醫(yī)院全成本核算體系構建與醫(yī)保適配演講人醫(yī)院全成本核算體系的構建：邏輯、路徑與挑戰(zhàn)01醫(yī)保適配：全成本核算體系的核心目標與路徑02體系構建與醫(yī)保適配的協(xié)同機制與實踐案例03目錄醫(yī)院全成本核算體系構建與醫(yī)保適配引言近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，公立醫(yī)院改革已進入“以質量為核心、以價值為導向”的新階段。取消藥品加成、推行藥品耗材集中帶量采購、實施醫(yī)保支付方式改革（DRG/DIP付費）等系列政策，倒逼醫(yī)院從“規(guī)模擴張”向“內涵發(fā)展”轉型，成本管控能力成為醫(yī)院生存與競爭力的核心要素。作為一名深耕醫(yī)院財務管理與醫(yī)保管理領域十余年的從業(yè)者，我親歷了醫(yī)院從“粗放式記賬”到“精細化成本管理”的艱難蛻變——曾不止一次遇到臨床科室因成本數(shù)據(jù)模糊而盲目開展高成本項目，也曾目睹過因醫(yī)保結算規(guī)則理解偏差導致醫(yī)院“賠本賺吆喝”的尷尬。這些實踐經(jīng)歷讓我深刻認識到：醫(yī)院全成本核算體系的構建，不僅是財務部門的“內部工程”，更是適配醫(yī)保政策、實現(xiàn)高質量發(fā)展的“生命線”；而醫(yī)保政策的動態(tài)調整，又反過來推動成本核算體系不斷迭代升級。二者相互支撐、互為驅動，共同構成了醫(yī)院精細化管理的“雙引擎”。本文將結合政策要求與實踐經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述醫(yī)院全成本核算體系的構建邏輯、醫(yī)保適配的核心路徑，以及二者的協(xié)同機制，為行業(yè)同仁提供可落地的思路與方法。01醫(yī)院全成本核算體系的構建：邏輯、路徑與挑戰(zhàn)醫(yī)院全成本核算體系的構建：邏輯、路徑與挑戰(zhàn)全成本核算體系是指以醫(yī)院運營活動為對象，通過歸集、分配、核算各環(huán)節(jié)成本，形成覆蓋所有醫(yī)療服務項目、病種、科室的完整成本信息系統(tǒng)的管理過程。其核心目標在于“明成本、控消耗、提效益”，為醫(yī)院戰(zhàn)略決策、績效管理、醫(yī)保適配提供數(shù)據(jù)支撐。構建這一體系，需從頂層設計到底層執(zhí)行，形成“制度-流程-工具-文化”四位一體的閉環(huán)。構建全成本核算體系的必要性：從“要我算”到“我要算”政策倒逼：醫(yī)保支付方式改革的“剛性約束”DRG/DIP付費改革的核心是“按病種付費、結余留用、超支不補”，要求醫(yī)院必須精準核算每個病種的成本，才能在醫(yī)保支付標準內實現(xiàn)盈虧。以某省級三甲醫(yī)院為例，2022年實施DRG付費后，曾因部分病種成本核算偏差（如低估了術中耗材使用量），導致30個病種出現(xiàn)超支，虧損金額達1200萬元。這一教訓直接推動了該院全成本核算體系的加速構建。構建全成本核算體系的必要性：從“要我算”到“我要算”管理升級：醫(yī)院精細運營的“內在需求”傳統(tǒng)醫(yī)院成本核算多停留在“科室級”收支核算，難以反映醫(yī)療服務項目的真實成本。例如，某醫(yī)院“闌尾切除術”的科室級成本顯示為3000元/例，但細分后發(fā)現(xiàn)：若使用進口吻合器，成本升至4500元/例；使用國產(chǎn)吻合器，則降至2500元/例。這種“成本黑箱”導致醫(yī)院無法優(yōu)化資源配置，更無法科學評估新項目、新技術的經(jīng)濟性。全成本核算通過“項目-病種-科室”三級成本歸集，破解了這一難題。構建全成本核算體系的必要性：從“要我算”到“我要算”價值醫(yī)療：患者與醫(yī)院雙贏的“必由之路”在“以患者為中心”的導向下，醫(yī)院需在保證醫(yī)療質量的前提下控制成本。全成本核算能清晰識別“高耗低效”環(huán)節(jié)（如某醫(yī)院檢驗科發(fā)現(xiàn)“血常規(guī)”項目成本中，試劑占比僅40%，而人工與設備折舊占比高達60%，推動其優(yōu)化排班流程，將單次檢測時間從20分鐘壓縮至12分鐘，成本下降15%），既減輕患者負擔，又提升醫(yī)院運營效率。全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”構建全成本核算體系需遵循“頂層設計先行、數(shù)據(jù)基礎支撐、流程標準規(guī)范、工具系統(tǒng)賦能”的原則，具體可分為五個關鍵環(huán)節(jié)：全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”頂層設計：構建“決策-執(zhí)行-監(jiān)督”三級組織架構全成本核算不是財務部門的“獨角戲”，需多部門協(xié)同。建議成立由院長牽頭的“成本管理委員會”，負責審定成本管理制度、審批重大成本方案；下設成本管理辦公室（掛靠財務科），配備專職成本核算人員（按每200-300開放床位配備1名專職成本會計）；各科室設立成本核算員（由科室骨干或護士長兼任），形成“院-科-組”三級管理網(wǎng)絡。實踐案例：某醫(yī)院在構建體系時，由醫(yī)務科、護理部、設備科、信息科等部門聯(lián)合制定《科室成本核算管理辦法》，明確臨床科室需提供“診療項目耗時記錄”“耗材使用清單”等數(shù)據(jù)，從源頭上解決了“財務部門單打獨斗、數(shù)據(jù)質量低下”的問題。全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”成本歸集與分攤：從“粗放分攤”到“精準動因”成本歸集與分攤是全成本核算的核心難點，需遵循“誰受益、誰承擔”原則，區(qū)分直接成本與間接成本，科學選擇分攤動因。（1）直接成本歸集：可直接計入醫(yī)療服務項目的成本，包括人力成本（醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員的工資、績效、福利）、醫(yī)用耗材成本（藥品、試劑、器械）、固定資產(chǎn)折舊（醫(yī)療設備、房屋建筑）等。例如，手術中使用的吻合器、人工關節(jié)等，可直接計入對應手術項目成本。（2）間接成本分攤：無法直接歸集需分攤的成本，如行政后勤科室（院辦、財務科）費用全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”成本歸集與分攤：從“粗放分攤”到“精準動因”、公共水電費、管理費用等。分攤需遵循“階梯式、多維度”原則：-第一階梯：將行政后勤科室費用按“人員數(shù)”“占用面積”等動因分攤至臨床醫(yī)技科室；-第二階梯：將醫(yī)技科室（檢驗科、影像科）的間接費用按“收入占比”“工作量占比”分攤至臨床科室；-第三階梯：將臨床科室的間接費用按“診療項目”“床日”“診次”等動因分攤至具體醫(yī)療服務項目。關鍵突破：傳統(tǒng)分攤多采用“收入比例法”，易導致“高收入科室多分攤成本”的不合理結果。某醫(yī)院通過引入“作業(yè)成本法（ABC）”，將檢驗科的成本按“檢驗項目復雜度”（如血常規(guī)檢驗動因為“樣本量”，基因測序動因為“檢測時長”）分攤，使檢驗成本與臨床科室的匹配度提升30%，為DRG病種成本核算提供了更精準的數(shù)據(jù)。全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”成本核算單元劃分：從“模糊分類”到“精細顆粒”成本核算單元是成本歸集的基本單位，需兼顧管理需求與數(shù)據(jù)可獲取性。建議劃分為三類：-臨床服務類：按科室+亞專業(yè)細分，如“心血管內科-冠心病組”“骨科-關節(jié)外科組”；-醫(yī)療技術類：按功能模塊細分，如檢驗科“臨床檢驗組”“微生物組”，影像科“放射組”“超聲組”；-醫(yī)療輔助類：按服務流程細分，如藥劑科“門診藥房”“住院藥房”，消毒供應中心“器械回收組”“包裝滅菌組”。案例說明：某醫(yī)院將腫瘤科細分為“化療組”“放療組”“靶向治療組”，分別核算各組的成本與收益，發(fā)現(xiàn)“靶向治療組”因藥品成本過高（占比75%），雖服務量增長20%，但科室利潤下降5%。為此，醫(yī)院通過“藥品集中議價+臨床路徑優(yōu)化”，將靶向藥成本下降18%，科室利潤回升至12%。全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”成本報表體系構建：從“單一數(shù)據(jù)”到“多維分析”成本報表是成本信息的“最終產(chǎn)品”，需滿足不同層級管理需求：-管理層級：提供“醫(yī)院總成本”“科室成本結構”“病種成本TOP10”等宏觀報表，支撐戰(zhàn)略決策；-科室層級：提供“科室收支明細”“項目成本效益分析”“成本控制目標達成率”等中觀報表，支撐科室績效管理；-項目層級：提供“單病種成本構成”“耗材占比”“人力效率”等微觀報表，支撐臨床路徑優(yōu)化。工具創(chuàng)新：某醫(yī)院引入“成本駕駛艙”系統(tǒng)，通過可視化圖表實時展示各科室成本動態(tài)，當某科室耗材成本連續(xù)3個月超標時，系統(tǒng)自動預警并推送“耗材替代方案”（如用可吸收縫合線替代絲線），使科室主動成本意識顯著提升。全成本核算體系的構建框架：從“碎片化”到“一體化”信息化支撐：從“手工記賬”到“智能集成”全成本核算高度依賴信息系統(tǒng)，需整合HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（實驗室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）、HRP（醫(yī)院資源規(guī)劃系統(tǒng)）等數(shù)據(jù)源，實現(xiàn)“業(yè)務數(shù)據(jù)-財務數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)”的自動流轉。系統(tǒng)對接要點：-HIS系統(tǒng)需按“醫(yī)療服務項目”規(guī)范收費與成本編碼，確?！笆召M項目=成本項目”；-設備管理系統(tǒng)需提供“設備折舊臺賬”“維保記錄”，自動計算單設備使用成本；-人力資源系統(tǒng)需按“科室-崗位-項目”歸集人力成本，避免“吃大鍋飯”。實踐教訓：某醫(yī)院曾因HIS系統(tǒng)與HRP系統(tǒng)編碼不統(tǒng)一（如“腹腔鏡膽囊切除術”在HIS中編碼為“LC001”，在HRP中編碼為“LC-01”），導致成本歸集錯誤，耗時3個月進行編碼整改，教訓深刻。構建過程中的挑戰(zhàn)與應對策略挑戰(zhàn)一：數(shù)據(jù)質量參差不齊臨床科室存在“重醫(yī)療、輕數(shù)據(jù)”傾向，診療記錄、耗材使用登記不完整，導致成本數(shù)據(jù)失真。應對策略：將“數(shù)據(jù)質量”納入科室績效考核，對缺錄、錯錄數(shù)據(jù)扣減科室績效；開發(fā)移動端數(shù)據(jù)采集工具（如掃碼登記耗材使用），減少手工錄入負擔。構建過程中的挑戰(zhàn)與應對策略挑戰(zhàn)二：間接成本分攤爭議臨床科室對“行政后勤費用分攤”存在抵觸，認為“與醫(yī)療服務無關，不應分攤”。應對策略：公開成本分攤規(guī)則與動因選擇依據(jù)，通過“科室成本模擬測算”（如取消某科室分攤后的成本變化），讓科室直觀理解分攤的合理性；對分攤比例較高的科室（如急診科），給予一定比例的“成本補貼”。構建過程中的挑戰(zhàn)與應對策略挑戰(zhàn)三：專業(yè)人才短缺既懂醫(yī)療業(yè)務又掌握成本核算、數(shù)據(jù)分析的復合型人才稀缺。應對策略：與高校合作開設“醫(yī)院成本管理”定向培養(yǎng)班；對現(xiàn)有財務人員進行“醫(yī)療業(yè)務+數(shù)據(jù)分析”培訓，鼓勵考取“注冊成本管理師”等證書。02醫(yī)保適配：全成本核算體系的核心目標與路徑醫(yī)保適配：全成本核算體系的核心目標與路徑全成本核算體系的構建并非“為核算而核算”，其核心價值在于適配醫(yī)保政策，實現(xiàn)“醫(yī)保支付-醫(yī)院成本-醫(yī)療價值”的動態(tài)平衡。隨著醫(yī)保支付方式從“按項目付費”向“按價值付費”轉型，醫(yī)保適配已成為醫(yī)院成本管理的“指揮棒”。醫(yī)保政策演進對成本核算的新要求支付方式改革：從“后付制”到“預付制”DRG/DIP付費將“按服務項目付費”的事后結算，改為“按病種付費”的事前預算，要求醫(yī)院在患者入院前即需預估病種成本，確保不超醫(yī)保支付標準。這倒逼成本核算從“事后統(tǒng)計”向“事前預測”延伸。例如，某醫(yī)院通過構建“病種成本預測模型”，結合患者年齡、合并癥、手術方式等因素，將“腦梗死”病種的成本預測誤差從±15%降至±5%，為臨床路徑選擇提供了精準依據(jù)。醫(yī)保政策演進對成本核算的新要求醫(yī)保目錄調整：從“廣覆蓋”到“重價值”醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調整（如“國家藥品集采”“醫(yī)保談判藥品落地”）使藥品成本結構發(fā)生劇變。全成本核算需精準反映“集采中選/非中選耗材”“談判藥品/非談判藥品”的成本差異，引導臨床優(yōu)先使用性價比高的項目。例如，某醫(yī)院通過核算發(fā)現(xiàn)，使用集采中選的人工髖關節(jié)（價格從3萬元降至8000元）后，“人工髖關節(jié)置換術”的病種成本下降40%，不僅滿足了醫(yī)保支付要求，還提升了患者就醫(yī)獲得感。醫(yī)保政策演進對成本核算的新要求醫(yī)保監(jiān)管趨嚴：從“粗放監(jiān)管”到“智能監(jiān)管”醫(yī)保局通過“大數(shù)據(jù)監(jiān)管”識別“高套編碼”“分解住院”“過度醫(yī)療”等行為，要求醫(yī)院成本數(shù)據(jù)與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)“同源、同步、同質”。例如，某醫(yī)院曾因“DRG病種編碼與實際診療項目不符”（將“單純性闌尾炎”編碼為“復雜性闌尾炎”），被醫(yī)保局追回醫(yī)?；?0萬元。這要求成本核算必須與醫(yī)保編碼規(guī)則嚴格對接，確?！俺杀卷椖?醫(yī)保項目”。全成本核算適配醫(yī)保的核心路徑路徑一：構建“醫(yī)保-成本”雙維度病種核算體系0504020301以DRG/DIP病組為單元，核算每個病組的“成本-收入-結余”，實現(xiàn)“一病一策”管理。具體包括：-成本拆分：將病種成本分為“固定成本”（設備折舊、人員基本工資）與“變動成本”（耗材、藥品、能源消耗），識別可控成本環(huán)節(jié)；-對標分析：對比醫(yī)院病種成本與醫(yī)保支付標準，確定“高結余”“持平”“超支”三類病種，對超支病種開展“根因分析”（如某“肺炎”病種超支，根因是抗菌藥物使用檔次過高）；-動態(tài)調整：根據(jù)醫(yī)保支付標準調整（如某DRG病組支付系數(shù)下調5%），同步優(yōu)化臨床路徑，控制成本增長。案例：某醫(yī)院通過雙維度病種核算，將“超支病種”占比從25%降至8%，醫(yī)保結余留用金額從每年300萬元增至1200萬元，反哺了學科建設與設備更新。全成本核算適配醫(yī)保的核心路徑路徑二：建立“醫(yī)保政策-成本響應”快速反應機制醫(yī)保政策（如支付標準調整、新增/剔除支付項目）變化時，需在1-2周內完成成本影響評估，制定應對方案。例如，2023年某省醫(yī)保局將“心臟支架”支付標準從1.3萬元降至700元，醫(yī)院立即通過“成本測算-供應商談判-臨床路徑優(yōu)化”三步響應：與供應商談判將支架采購價降至600元，優(yōu)化手術流程減少一次性耗材使用，最終使“心臟支架植入術”病種成本控制在650元，既符合醫(yī)保要求，又保持了合理利潤。全成本核算適配醫(yī)保的核心路徑路徑三：通過成本數(shù)據(jù)優(yōu)化醫(yī)療服務結構利用成本核算結果，引導醫(yī)院開展“高價值、低成本”醫(yī)療服務。例如，某醫(yī)院通過核算發(fā)現(xiàn)“日間手術”的病種成本僅為傳統(tǒng)住院手術的60%，且醫(yī)保支付標準差異不大，遂擴大日間手術病種范圍（從白內障、膽囊切除術擴展到骨科關節(jié)鏡手術），使日間手術占比從15%提升至35%，醫(yī)?；鹗褂眯侍岣?0%。全成本核算適配醫(yī)保的核心路徑路徑四：以成本核算支撐醫(yī)保談判與爭議處理在醫(yī)保目錄談判、醫(yī)療服務價格調整中，全成本核算數(shù)據(jù)是醫(yī)院爭取合理權益的“核心武器”。例如，某醫(yī)院在“新型腫瘤靶向治療技術”醫(yī)保談判中，通過提供詳細的成本構成（藥品研發(fā)成本、治療設備成本、醫(yī)護人員人力成本），成功將該技術的醫(yī)保支付標準從12000元/療程調整為9800元/療程，既減輕了患者負擔，又保證了醫(yī)院合理收益。醫(yī)保適配中的常見誤區(qū)與規(guī)避方法誤區(qū)一：“為適配而適配”，犧牲醫(yī)療質量部分醫(yī)院為控制成本，盲目壓縮必要檢查、使用低值耗材，導致醫(yī)療質量下降。例如，某醫(yī)院為降低“闌尾切除術”成本，減少術前抗生素使用時間，使患者術后感染率從3%升至8%。規(guī)避方法：將“醫(yī)療質量指標”（如術后并發(fā)癥率、再入院率）納入成本考核體系，建立“成本-質量”雙控機制，確?！敖党杀静唤蒂|量”。醫(yī)保適配中的常見誤區(qū)與規(guī)避方法誤區(qū)二：“靜態(tài)適配”，忽視政策動態(tài)變化醫(yī)保支付標準、集采價格等并非一成不變，若僅按初始成本數(shù)據(jù)制定策略，易導致“過時適配”。例如，某醫(yī)院未及時跟進2024年醫(yī)用耗材集采降價，仍按2023年成本數(shù)據(jù)核算病種，導致5個DRG病組超支。規(guī)避方法：建立“醫(yī)保政策數(shù)據(jù)庫”，實時跟蹤政策變化；每季度開展“成本-醫(yī)?！睂朔治?，動態(tài)調整成本管控策略。醫(yī)保適配中的常見誤區(qū)與規(guī)避方法誤區(qū)三：“單部門適配”，缺乏臨床參與醫(yī)保適配僅由醫(yī)保部門或財務部門推動，臨床科室被動執(zhí)行，難以落地。例如，醫(yī)保部門要求“減少不必要檢查”，但臨床科室因“怕漏診”仍堅持開具，導致成本控制效果不佳。規(guī)避方法：組建“臨床-醫(yī)保-財務”聯(lián)合工作組，將醫(yī)保適配目標分解為臨床可操作的“路徑優(yōu)化措施”（如“急性心?；颊咝g前檢查精簡至3項”），并通過“科室成本節(jié)約獎勵”激勵臨床參與。03體系構建與醫(yī)保適配的協(xié)同機制與實踐案例體系構建與醫(yī)保適配的協(xié)同機制與實踐案例全成本核算體系構建與醫(yī)保適配并非線性關系，而是“相互迭代、螺旋上升”的協(xié)同過程。二者需通過“數(shù)據(jù)共享、目標對齊、流程融合”，形成“成本核算支撐醫(yī)保決策，醫(yī)保政策引導成本優(yōu)化”的良性循環(huán)。協(xié)同機制的設計：構建“雙輪驅動”管理模式組織協(xié)同：成立“成本與醫(yī)保管理委員會”由院長任主任，財務科、醫(yī)?？啤⑨t(yī)務科、護理部、臨床科室主任為成員，每月召開聯(lián)席會議，統(tǒng)籌解決“成本核算-醫(yī)保適配”中的跨部門問題（如臨床路徑調整與醫(yī)保支付標準的匹配性）。協(xié)同機制的設計：構建“雙輪驅動”管理模式數(shù)據(jù)協(xié)同：搭建“成本-醫(yī)保一體化數(shù)據(jù)平臺”整合成本核算系統(tǒng)與醫(yī)保結算系統(tǒng)，實現(xiàn)“病種成本數(shù)據(jù)”與“醫(yī)保支付數(shù)據(jù)”自動比對，生成“醫(yī)保結余/超支分析報表”，實時推送至臨床科室。例如，當某病種成本超出醫(yī)保支付標準10%時，系統(tǒng)自動向科室主任發(fā)送預警，并提供“成本優(yōu)化建議”（如“更換某品牌耗材可降本8%”）。協(xié)同機制的設計：構建“雙輪驅動”管理模式目標協(xié)同：將“醫(yī)保結余率”納入科室績效考核設定科室“成本控制目標”與“醫(yī)保結余目標”，實行“雙指標考核”。例如，對內科科室考核“次均住院成本增長率”（≤5%）、“醫(yī)保病種結余率”（≥8%），考核結果與科室績效直接掛鉤，引導科室主動關注成本與醫(yī)保適配。協(xié)同機制的設計：構建“雙輪驅動”管理模式流程協(xié)同：嵌入“醫(yī)保適配-成本管控”臨床路徑在患者入院診療流程中增加“醫(yī)保成本評估”環(huán)節(jié)：入院時由醫(yī)?？婆c臨床科室共同評估患者“預估病種成本”“醫(yī)保支付標準”，制定“成本控制路徑”；出院時對比“實際成本”與“預估成本”，分析差異原因，持續(xù)優(yōu)化路徑。實踐案例：某三級甲等醫(yī)院的協(xié)同實踐醫(yī)院背景該院開放床位1500張，年門診量200萬人次，年出院量8萬人次，2022年實施DRG付費后，因病種成本核算粗放，醫(yī)保超支病種占比達30%，醫(yī)院利潤下滑15%。實踐案例：某三級甲等醫(yī)院的協(xié)同實踐第一階段：夯實成本核算基礎（2022年3-6月）-成立“成本與醫(yī)保管理委員會”，制定《全成本核算管理辦法》《醫(yī)保適配實施細則》；-整合HIS、HRP、醫(yī)保結算系統(tǒng)，統(tǒng)一項目編碼與成本動因；-開展“全員成本意識培訓”，重點培訓臨床科室成本核算員。（2）第二階段：構建“成本-醫(yī)?！彪p維度核算（2022年7-12月）-完成“科室-項目-病種”三級成本核算，核算出820個DRG病組的成本數(shù)據(jù)；-對比病種成本與醫(yī)保支付標準，篩選出35個“超支病種”（占比4.3%），制定“一病一策”優(yōu)化方案；-例如，對“慢性腎臟病”病種，通過“增加透析頻率替代住院治療”“使用國產(chǎn)透析器”等措施，將單次住院成本從1.2萬元降至9000元，與醫(yī)保支付標準持平。實踐案例：某三級甲等醫(yī)院的協(xié)同實踐第三階段：建立動態(tài)協(xié)同機制（2023年1月至今）-每月召開“成本-醫(yī)保”分析會，通報各科室醫(yī)保結余情況；-推行“日間手術醫(yī)保打包支付”，將白內障、膽囊切除術等20個病種納入日間手術，平均住院日從5天降至1.2天，成本下降40%；-開發(fā)“醫(yī)保成本預警系統(tǒng)”，當病種成本超出醫(yī)保支付標準5%時，自動向臨床科室發(fā)送優(yōu)化建議，2023年系統(tǒng)預警126次，采納后避免超支800萬元。實踐案例：某三級甲等醫(yī)院的協(xié)同實踐實踐成效01-成本控制：次均住院成本從2021年的9800元降至2023年的8500元，降幅13.3%；03-醫(yī)療質量