年4月19日風(fēng)溫肺熱病非重癥社區(qū)獲得性肺炎診療方案文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請聯(lián)系改正。風(fēng)溫肺熱病(非重癥社區(qū)獲得性肺炎)診療方案非重癥社區(qū)獲得性肺炎性病變：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致，細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎。本病屬祖國醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇,由風(fēng)熱犯肺，邪壅肺氣，肺失清肅所致，以驟起發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主要臨床表現(xiàn)。一.診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)。(1)病史及發(fā)病特點：起病急，傳變快，病程短，四季發(fā)病，以冬春多。(2)臨床表現(xiàn)：發(fā)病初起，發(fā)熱重惡寒輕、咳嗽、咳痰不爽、頭痛、舌邊尖紅、苔薄黃或黃白相兼、脈浮數(shù)，或高熱煩渴、咳喘胸痛、咯痰色黃或帶血絲、舌紅苔黃或膩、脈滑數(shù)。(3)主要體征：肺部局部叩診可有濁音，聽診呼吸音降低或有濕羅音，或有支氣管呼吸音。(4)主要輔助檢查：肺部X線可有炎性改變：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性增多。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》。(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。(2)發(fā)熱。(3)肺實變體征和(或)濕性啰音。(4)WBC>10*10^9/L或<4*10^9/L，伴或不伴核左移。(5)胸部x線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。(二)證候診斷1.邪襲肺衛(wèi)證：發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽痰白、口微渴，頭痛，鼻塞。舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。2.痰熱壅肺證：高熱不退，咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，胸痛，呼吸氣促，口渴煩躁，小便黃赤，伴見大便干燥或便秘，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。3.痰濁阻肺證：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，伴有疲倦納呆，腹脹，大便溏，舌淡紅，苔白膩，脈滑。4.正虛邪戀證：在風(fēng)溫肺熱病病程恢復(fù)期，咳嗽、咳痰癥狀減輕，體溫趨于正常，但表現(xiàn)有多汗、胃腸功能紊亂、體質(zhì)虛弱或肺部啰音經(jīng)久不消者。常見證候有肺脾氣虛證與陰虛肺熱證。（1）肺脾氣虛證：咳少痰多，神疲倦怠，面色少華，自汗食少，腹脹，大便稀溏，唇舌淡紅，脈細(xì)無力。（2）陰虛肺熱證：低熱不退，咳嗽少痰，口燥咽干，盜汗，面色潮紅，唇紅，舌紅少津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)。二.治療方案(一)中醫(yī)辨證論治1.邪襲肺衛(wèi)證治法：宣肺透表，清熱解毒。方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減；中成藥可予銀翹解毒丸(顆粒、片)、板藍(lán)根顆粒等。銀花15g連翹15g桔梗10g荊芥10g麻黃6g石膏15g杏仁10g甘草3g淡竹葉6g牛蒡子10g豆豉10g薄荷6g2.痰熱壅肺證治法：清熱化痰，止咳平喘。方藥：麻杏石甘湯合千金葦莖湯加減；中成藥可選清開靈膠囊、蛇膽川貝液等。麻黃6g石膏15g杏仁10g甘草3g瓜萎皮15g黃芩10g浙貝母10g魚腥草15g葦莖15g桔梗10g法半夏6g3.痰濁阻肺證治法：燥濕化痰、宣肺止咳。方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減；中成藥可選消咳喘膠囊、蛇膽陳皮口服液等。法半夏10g陳皮10g蘇子15g萊菔子10g白芥子10g茯苓15g炙甘草6g厚樸10g前胡10g款冬花10g4.正虛邪戀證(1)正虛邪戀、肺脾氣虛證治法：健脾益氣，宣肺化痰。方藥：人參五味子湯加減。太子參（代）10g白術(shù)10g茯苓10g五味子5g麥門冬5g炙甘草5g桑白皮10g百部10g紫菀10g紫蘇子10g痰多去五味子加半夏、陳皮、杏仁；咳重加款冬；虛汗多加龍骨，黃芪；便稀加山藥，炒扁豆；納差加山楂，神曲。(2)正虛邪戀、陰虛肺熱證治法：清熱宣肺，養(yǎng)陰益胃。方藥：沙參麥冬湯合養(yǎng)陰清肺湯加減。沙參10g麥冬109g玉竹10g桑葉10g白扁豆15g天花粉15g玄參10g浙貝母10g甘草5g山藥15g桑白皮10g蘆根15g邪留熱返，加地骨皮，知母；久咳加百部、百合；汗多加龍骨、酸棗仁。(二)靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情可辨證選用痰熱清注射液、熱毒寧注射液、生脈注射液、參麥注射液等。（三）其它療法根據(jù)患者病情和臨床實際情況，可選用耳尖放血療法、刮痧法、拔罐（肺俞、肩井）法、針刺清喘穴等療法?？膳浜响F化吸入療法，適用于咳嗽氣促，或痰多難咯者。針灸：列缺、尺澤、大椎、肺俞、曲池、豐隆。耳穴：肺、三焦、氣管、角窩中貼敷：大椎、天突、肺俞、足三里內(nèi)科基礎(chǔ)治療1.一般治療保持空氣新鮮，保持呼吸道通暢，有利體位，利于排痰。充分水分，食物熱量豐富，含有較多維生素，利于吸收。2.病因治療（1）抗菌藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]285號）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。（2）抗病毒治療：予磷酸奧司她韋膠囊口服。3.對癥、支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧等。（五）護(hù)理1.情志調(diào)護(hù)：多進(jìn)行面對面的溝通，給予耐心的開導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓勵，幫助患者正確認(rèn)識自己的病情、保持心情舒暢，了解治療的過程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.生活調(diào)護(hù)：應(yīng)注意經(jīng)常改變體位、翻身、拍背、有效咳嗽咳痰：注意保暖，避免衣物潮濕；保持室內(nèi)干燥、溫暖、空氣新鮮：禁止吸煙，避免疲勞、酗酒等誘發(fā)因素，加強體質(zhì)鍛煉，預(yù)防感冒。3.飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營養(yǎng)豐富、易消化的食品，清淡飲食，忌辛辣刺激、甜膩肥厚之品。4.病情觀察：密切觀察病情變化，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等記錄。四、難點分析及解題思路難點一：老年肺炎的診斷和治療。老年肺炎病人由于高齡或基礎(chǔ)疾病，起病常隱襲，臨床表現(xiàn)常不典型，缺乏肺炎的肺部癥狀，表現(xiàn)為非特異癥狀，如食欲減退、倦怠、頭昏、精神癥狀或僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的惡化，且典型的肺實變體征少見，極易漏診或延誤診斷。老年肺炎常伴基礎(chǔ)病，同時多伴營養(yǎng)不良，免疫功能低下，各器官功能的減退造成機體抵抗力差，診斷延誤治療不及時，易出現(xiàn)多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此掌握老年肺炎的發(fā)病特點，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真體檢，特別需重視老年人非特異癥狀，及時攝胸片，是早期提高診斷率的關(guān)鍵。根據(jù)老年肺炎的特點，治療上強調(diào)一旦確診即應(yīng)住院，并以抗生素為主導(dǎo)的綜合治療，注意水電解質(zhì)酸堿平衡，高熱者以物理降溫為主，避免大量給予解熱劑，注意輸液量、輸液速度，對鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)咳劑使用要慎重。抗生素開始應(yīng)選擇高效、低毒、廣譜抗菌藥物，靜脈給予，以后再根據(jù)治療效果和細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果換用抗生素。中醫(yī)方面，老年肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫”，病機多為氣虛血瘀，風(fēng)溫襲肺，肺失宣肅，痰熱壅肺，氣機不暢；治療的關(guān)鍵是宣肺清熱、瀉肺化痰、益氣活血。臨床多有報道參麥注射液或黃芪注射注射液聯(lián)用丹參注射液或川芎嗪注射液中西醫(yī)治療老年肺炎，增強抗生索的抗炎作用，促進(jìn)肺部炎癥的吸收，加速疾病恢復(fù)。難點二：肺部炎癥吸收緩慢或不良。臨床上對一部分肺炎患者炎癥吸收緩慢或吸收不良，特別是肺組織局限性機化者，治療比較困難?，F(xiàn)代臨床和實驗研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀藥物能改進(jìn)肺部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，有利于肺組織的修復(fù)而痊愈。故臨床上可考慮靜脈滴注活血化瘀作用的中成藥注射液，或在中藥湯劑辨證論治的基礎(chǔ)上加入活血化瘀之品，如丹參、桃仁、紅花、郁金、牡丹皮、赤芍、毛冬青、三七等，加速炎癥的吸收。五、療效評價(一)評價標(biāo)準(zhǔn)總體評價以住院日10至14天為評判周期。臨床治愈：10天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、喘促等主要臨床癥狀消失，其它臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)，肺部體征全部消失，X線檢查肺部陰影基本吸收。顯效：10天內(nèi)體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、喘促等主癥及其它臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部體征大部分消失，X線檢查肺部陰影大部分吸收。好轉(zhuǎn)：10天內(nèi)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促主癥減輕，肺部體征或x線有所減輕。無效：10天內(nèi)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促及肺部體征均無明顯變化或加重，其它臨床癥狀也多無改進(jìn)或加重。(二)評價方法（1）主要癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘促等主癥的改進(jìn)情況。其中，對于“痰”指標(biāo)包括了痰色、痰量、痰質(zhì)的改變；壯熱的觀察指標(biāo)包括了持續(xù)時間、熱勢、退熱時間、熱型改變：咳嗽的發(fā)作持續(xù)時間、咳嗽的劇烈程度，患者的主觀感受等。（2）體征：肺部啰音改進(jìn)情況。（3）理化指標(biāo)：實驗室檢查及胸片陰影吸收情況。2、中醫(yī)證候療效評估方法參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定方法如下：中醫(yī)證候積分分級量化指標(biāo)(1)發(fā)熱：____分0分=0級；2分=Ⅰ級；4分=Ⅱ級；6分=Ⅲ級；8分=Ⅳ級。(2)咳嗽：____分由患者每天根據(jù)自己前24小時的咳嗽癥狀，對照計分表進(jìn)行判斷，并記錄于患者日記卡。計分日間咳嗽癥狀夜間咳嗽癥狀0無咳嗽無咳嗽11～2次短暫咳嗽僅在清晨或?qū)⒁胨瘯r咳嗽22次以上短暫咳嗽因咳嗽導(dǎo)致驚醒1次或早醒3頻繁咳嗽，但不影響日常活動因咳嗽導(dǎo)致夜間頻繁驚醒4頻繁咳嗽，影響日?；顒右归g大部分時間咳嗽5嚴(yán)重咳嗽，不能進(jìn)行日常活動嚴(yán)重咳嗽不能入睡(3)咯痰：____分0分=0級；1分=Ⅰ級；2分=Ⅱ級。(4)胸悶痛：____分胸悶痛指標(biāo)采用疼痛視覺模擬評分法VAS調(diào)查采用一條長10cm的長線，兩端分別表示“無痛”和“無法忍受的劇烈疼痛”，被測者根據(jù)自身疼痛情況，在該直線上做相應(yīng)標(biāo)記，距“無痛”端的距離即表示疼痛的強度。0.l.2.3.4．5．6．7．8．9．10基本的方法是使用一條長約10cm