2025ACEP指南：疑似急性非創(chuàng)傷性胸主動脈夾層成年患者的評估與管理關(guān)鍵問題解讀胸痛診療的前沿指南與實踐目錄第一章第二章第三章指南概述風(fēng)險評估與初步評估診斷方法與應(yīng)用目錄第四章第五章第六章急性期管理策略特殊人群考量實施與推薦要點(diǎn)指南概述1.背景與制定目的針對胸主動脈夾層（TAD）的高漏診率及快速進(jìn)展風(fēng)險，本指南旨在通過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)化急診科對疑似病例的早期識別流程，彌補(bǔ)2015版指南在風(fēng)險分層工具和影像學(xué)應(yīng)用方面的不足。臨床需求驅(qū)動更新由急診醫(yī)學(xué)、心血管外科和影像學(xué)專家組成的委員會，通過系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧（涵蓋近10年高質(zhì)量研究）整合最新診斷技術(shù)（如高敏D-二聚體檢測、便攜超聲）與管理策略。多學(xué)科協(xié)作制定建立基于證據(jù)等級（A/B/C級）的推薦強(qiáng)度體系，重點(diǎn)解決"低風(fēng)險患者篩查閾值"和"影像學(xué)檢查選擇優(yōu)先級"兩大臨床爭議問題。標(biāo)準(zhǔn)化決策框架亞型分類指導(dǎo)根據(jù)Stanford分型（A/B型）細(xì)化初始處理路徑，A型優(yōu)先外科會診，B型側(cè)重藥物降壓和影像監(jiān)測頻率的標(biāo)準(zhǔn)化。核心納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥18歲、突發(fā)非創(chuàng)傷性胸/背痛（尤其撕裂樣疼痛）且伴至少一項高危特征（如馬凡綜合征史、血壓差值＞20mmHg）的急診就診患者。特殊人群考量明確妊娠期女性、慢性腎病患者的評估調(diào)整方案，強(qiáng)調(diào)需結(jié)合腎功能調(diào)整對比劑使用策略，并增加妊娠期MRI替代CT的推薦。排除標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化排除明確創(chuàng)傷史、已知主動脈瘤破裂或既往主動脈手術(shù)患者的急性評估（此類患者適用其他專項指南）。目標(biāo)人群定義風(fēng)險分層工具升級新增"ADvISED"臨床決策規(guī)則（整合疼痛特征、體征和D-二聚體），將低概率人群的陰性預(yù)測值提升至98.7%，減少不必要影像檢查。影像學(xué)選擇流程優(yōu)化推薦床旁經(jīng)食管超聲（TEE）作為血流不穩(wěn)定患者的一線檢查，穩(wěn)定性患者則優(yōu)先選擇CT血管造影（CTA），并明確"雙低劑量"掃描技術(shù)的適用條件。生物標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用將高敏D-二聚體（臨界值500ng/mL）納入必查項目，提出"D-二聚體陰性+低臨床概率"可作為排除診斷的強(qiáng)證據(jù)（證據(jù)等級A）。010203關(guān)鍵更新亮點(diǎn)風(fēng)險評估與初步評估2.01典型表現(xiàn)為撕裂樣或刀割樣疼痛，常位于前胸或后背，疼痛可隨夾層擴(kuò)展而遷移，需與心肌梗死等疾病鑒別。突發(fā)劇烈胸痛02患者可能出現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓不對稱（差值>20mmHg）或難以控制的高血壓，部分患者因主動脈分支受累表現(xiàn)為低血壓甚至休克。血壓異常波動03約15-30%患者可觸及脈搏減弱或消失，特別是頸動脈、橈動脈或股動脈，提示夾層累及主動脈分支。脈搏缺失或減弱04包括暈厥（約13%患者）、卒中樣癥狀或截癱，與夾層累及頭臂動脈或脊髓供血動脈相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床癥狀識別標(biāo)準(zhǔn)急診風(fēng)險分層工具AorticDissectionDetectionRiskScore(ADD-RS)：結(jié)合危險因素（馬凡綜合征等結(jié)締組織病、主動脈手術(shù)史等）、疼痛特征（突發(fā)/撕裂樣）和體檢發(fā)現(xiàn)（脈搏缺失/血壓差），≥1分需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)。D-dimer快速篩查：>500ng/ml時敏感性達(dá)97%，但特異性較低，需結(jié)合臨床判斷，陰性結(jié)果對排除低?；颊哂兄匾獌r值。床旁超聲評估：重點(diǎn)檢查升主動脈直徑（>4cm提示高風(fēng)險）、心包積液及主動脈瓣反流，對不穩(wěn)定患者具有快速診斷優(yōu)勢。第二季度第一季度第四季度第三季度立即血壓控制鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜分診決策禁忌事項首選靜脈β受體阻滯劑（如艾司洛爾）聯(lián)合血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉），目標(biāo)收縮壓100-120mmHg，心率60-80次/分以降低主動脈壁剪切力。使用嗎啡等阿片類藥物控制疼痛，同時減輕交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血壓波動。對疑似StanfordA型患者立即聯(lián)系心胸外科，B型患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房并啟動血管外科會診。嚴(yán)格避免抗凝/抗血小板治療，溶栓治療絕對禁忌，避免劇烈搬動以防夾層擴(kuò)展。初步處理流程診斷方法與應(yīng)用3.010203CT血管造影（CTA）的核心地位：作為首選的影像學(xué)檢查手段，CTA具有高分辨率、快速成像的特點(diǎn)，能清晰顯示主動脈內(nèi)膜撕裂的位置、范圍和真假腔，診斷敏感性和特異性均超過95%，是急診環(huán)境下快速決策的關(guān)鍵依據(jù)。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）的補(bǔ)充價值：適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可在床旁快速實施，尤其對升主動脈夾層的診斷具有獨(dú)特優(yōu)勢，同時能評估主動脈瓣反流和心包積液等并發(fā)癥。MRI的局限性：盡管MRI無輻射且提供多平面成像，但因檢查時間長、急診可用性低，通常僅用于慢性夾層隨訪或腎功能不全患者的替代方案。影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)03聯(lián)合檢測策略建議高?；颊咄綑z測D-二聚體與CRP，結(jié)合疼痛特點(diǎn)（撕裂樣、遷移性）提升預(yù)判準(zhǔn)確性。01D-二聚體的篩查作用陰性結(jié)果（<500ng/mL）可幫助排除低風(fēng)險患者的夾層可能，但陽性結(jié)果特異性低，需進(jìn)一步影像學(xué)確認(rèn)。02平滑肌肌球蛋白重鏈（SMHC）的潛力該標(biāo)志物在主動脈中層損傷后釋放，特異性較高，但臨床普及度不足，目前仍處于研究驗證階段。生物標(biāo)志物應(yīng)用規(guī)范急性冠脈綜合征（ACS）的區(qū)分要點(diǎn)疼痛特征差異：胸主動脈夾層多為突發(fā)撕裂樣胸痛，向背部放射；而ACS常表現(xiàn)為壓榨性胸痛，位于胸骨后。心電圖動態(tài)變化：夾層患者心電圖通常無ST段抬高或病理性Q波，但可因冠狀動脈受累出現(xiàn)繼發(fā)性改變。肺栓塞的鑒別診斷影像學(xué)標(biāo)志：肺栓塞CT肺動脈造影（CTPA）顯示肺動脈充盈缺損，而夾層CTA可見主動脈內(nèi)膜片及真假腔。血?dú)夥治霾町悾悍嗡ㄈ颊叨嘁姷脱跹Y和肺泡-動脈血氧分壓差增大，夾層患者血?dú)馔ǔＵ＃ǔ呛喜⑿菘耍?。其他主動脈急癥的識別穿透性主動脈潰瘍（PAU）：影像學(xué)表現(xiàn)為局限性造影劑突出主動脈壁，無內(nèi)膜片，多見于降主動脈。主動脈壁內(nèi)血腫（IMH）：CT顯示新月形主動脈壁增厚（>5mm），無內(nèi)膜撕裂或血流溝通。鑒別診斷策略急性期管理策略4.血流動力學(xué)穩(wěn)定措施立即使用靜脈降壓藥物（如β受體阻滯劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑）將收縮壓控制在100-120mmHg，心率<60次/分，以減少主動脈壁剪切力，防止夾層擴(kuò)展。血壓控制給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑（如靜脈嗎啡）緩解劇烈胸痛，疼痛緩解可降低交感神經(jīng)興奮性，從而避免血壓和心率波動加劇血管損傷。疼痛管理通過中心靜脈壓或超聲評估容量狀態(tài)，避免過量補(bǔ)液導(dǎo)致血壓升高，同時預(yù)防低血容量引發(fā)的終末器官灌注不足。容量監(jiān)測β受體阻滯劑首選艾司洛爾或拉貝洛爾作為一線藥物，通過降低心肌收縮力和動脈壓，減少主動脈壁應(yīng)力，需持續(xù)靜脈滴注并滴定至目標(biāo)心率。血管擴(kuò)張劑聯(lián)用硝普鈉僅在β受體阻滯劑起效后使用，以避免反射性心率增快，使用時需嚴(yán)格監(jiān)測氰化物毒性（如代謝性酸中毒、意識改變）?？寡“?抗凝禁忌除非合并其他適應(yīng)證（如冠心?。?，否則禁用抗凝/抗血小板藥物，以防夾層假腔血栓脫落或破裂風(fēng)險增加。鎮(zhèn)靜與氧療對躁動患者予鎮(zhèn)靜以減少耗氧量，維持SpO2>94%，但需避免過度通氣導(dǎo)致冠狀動脈痙攣。01020304藥物干預(yù)方案StanfordA型夾層立即外科干預(yù)（如升主動脈置換+冠狀動脈重建），因累及升主動脈時破裂風(fēng)險極高（24小時內(nèi)死亡率達(dá)1-2%/小時）。并發(fā)癥驅(qū)動手術(shù)即使StanfordB型夾層，若出現(xiàn)臟器缺血、夾層擴(kuò)展、難控性高血壓或破裂征象（如大量胸腔積血），需緊急腔內(nèi)修復(fù)或開放手術(shù)。高危解剖特征主動脈直徑>5.5cm、假腔持續(xù)擴(kuò)張或血栓形成、分支血管受累時，即使無癥狀也需評估限期手術(shù)必要性。手術(shù)介入指征特殊人群考量5.合并癥患者管理對于合并高血壓的胸主動脈夾層患者，需立即采用靜脈降壓藥物（如尼卡地平或艾司洛爾）將收縮壓控制在100-120mmHg。同時需避免血壓波動過大，以防夾層擴(kuò)展或主動脈破裂。高血壓控制合并慢性腎病的患者在使用造影劑進(jìn)行影像學(xué)檢查時，應(yīng)優(yōu)先選擇等滲造影劑，并充分水化。必要時可考慮使用乙酰半胱氨酸等腎臟保護(hù)藥物，以降低對比劑腎病的風(fēng)險。腎功能保護(hù)老年患者注意事項癥狀不典型性：老年患者可能僅表現(xiàn)為暈厥、意識模糊或乏力，而非典型撕裂樣胸痛。臨床評估時應(yīng)高度警惕非典型表現(xiàn)，避免漏診。對于存在無法解釋的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或低血壓的老年患者，需優(yōu)先排除主動脈夾層。多藥相互作用：老年患者常合并使用抗凝藥、抗血小板藥及心血管藥物。在急性期需暫停抗凝治療，并評估藥物相互作用（如β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑的疊加效應(yīng)），調(diào)整方案以避免低血壓或心動過緩。影像學(xué)選擇限制：因老年患者可能伴有腎功能減退或造影劑過敏史，推薦首選床旁經(jīng)食管超聲（TEE）或非對比MRI作為初始診斷工具，減少造影劑相關(guān)風(fēng)險。妊娠期患者需維持子宮胎盤灌注，避免低血壓導(dǎo)致胎兒缺氧。降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬（收縮壓110-130mmHg），并選擇拉貝洛爾等對胎兒影響較小的藥物。血流動力學(xué)優(yōu)先妊娠合并主動脈夾層需立即啟動產(chǎn)科、心血管外科及新生兒科會診。若孕周≥24周且病情穩(wěn)定，可在夾層修復(fù)術(shù)后行剖宮產(chǎn)；若病情危重，則需同期手術(shù)。胎兒監(jiān)測應(yīng)貫穿全程，優(yōu)先保障母體生命安全。多學(xué)科協(xié)作妊娠期處理原則實施與推薦要點(diǎn)6.臨床路徑整合方法指南強(qiáng)調(diào)采用結(jié)構(gòu)化臨床決策規(guī)則（如ADD-RS評分）結(jié)合D-二聚體檢測，建立快速篩查流程，確保高風(fēng)險患者優(yōu)先獲得CT血管造影等確診檢查。標(biāo)準(zhǔn)化評估流程通過驗證性研究數(shù)據(jù)支持，推薦使用“低風(fēng)險排除標(biāo)準(zhǔn)”（如ADD-RS≤1且D-二聚體陰性）識別無需進(jìn)一步影像學(xué)檢查的患者群體，減少不必要的醫(yī)療資源消耗。風(fēng)險分層工具應(yīng)用建議將胸痛中心協(xié)議與主動脈夾層篩查路徑整合，包括快速分診、床旁超聲（如經(jīng)食管超聲）的即時可用性，以及放射科優(yōu)先處理機(jī)制。急診科流程優(yōu)化急診與心血管團(tuán)隊聯(lián)動明確要求急診醫(yī)師在初步評估后1小時內(nèi)聯(lián)系心血管外科或介入放射科，確保疑似病例的會診響應(yīng)時間≤30分鐘，縮短診斷到治療的時間窗。術(shù)后管理銜接制定從急診到ICU或手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)化交接清單，涵蓋抗高血壓藥物使用記錄、神經(jīng)系統(tǒng)評估結(jié)果及影像學(xué)原始數(shù)據(jù)傳遞等關(guān)鍵信息?；颊唠S訪系統(tǒng)建立出院后30天內(nèi)的結(jié)構(gòu)化隨訪計劃，包括血壓監(jiān)測日志、主動脈影像復(fù)查提醒及遺傳性結(jié)締組織病篩查（如馬凡綜合征）的轉(zhuǎn)診流程。影像學(xué)與實驗室協(xié)同強(qiáng)化放射科對急診CTA的快速讀片能力（目標(biāo)turnaroundtime<60分鐘），同時實驗室需保證D-二聚體檢測的24小時可用性及≤45分鐘出結(jié)果。多學(xué)科協(xié)作框架診斷時效性指標(biāo)要求從急診接診