wèi)健、醫(yī)保部門對醫(yī)聯體成本分攤的引導不足，未明確“財政補助與成本分攤掛鉤”等政策，導致醫(yī)聯體在推進分攤時缺乏政策支持。05醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制的構建路徑醫(yī)聯體模式下病種成本分攤機制的構建路徑針對上述困境，構建科學、合理、動態(tài)的病種成本分攤機制，需從“基礎體系—分攤模型—動態(tài)調整—配套保障”四個維度系統(tǒng)推進，形成“可操作、可復制、可持續(xù)”的實施路徑。構建“四位一體”的成本核算體系，夯實分攤數據基礎病種成本分攤的前提是“精準核算”，需建立“組織—制度—流程—系統(tǒng)”四位一體的成本核算體系，確保成本數據“全口徑、全流程、全要素”可追溯。構建“四位一體”的成本核算體系，夯實分攤數據基礎建立跨機構成本管理組織明確醫(yī)聯體牽頭單位（建議由三級醫(yī)院或獨立法人醫(yī)管中心擔任）為成本管理主體，成立由成員單位財務、醫(yī)務、信息負責人組成的“成本分攤管理委員會”，負責制定分攤規(guī)則、審核成本數據、協調利益沖突。同時，設立專職成本核算崗位，各成員單位配備兼職成本核算員，形成“醫(yī)聯體統(tǒng)一領導、單位專人負責”的組織架構。構建“四位一體”的成本核算體系，夯實分攤數據基礎完善成本核算制度規(guī)范制定《醫(yī)聯體病種成本核算管理辦法》，明確三大核心內容：一是成本歸集范圍，將病種成本分為直接成本（藥品、耗材、人力、檢查檢驗等）和間接成本（管理費用、固定資產折舊等），其中間接成本需按“人員占比”“業(yè)務量占比”等科學方法分攤至病種；二是成本核算周期，急性病種按“單次住院”核算，慢性病種按“年度管理周期”核算，確保成本數據與臨床路徑匹配；三是數據責任機制，明確成員單位對上報數據的真實性負責，建立“數據追溯”制度，對虛報、漏報數據實行“一票否決”。構建“四位一體”的成本核算體系，夯實分攤數據基礎優(yōu)化成本核算流程推行“臨床路徑—成本歸集—分攤計算—結果反饋”的閉環(huán)管理流程：第一步，基于各成員單位優(yōu)勢病種，制定醫(yī)聯體統(tǒng)一病種臨床路徑（如高血壓分級診療路徑、急性腦卒中雙向轉診路徑），明確不同層級的診療項目、耗材使用、服務時長；第二步，通過HIS系統(tǒng)自動歸集病種診療過程中的直接成本，間接成本通過“成本動因”（如手術室使用面積、管理人數）分攤至病種；第三步，采用“階梯式分攤模型”（后文詳述）計算各成員單位分攤成本；第四步，向成員單位反饋分攤結果，對異常成本（如某病種成本突增30%）啟動核查程序。構建“四位一體”的成本核算體系，夯實分攤數據基礎建設一體化信息平臺依托區(qū)域全民健康信息平臺，搭建醫(yī)聯體成本數據中心，實現“三個統(tǒng)一”：一是統(tǒng)一數據標準，采用國家統(tǒng)一的疾病編碼（ICD-10）、手術編碼（ICD-9-CM-3）、醫(yī)療服務項目編碼，確保數據可比性；二是統(tǒng)一系統(tǒng)接口，開發(fā)與成員單位HIS、LIS、PACS系統(tǒng)對接的API接口，實現患者診療數據、成本數據實時上傳；三是統(tǒng)一分析工具，嵌入病種成本核算模塊，自動生成病種成本報表、分攤結果可視化圖表，為決策提供數據支持。例如，江蘇省某醫(yī)聯體通過該平臺，將糖尿病患者的成本核算時間從3天縮短至2小時，分攤準確率提升至95%以上。設計“分類分層”的分攤模型，明確成本責任邊界不同病種的診療路徑、資源消耗、機構協同模式差異較大，需采用“分類分型”的分攤模型，避免“一刀切”。設計“分類分層”的分攤模型，明確成本責任邊界按病種特征劃分“三類分攤模式”-急性病種（如心肌梗死、腦卒中）：采用“全程協同、按環(huán)節(jié)分攤”模式。以急性心肌梗死為例，診療流程分為“基層首診—上級急診—介入治療—基層康復”四個環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)成本由對應機構承擔：基層首診承擔“初步檢查、心電圖”等成本，上級醫(yī)院承擔“急診手術、高值耗材”等成本，基層康復承擔“心臟康復、用藥指導”等成本。醫(yī)保支付總額按“打包結算”撥付至醫(yī)聯體，再按環(huán)節(jié)成本比例分配至各機構。-慢性病種（如高血壓、糖尿病）：采用“人頭簽約、按績效分攤”模式。以糖尿病為例，醫(yī)聯體與患者簽訂“1+1+1”簽約協議（1家三級醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院+1名家庭醫(yī)生），醫(yī)?；鸢础叭祟^預付”至醫(yī)聯體，其中60%撥付社區(qū)醫(yī)院（負責日常管理），30%撥付三級醫(yī)院（負責并發(fā)癥診療），10%作為家庭醫(yī)生團隊激勵。年終根據“血糖控制率”“再住院率”等績效考核結果，對結余資金進行二次分配（如基層達標可提取20%作為獎勵）。設計“分類分層”的分攤模型，明確成本責任邊界按病種特征劃分“三類分攤模式”-康復病種（如腦卒中后遺癥、骨科術后）：采用“資源整合、按貢獻度分攤”模式。以腦卒中康復為例，三級醫(yī)院提供“康復評估、方案制定”，基層醫(yī)療機構提供“康復訓練、家庭病床”，成本分攤按“技術貢獻度”（40%）和“服務貢獻度”（60%）計算：三級醫(yī)院因承擔技術責任分攤40%成本，基層因提供康復服務分攤60%成本，若基層患者滿意度超過90%，可額外獲得5%的結余獎勵。設計“分類分層”的分攤模型，明確成本責任邊界按醫(yī)聯體類型細化“分層分攤系數”不同緊密程度的醫(yī)聯體，成本分攤的權責匹配度不同，需設置差異化的分攤系數：-緊密型醫(yī)聯體（人財物統(tǒng)一管理）：采用“完全成本分攤+結余共享”模式，成員單位按“成本占比”承擔病種成本，醫(yī)聯體層面統(tǒng)一核算結余，按“初始投入占比+服務量占比”分配結余。例如，某緊密型醫(yī)聯體由3家醫(yī)院組成，A醫(yī)院（三級）投入設備占比60%，B醫(yī)院（二級）投入30%，C醫(yī)院（基層）投入10%，某病種總成本100萬元，結余20萬元，則A分得12萬元（60%×20萬），B分得6萬元，C分得2萬元。-松散型醫(yī)聯體（技術協作為主）：采用“部分成本分攤+協議補償”模式，僅分攤“可變成本”（如藥品、耗材、人力），固定成本（如設備折舊）由原機構承擔。同時，簽訂《技術幫扶補償協議》，明確三級醫(yī)院派駐專家的勞務標準（如副主任醫(yī)師每日補貼800元），費用由醫(yī)聯體統(tǒng)一支付，從基層上轉患者的收益中列支。設計“分類分層”的分攤模型，明確成本責任邊界引入“風險共擔”分攤機制針對重大疾?。ㄈ缒[瘤、器官移植），建立“成本超支分擔”機制：設定病種成本“預警線”（標準成本的110%）和“紅線”（標準成本的130%），成本在預警線內由醫(yī)聯體自行承擔；超預警線但未超紅線的部分，三級醫(yī)院承擔60%，基層承擔40%；超紅線部分，醫(yī)保基金報銷80%，醫(yī)聯體承擔20%（三級與基層按6:4分攤）。這一機制既可抑制過度醫(yī)療，又可保障重大疾病患者救治。建立“動態(tài)調整”的運行機制，確保分攤科學合理病種成本分攤非“一勞永逸”，需建立“外部響應—內部優(yōu)化—反饋迭代”的動態(tài)調整機制，適應政策與成本變化。建立“動態(tài)調整”的運行機制，確保分攤科學合理建立成本動態(tài)監(jiān)測機制依托醫(yī)聯體信息平臺，對重點病種（如前20%高成本病種）實施“實時監(jiān)測”，設置成本波動閾值（如月度成本波動超過±10%），觸發(fā)預警后自動啟動核查程序：若因藥品耗材集采導致成本下降，調整分攤比例并釋放結余；若因政策調整（如新增診療項目）導致成本上升，重新核定標準成本并調整醫(yī)保支付標準。例如，2022年國家第七批集采中，胰島素價格平均降幅48%，某醫(yī)聯體監(jiān)測到糖尿病患者月均藥品成本從150元降至80元后，及時將基層糖尿病管理的成本分攤比例從30%下調至20%，并將結余的50元/人月用于基層醫(yī)務人員激勵。建立“動態(tài)調整”的運行機制，確保分攤科學合理完善醫(yī)保協同聯動機制推動醫(yī)保支付與成本分攤深度銜接，核心是“三個掛鉤”：一是支付標準掛鉤：醫(yī)保部門以醫(yī)聯體病種成本核算數據為基礎，動態(tài)調整醫(yī)聯體打包支付標準（如DRG支付權重），確保支付標準覆蓋合理成本；二是結留用掛鉤：對成本控制好、分攤合理的醫(yī)聯體，提高醫(yī)保結余留用比例（如從50%提高至70%）；三是違規(guī)懲戒掛鉤：對通過“高編套碼”“分解住院”等方式虛增成本、違規(guī)分攤的醫(yī)聯體，扣減醫(yī)保支付并納入“黑名單”。建立“動態(tài)調整”的運行機制，確保分攤科學合理構建反饋迭代閉環(huán)每季度召開“成本分攤評議會”，邀請成員單位代表、醫(yī)保部門、患者代表參與，通報分攤結果、聽取意見建議，對共性問題（如分攤規(guī)則不合理、數據接口不兼容）及時修訂方案，對個性問題（如某醫(yī)院成本核算偏差）現場督導整改。同時，建立“分攤方案—實施效果—方案優(yōu)化”的PDCA循環(huán)，每年對分攤機制進行全面評估，形成“實踐—認識—再實踐—再認識”的持續(xù)改進過程。強化“多元協同”的保障措施，破解機制落地障礙成本分攤機制的落地，需政策、人才、文化等多重保障，破解“不愿分、不會分、不敢分”的難題。強化“多元協同”的保障措施，破解機制落地障礙加強政策引導與財政支持政府部門需發(fā)揮“引導者”作用：一是在財政補助上，將“成本分攤完成率”“基層成本占比”等指標納入醫(yī)聯體績效考核，對分攤效果好的醫(yī)聯體給予專項補助（如按基層服務量給予5-10元/人的獎勵）；二是在價格調整上，對醫(yī)聯體內部開展的“遠程會診”“檢查結果互認”等服務，制定專項價格政策，彌補基層因服務量增加帶來的成本壓力；三是在醫(yī)保支付上，對緊密型醫(yī)聯體試點“總額預付+結余留用”政策，賦予醫(yī)聯體更大的成本管理自主權。強化“多元協同”的保障措施，破解機制落地障礙強化專業(yè)人才隊伍建設成本分攤是一項專業(yè)性極強的工作，需“引進來+培養(yǎng)結合”：一方面，通過“公開招聘”“柔性引才”等方式，引進衛(wèi)生經濟學、醫(yī)院管理專業(yè)人才，組建醫(yī)聯體成本管理團隊；另一方面，開展“成本核算能力提升計劃”，對成員單位財務、醫(yī)務人員進行分層培訓（如財務人員側重成本核算軟件操作，醫(yī)務人員側重臨床路徑成本意識），培養(yǎng)“懂臨床、通財務、會管理”的復合型人才。例如，某省衛(wèi)健委聯合高校開設“醫(yī)聯體成本管理研修班”，已培訓骨干人才500余人，顯著提升了醫(yī)聯體成本管理水平。強化“多元協同”的保障措施，破解機制落地障礙