重癥超聲監(jiān)測總結(jié)2026一、概述重癥超聲與血流動力學(xué)的聯(lián)系血流動力學(xué)治療的研究焦點(diǎn)：如何更好地實(shí)施血流動力學(xué)治療是重癥醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，其重要性已被廣泛認(rèn)可。重癥超聲的作用：應(yīng)用于血流動力學(xué)治療，可將理論基礎(chǔ)可視化，擴(kuò)展血流動力學(xué)基礎(chǔ)，優(yōu)化重癥患者的血流動力學(xué)治療，其目標(biāo)導(dǎo)向性及連續(xù)、動態(tài)的評估，是血流動力學(xué)治療的重要組成部分。天然聯(lián)系的依據(jù)：超聲可評估心臟結(jié)構(gòu)功能、血管結(jié)構(gòu)功能、血流運(yùn)動及多器官灌注，這些均屬于血流動力學(xué)的研究內(nèi)容。重癥超聲在重癥血流動力學(xué)中的現(xiàn)狀發(fā)展現(xiàn)狀：近年來發(fā)展迅速，已全面覆蓋重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，用于協(xié)助管理重癥患者。地位：在重癥血流動力學(xué)中作用重要，貫穿血流動力學(xué)治療的全過程。二、容量評估及容量監(jiān)測腔靜脈形態(tài)與中心靜脈壓力評估原理：腔靜脈內(nèi)徑與中心靜脈壓（CVP）具有良好相關(guān)性，通過超聲評估腔靜脈內(nèi)徑及其形變，可估算CVP，判斷容量狀態(tài)。自主呼吸患者評估標(biāo)準(zhǔn)：情況1：下腔靜脈（IVC）內(nèi)徑<21mm，吸氣時IVC塌陷>50%，右房壓（RAP）為3mmHg；情況2：內(nèi)徑>21mm，IVC塌陷<50%，RAP為15mmHg；情況3：內(nèi)徑>21mm且IVC塌陷>50%，或內(nèi)徑<21mm且IVC塌陷<50%，RAP為8mmHg。機(jī)械通氣患者評估難點(diǎn)：因呼氣末正壓（PEEP）存在，IVC可能持續(xù)擴(kuò)張，其內(nèi)徑與CVP/RAP關(guān)系不確定，正壓通氣時胸腔內(nèi)壓力變化會導(dǎo)致二者呈非線性關(guān)系，難以推測CVP。容量反應(yīng)性的評估評估原理：IVC跨壁壓力接近RAP，呼吸導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力變化會引起IVC內(nèi)徑改變，血容量不足時變化更明顯。不同患者群體評估方法：機(jī)械通氣且自主呼吸微弱患者：滿足心肺交互條件，通過IVC擴(kuò)張指數(shù)[dIVC=(Dmax-Dmin)/Dmin]判斷，dIVC≥18%時存在容量反應(yīng)性，敏感度及特異度均大于90%；心律失?；颊哽`敏度降至57.1%，但仍可作為指標(biāo)。機(jī)械通氣保留自主呼吸患者：血流動力學(xué)相關(guān)動態(tài)參數(shù)有效性明顯下降。自主呼吸患者：評估重點(diǎn)在于胸腔內(nèi)壓下降、腹腔壓力升高時IVC的塌陷程度，其直徑變化反映CVP與胸腹腔壓力梯度關(guān)系。輔助評估手段：肺部超聲可識別早期肺水腫，結(jié)合急診床旁肺部超聲（BLUE）方案，與IVC形態(tài)評估結(jié)合可防止液體過負(fù)荷。評估流程：從心功能開始，先篩選患者并明確無需評估患者病因，再評估心功能等，接著選擇評估方法，最后制訂決策，該流程可通過重癥超聲實(shí)現(xiàn)。三、右心功能評估概述右心功能不全常見病癥：急性肺源性心臟病、嚴(yán)重感染致右心功能不全、急性右室梗死等。評估重要性：每類休克均需評估與管理右心功能，心臟超聲是床旁評估的重要手段，重癥超聲可結(jié)合心臟結(jié)構(gòu)與功能，明確左右心室相互作用。評估分類及方法：定性評估：通過胸骨旁長短軸和心尖四腔切面觀察右室形狀變化，常用標(biāo)準(zhǔn)為右室明顯擴(kuò)大和室間隔矛盾運(yùn)動；正常心尖四腔心切面看不到右室心尖，若能看到且高于左室心尖，提示右室擴(kuò)大、負(fù)荷增加。定量評估：右室大小測量選心尖四腔心切面，基底部直徑舒張期約3.5cm，中部舒張期橫徑約3cm，右室舒張末面積與左室舒張末面積比值不超0.6。右室擴(kuò)大是右室舒張期過負(fù)荷的表現(xiàn)定義與表現(xiàn)：右室擴(kuò)大意味著舒張階段右心室承受的負(fù)荷過重，引發(fā)心室結(jié)構(gòu)變化。左右心室形態(tài)差異：容積接近，左室短軸呈圓形，右室短軸呈半月形，二維切面無法準(zhǔn)確測量右室容積。定性判斷：心尖四腔心切面上，正常左室構(gòu)成心尖部位，當(dāng)右室取代左室構(gòu)成心尖時，提示右室至少是中度擴(kuò)大。定量測量方法與標(biāo)準(zhǔn)：右室橫徑：基底部橫徑>42mm，心室中部橫徑>35mm，提示擴(kuò)大（測量前提為調(diào)整切面使四腔心切面的十字交叉及心尖均清楚顯示）。左右心室舒張期橫徑比值：心尖四腔心切面，比值超過0.6為輕度擴(kuò)大，超過1.0為重度擴(kuò)大。右心與左心舒張末面積比值：心尖四腔心切面，正常0.36-0.6，0.7-0.9為中等擴(kuò)張，≥1為嚴(yán)重?cái)U(kuò)張。四、左心室舒張功能評估概述普遍性：在重癥患者中十分常見，所有心臟疾病均會導(dǎo)致某種程度的舒張功能不全。發(fā)生階段：人類衰老從舒張功能退化開始，最早表現(xiàn)為松弛功能降低；任何心臟病變最早期均出現(xiàn)舒張功能異常，超聲發(fā)現(xiàn)時已處于較晚階段。易被忽視性：舒張功能相對于收縮功能更易被忽視；在感染性休克的心力衰竭中，左心室舒張功能不全比例可高達(dá)50%。定性評估評估方法：心臟超聲可快速識別并初步評價；心肌肥厚患者通常伴有舒張功能不全；心房顫動患者常合并舒張功能障礙；左心室收縮功能障礙時，舒張功能通常也受累，常伴隨左心房增大。分類：單純舒張功能不全（常見于心肌肥厚、高齡患者）；收縮功能不全導(dǎo)致舒張功能不全（室壁一般不增厚）；舒張功能不全合并收縮功能不全（室壁一般明顯增厚，合并收縮障礙，預(yù)后最差）。五、左心室收縮功能評估概述重要性：心功能確保機(jī)體血液供應(yīng)，包括左右心收縮和舒張功能；左心室收縮功能最關(guān)鍵，承擔(dān)主要泵血功能，是判定心功能的最重要指標(biāo)。評估方法：定性評估：通過不同切面判斷左室整體和局部運(yùn)動情況，快速有效，估測射血分?jǐn)?shù)與定量方法一致性好，能定位病因。定量評估：用于更精細(xì)化管理，借助超聲測量心室大小等，對操作者要求高。左室收縮功能的定性評估評估前準(zhǔn)備：明確心臟是否存在慢性基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變，判斷收縮功能異常是急性還是慢性因素所致。評估方法：通過肉眼目測心肌收縮情況，將左室收縮能力分為收縮增強(qiáng)、正常、減弱，進(jìn)一步區(qū)分輕度、中度及重度；觀察室壁增厚程度和局部室壁向心運(yùn)動，注意節(jié)段異?；虿粚ΨQ性影響。六、流出道評估概述左室流出道梗阻（LVOTO）概述：常是導(dǎo)致重癥患者頑固性休克的原因；按病理生理機(jī)制分為動態(tài)性和機(jī)械性，動態(tài)左室流出道梗阻（DLVOTO）在ICU發(fā)病率不低，但易被忽略。LVOTO診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)為在靜息或刺激因素激發(fā)下，跨左室流出道壓力階差≥30mmHg；診斷方法包括超聲心動圖等，其中超聲心動圖是主要手段，適用于ICU患者。診斷LVOTO診斷操作：選擇心尖五腔心切面或心尖三腔心切面暴露左室流出道；應(yīng)用彩色多普勒觀察收縮期血流，LVOTO時呈高速或湍流；應(yīng)用連續(xù)多普勒測量最高血流速度，據(jù)伯努利方程得