醫(yī)院DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作實(shí)施方案一、指導(dǎo)思想與目標(biāo)（一）指導(dǎo)思想以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為核心，圍繞提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的目標(biāo)，依據(jù)國(guó)家和省市關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的相關(guān)政策要求，積極引入疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)模式。通過(guò)科學(xué)合理的分組和精準(zhǔn)的費(fèi)用測(cè)算，建立激勵(lì)與約束并存的醫(yī)保支付機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)效率，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展以及人民群眾醫(yī)療保障水平的穩(wěn)步提升。（二）工作目標(biāo)1.短期目標(biāo)在[具體時(shí)間段]內(nèi)，完成DRG付費(fèi)系統(tǒng)的前期準(zhǔn)備工作，包括數(shù)據(jù)采集、病案首頁(yè)規(guī)范、業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)等。建立起符合醫(yī)院實(shí)際情況的DRG分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確保DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作順利啟動(dòng)。在試點(diǎn)初期，逐步提高DRG入組率，使其達(dá)到[X]%以上，有效監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，將平均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在[X]%以?xún)?nèi)。2.中長(zhǎng)期目標(biāo)經(jīng)過(guò)[1-2年]的持續(xù)推進(jìn)，完善DRG付費(fèi)相關(guān)的管理制度和配套措施，建立健全DRG績(jī)效評(píng)價(jià)體系。使DRG入組準(zhǔn)確率穩(wěn)定在[X]%以上，醫(yī)?；鹗褂眯曙@著提高，醫(yī)療資源得到合理配置。推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理模式的轉(zhuǎn)變，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，為醫(yī)保付費(fèi)方式改革提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)。二、工作原則（一）保障基本以保障參保人員基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作不會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平。在設(shè)定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和分組規(guī)則時(shí)，充分考慮不同疾病的治療需求和成本差異，保障患者能夠獲得合理、有效的醫(yī)療服務(wù)。（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間的溝通與協(xié)作，形成工作合力。在推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的過(guò)程中，充分考慮各方面的利益訴求，統(tǒng)籌兼顧醫(yī)?；鸬氖罩胶?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展和患者的負(fù)擔(dān)能力，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。（三）科學(xué)合理運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)手段進(jìn)行DRG分組和費(fèi)用測(cè)算，確保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和公平性。充分結(jié)合醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)和實(shí)際情況，制定符合醫(yī)療服務(wù)規(guī)律的DRG付費(fèi)方案，避免出現(xiàn)費(fèi)用支付過(guò)高或過(guò)低的情況。（四）穩(wěn)步推進(jìn)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況和醫(yī)保改革的總體要求，分階段、分步驟地推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作。在試點(diǎn)過(guò)程中，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷調(diào)整和完善方案，確保試點(diǎn)工作平穩(wěn)有序進(jìn)行，避免對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者造成較大影響。三、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段（[具體時(shí)間區(qū)間1]）1.成立工作專(zhuān)班成立由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科、病案室等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員的DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作中的重大問(wèn)題。同時(shí)，下設(shè)數(shù)據(jù)采集組、分組與測(cè)算組、培訓(xùn)宣傳組、監(jiān)督管理組等專(zhuān)項(xiàng)工作組，明確各工作組的職責(zé)和分工，確保各項(xiàng)工作任務(wù)落到實(shí)處。2.開(kāi)展調(diào)研與學(xué)習(xí)組織相關(guān)人員到DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作先進(jìn)地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研學(xué)習(xí)，了解DRG付費(fèi)的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)和做法。同時(shí)，收集國(guó)內(nèi)外有關(guān)DRG付費(fèi)的政策文件、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和研究成果，為制定適合醫(yī)院實(shí)際情況的DRG付費(fèi)方案提供參考。3.數(shù)據(jù)采集與清洗制定詳細(xì)的數(shù)據(jù)采集方案，全面收集醫(yī)院近[X]年的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、診斷和治療信息等。對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的清洗和整理，去除缺失值、錯(cuò)誤值和重復(fù)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。將清洗后的數(shù)據(jù)按照規(guī)定的格式和標(biāo)準(zhǔn)上傳至DRG付費(fèi)系統(tǒng)，為后續(xù)的分組和測(cè)算工作提供數(shù)據(jù)支持。4.人員培訓(xùn)開(kāi)展多層次、全方位的DRG付費(fèi)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。組織醫(yī)院管理人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)保工作人員等參加專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)課程，使其深入了解DRG付費(fèi)的基本原理、分組方法、付費(fèi)規(guī)則和管理要求。邀請(qǐng)專(zhuān)家學(xué)者進(jìn)行授課和指導(dǎo)，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和操作能力。（二）方案制定階段（[具體時(shí)間區(qū)間2]）1.DRG分組根據(jù)國(guó)家和省市的DRG分組標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的疾病譜和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分組測(cè)算。邀請(qǐng)行業(yè)專(zhuān)家對(duì)分組結(jié)果進(jìn)行論證和評(píng)估，確保分組的科學(xué)性和合理性。在分組過(guò)程中，充分考慮疾病的嚴(yán)重程度、治療方式、資源消耗等因素，確保同一組內(nèi)的病例具有相似的臨床特征和資源消耗。2.確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)綜合考慮醫(yī)院的歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)、醫(yī)?；鹗罩闆r、物價(jià)水平等因素，制定合理的DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。采用點(diǎn)數(shù)法或費(fèi)率法等方式確定每個(gè)DRG組的付費(fèi)金額，確保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)既能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值，又能保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。同時(shí)，建立付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本的變化和醫(yī)保政策的調(diào)整，及時(shí)對(duì)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。3.制定配套管理制度制定與DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作相配套的管理制度，包括病案質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、費(fèi)用控制與結(jié)算管理等。明確各部門(mén)和崗位在DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作中的職責(zé)和工作流程，建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，確保各項(xiàng)管理制度得到有效執(zhí)行。4.模擬運(yùn)行利用DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院近[X]年的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬結(jié)算，檢驗(yàn)DRG分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性和可行性。根據(jù)模擬運(yùn)行結(jié)果，對(duì)分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化，確保方案能夠真實(shí)反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)成本和實(shí)際情況。（三）實(shí)施階段（[具體時(shí)間區(qū)間3]）1.正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)結(jié)算根據(jù)醫(yī)保部門(mén)的統(tǒng)一安排，正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，按照制定的DRG分組方案和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。建立DRG付費(fèi)結(jié)算臺(tái)賬，詳細(xì)記錄每筆結(jié)算業(yè)務(wù)的信息，確保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可追溯性。2.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與分析建立DRG付費(fèi)監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，對(duì)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的運(yùn)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)DRG入組率、入組準(zhǔn)確率、醫(yī)療費(fèi)用變化、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)工作中存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。定期召開(kāi)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作分析會(huì)議，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析和討論，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。3.持續(xù)優(yōu)化DRG管理根據(jù)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的運(yùn)行情況和監(jiān)測(cè)分析結(jié)果，及時(shí)調(diào)整和完善DRG分組方案、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和配套管理制度。加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)作，共同解決DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作中遇到的問(wèn)題，不斷優(yōu)化DRG付費(fèi)管理模式。4.強(qiáng)化醫(yī)患溝通通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)、宣傳欄等多種渠道，向患者宣傳DRG付費(fèi)政策和相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)DRG付費(fèi)的認(rèn)知度和理解度。加強(qiáng)與患者的溝通和交流，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)和困惑，消除患者的顧慮，爭(zhēng)取患者的支持和配合。（四）總結(jié)評(píng)估階段（[具體時(shí)間區(qū)間4]）1.全面總結(jié)試點(diǎn)工作對(duì)DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作進(jìn)行全面總結(jié)，回顧試點(diǎn)工作的開(kāi)展情況，分析取得的成效和存在的問(wèn)題?？偨Y(jié)試點(diǎn)工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為進(jìn)一步推廣DRG付費(fèi)模式提供參考。2.開(kāi)展績(jī)效評(píng)估建立DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)?；鹗褂眯?、患者滿(mǎn)意度等多個(gè)方面對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行績(jī)效評(píng)估。邀請(qǐng)第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)試點(diǎn)工作進(jìn)行評(píng)估，確保評(píng)估結(jié)果的客觀、公正、準(zhǔn)確。3.提出改進(jìn)建議根據(jù)總結(jié)評(píng)估結(jié)果，提出進(jìn)一步完善DRG付費(fèi)模式的建議和措施。針對(duì)試點(diǎn)工作中存在的問(wèn)題，制定切實(shí)可行的改進(jìn)方案，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)，確保問(wèn)題得到及時(shí)解決。4.形成報(bào)告與推廣將總結(jié)評(píng)估結(jié)果和改進(jìn)建議形成詳細(xì)的工作報(bào)告，向上級(jí)主管部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)匯報(bào)。在得到上級(jí)部門(mén)認(rèn)可后，積極推廣DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)，為全面推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革做出貢獻(xiàn)。四、保障措施（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組要切實(shí)發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，定期召開(kāi)工作會(huì)議，研究解決試點(diǎn)工作中遇到的重大問(wèn)題。各專(zhuān)項(xiàng)工作組要按照職責(zé)分工，密切配合，協(xié)同推進(jìn)各項(xiàng)工作任務(wù)的落實(shí)。建立健全工作責(zé)任制，將DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作納入醫(yī)院年度目標(biāo)考核體系，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。（二）強(qiáng)化政策支持積極爭(zhēng)取醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的政策支持，為DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作創(chuàng)造良好的政策環(huán)境。加強(qiáng)與醫(yī)保部門(mén)的溝通與協(xié)作，及時(shí)了解醫(yī)保政策的調(diào)整動(dòng)態(tài)，確保DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作與醫(yī)保政策相銜接。（三）完善信息系統(tǒng)建設(shè)加大對(duì)DRG付費(fèi)信息系統(tǒng)的建設(shè)投入，配備先進(jìn)的硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。加強(qiáng)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他相關(guān)部門(mén)之間的數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。建立信息系統(tǒng)維護(hù)和管理機(jī)制，及時(shí)更新和完善系統(tǒng)功能，為DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作提供有力的技術(shù)支持。（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)通過(guò)多種渠道廣泛宣傳DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的重要意義、政策內(nèi)容和實(shí)施步驟，提高社會(huì)各界對(duì)DRG付費(fèi)的認(rèn)知度和理解度。及時(shí)宣傳試點(diǎn)工作中的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)