單細(xì)胞解析腫瘤異質(zhì)性與個體化治療長期生存率分析演講人01引言：腫瘤異質(zhì)性與個體化治療的時代命題02腫瘤異質(zhì)性的本質(zhì)、來源與臨床挑戰(zhàn)03單細(xì)胞技術(shù)：解析腫瘤異質(zhì)性的"高分辨率顯微鏡"04基于單細(xì)胞解析的個體化治療策略優(yōu)化05單細(xì)胞特征與長期生存率的關(guān)聯(lián)分析06臨床轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)與未來展望07結(jié)論：單細(xì)胞技術(shù)引領(lǐng)腫瘤個體化治療的新紀(jì)元目錄單細(xì)胞解析腫瘤異質(zhì)性與個體化治療長期生存率分析01引言：腫瘤異質(zhì)性與個體化治療的時代命題引言：腫瘤異質(zhì)性與個體化治療的時代命題腫瘤，作為一類高度復(fù)雜的疾病，其核心特征之一是異質(zhì)性——同一腫瘤內(nèi)不同細(xì)胞在基因突變、表型、功能及對治療的響應(yīng)上存在顯著差異。這種異質(zhì)性不僅是腫瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在驅(qū)動力，更是導(dǎo)致治療失敗、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后差異的關(guān)鍵因素。傳統(tǒng)基于bulk序列的腫瘤學(xué)研究，因?qū)⒔M織樣本視為"細(xì)胞均質(zhì)池"，難以解析腫瘤內(nèi)部的亞克隆構(gòu)成與動態(tài)演化，限制了個體化治療的精準(zhǔn)性。近年來，單細(xì)胞測序技術(shù)的突破性進(jìn)展，為解析腫瘤異質(zhì)性提供了前所未有的高分辨率視角，推動腫瘤學(xué)研究從"群體平均"向"單細(xì)胞精度"跨越。在此背景下，如何通過單細(xì)胞技術(shù)系統(tǒng)解析腫瘤異質(zhì)性的時空動態(tài)特征，并將其轉(zhuǎn)化為個體化治療策略的優(yōu)化依據(jù)，最終改善患者的長期生存率，已成為腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的核心命題與前沿方向。本文將從腫瘤異質(zhì)性的本質(zhì)與臨床意義出發(fā)，系統(tǒng)闡述單細(xì)胞技術(shù)在解析異質(zhì)性機制、指導(dǎo)個體化治療決策、預(yù)測長期生存率中的應(yīng)用與挑戰(zhàn)，并展望其未來的臨床轉(zhuǎn)化路徑。02腫瘤異質(zhì)性的本質(zhì)、來源與臨床挑戰(zhàn)腫瘤異質(zhì)性的多維度定義與分類腫瘤異質(zhì)性可從空間、時間、細(xì)胞三個維度進(jìn)行理解：-空間異質(zhì)性：指同一腫瘤在不同原發(fā)灶（如原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶）、同一腫瘤內(nèi)部不同區(qū)域（如腫瘤中心、邊緣、侵襲前沿）的細(xì)胞存在基因型與表型差異。例如，乳腺癌原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的雌激素受體（ER）表達(dá)狀態(tài)可能不同，導(dǎo)致內(nèi)分泌治療耐藥。-時間異質(zhì)性：指腫瘤在疾病進(jìn)展不同階段（如初診、治療中、復(fù)發(fā)）的克隆組成與生物學(xué)特征發(fā)生動態(tài)演化。例如，小細(xì)胞肺癌患者在化療后可能轉(zhuǎn)化為非小細(xì)胞肺癌樣表型，導(dǎo)致化療方案失效。-細(xì)胞異質(zhì)性：指腫瘤內(nèi)部存在多種細(xì)胞亞群，包括腫瘤細(xì)胞亞群（如干細(xì)胞樣亞群、增殖亞群、侵襲亞群）、免疫細(xì)胞亞群（如T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞）、基質(zhì)細(xì)胞亞群（如成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞）等，各亞群通過復(fù)雜的相互作用塑造腫瘤微環(huán)境（TME）。腫瘤異質(zhì)性的來源：從遺傳到表觀的系統(tǒng)性驅(qū)動腫瘤異質(zhì)性的產(chǎn)生是遺傳不穩(wěn)定性與表觀遺傳可塑性共同作用的結(jié)果：1.遺傳驅(qū)動：腫瘤細(xì)胞在增殖過程中因DNA復(fù)制錯誤、環(huán)境暴露等因素積累大量基因突變（如點突變、插入缺失、染色體結(jié)構(gòu)變異），形成不同的突變亞克隆。例如，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，EGFR基因擴增、PTEN缺失等突變在不同亞克隆中的分布存在顯著差異，導(dǎo)致其對EGFR靶向藥物的敏感性不同。2.表觀遺傳驅(qū)動：在遺傳背景相似的情況下，DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控等表觀遺傳學(xué)變化可導(dǎo)致基因表達(dá)差異，形成功能不同的細(xì)胞亞群。例如，結(jié)直腸癌中，LGR5+干細(xì)胞亞群通過表觀遺傳沉默分化相關(guān)基因，維持其自我更新能力，是腫瘤復(fù)發(fā)的重要來源。腫瘤異質(zhì)性的來源：從遺傳到表觀的系統(tǒng)性驅(qū)動3.微環(huán)境塑造：腫瘤微環(huán)境中的缺氧、營養(yǎng)競爭、免疫壓力等選擇性壓力，可促進(jìn)特定亞克隆的優(yōu)勢生長。例如，在缺氧條件下，腫瘤細(xì)胞通過上調(diào)HIF-1α信號通路，增強侵襲能力并誘導(dǎo)免疫抑制性巨噬細(xì)胞（TAMs）浸潤，形成免疫逃逸微環(huán)境。腫瘤異質(zhì)性對個體化治療的臨床挑戰(zhàn)異質(zhì)性是腫瘤治療的核心障礙，其臨床挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在三方面：-診斷局限性：傳統(tǒng)活檢因取材量少、空間局限性，難以全面反映腫瘤的異質(zhì)性，導(dǎo)致分子分型偏差。例如，前列腺癌穿刺活檢可能漏診侵襲性亞克隆，導(dǎo)致低危評估風(fēng)險。-治療耐藥性：腫瘤內(nèi)存在固有耐藥亞群（如ABC轉(zhuǎn)運蛋白高表達(dá)的亞群），或治療誘導(dǎo)獲得性耐藥亞群（如EGFR-T治療后出現(xiàn)T790M突變亞群），導(dǎo)致初始治療有效但最終進(jìn)展。-預(yù)后預(yù)測困難：異質(zhì)性導(dǎo)致的腫瘤生物學(xué)行為差異，使得基于傳統(tǒng)臨床病理指標(biāo)（如TNM分期）的預(yù)后模型難以準(zhǔn)確預(yù)測患者長期生存率。例如，III期黑色素瘤患者中，部分患者可能因高腫瘤突變負(fù)荷（TMB）和免疫浸潤而長期生存，而部分患者則快速進(jìn)展，亟需更精準(zhǔn)的預(yù)后標(biāo)志物。03單細(xì)胞技術(shù)：解析腫瘤異質(zhì)性的"高分辨率顯微鏡"單細(xì)胞測序技術(shù)的突破與分類單細(xì)胞技術(shù)通過分離單個細(xì)胞，全基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀基因組等多維度分析，實現(xiàn)"細(xì)胞級"分辨率。目前主流技術(shù)包括：1.單細(xì)胞RNA測序（scRNA-seq）：檢測單個細(xì)胞的基因表達(dá)譜，可識別細(xì)胞亞群、分析細(xì)胞狀態(tài)、解析細(xì)胞間通訊網(wǎng)絡(luò)。代表性技術(shù)有10xGenomics、Drop-seq、Smart-seq2等，其中10xGenomics因通量高、成本較低，成為臨床研究的主流工具。2.單細(xì)胞DNA測序（scDNA-seq）：檢測單個細(xì)胞的基因組變異（如SNV、CNV），可重建腫瘤克隆演化軌跡。代表性技術(shù)如MALBAC、LIANTI，通過全基因組擴增（WGA）結(jié)合高通量測序，解析腫瘤的亞克隆構(gòu)成。單細(xì)胞測序技術(shù)的突破與分類3.單細(xì)胞表觀測序（scATAC-seq、scChIP-seq）：檢測染色質(zhì)可及性、組蛋白修飾等表觀遺傳學(xué)特征，揭示基因表達(dá)調(diào)控機制。例如，scATAC-seq可鑒定腫瘤干細(xì)胞的表觀遺傳特征，為靶向治療提供新思路。4.空間轉(zhuǎn)錄組技術(shù)（SpatialTranscriptomics）：保留組織空間信息的同時，檢測基因表達(dá)譜，可解析腫瘤異質(zhì)性的空間分布。例如，VisiumSpatialGeneExpression技術(shù)可直觀顯示腫瘤內(nèi)部不同區(qū)域的細(xì)胞亞群構(gòu)成與信號通路活性。單細(xì)胞技術(shù)解析腫瘤異質(zhì)性的核心應(yīng)用1.腫瘤克隆演化軌跡重建：通過scDNA-seq檢測腫瘤細(xì)胞的體細(xì)胞突變，結(jié)合系統(tǒng)發(fā)育樹分析，可揭示腫瘤從單細(xì)胞起源到多克隆演化的動態(tài)過程。例如，對白血病患者病程不同時間的樣本進(jìn)行scRNA-seq，發(fā)現(xiàn)治療壓力下耐藥亞克隆通過"分支演化"而非線性突變獲得優(yōu)勢，為早期干預(yù)提供靶點。2.細(xì)胞亞群鑒定與功能定義：通過scRNA-seq的聚類分析，可識別腫瘤內(nèi)部的細(xì)胞亞群并注釋其功能。例如，在胰腺導(dǎo)管腺癌（PDAC）中，單細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)一類表達(dá)CD44v6、AXL的間質(zhì)亞群，通過分泌TGF-β誘導(dǎo)免疫抑制，是化療耐藥的關(guān)鍵因素。單細(xì)胞技術(shù)解析腫瘤異質(zhì)性的核心應(yīng)用3.腫瘤微環(huán)境（TME）深度解析：單細(xì)胞技術(shù)可系統(tǒng)解析TME中免疫細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞的表型與功能狀態(tài)。例如，在非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）中，通過scRNA-seq發(fā)現(xiàn)CD8+T細(xì)胞存在"耗竭亞群"（高表達(dá)PD-1、TIM-3）和"效應(yīng)亞群"（高表達(dá)GZMB、IFN-γ），其比例與免疫治療響應(yīng)顯著相關(guān)。4.治療耐藥機制解析：通過對比治療前后腫瘤樣本的單細(xì)胞圖譜，可鑒定耐藥亞群的特征。例如，在EGFR突變肺癌患者接受奧希替尼治療后，scRNA-seq發(fā)現(xiàn)表達(dá)AXL的腫瘤細(xì)胞亞群比例升高，其通過旁分泌信號激活旁路通路，導(dǎo)致耐藥，為聯(lián)合AXL抑制劑提供依據(jù)。單細(xì)胞技術(shù)的優(yōu)勢與局限性優(yōu)勢：高分辨率（單細(xì)胞水平）、全面性（多組學(xué)聯(lián)合）、動態(tài)性（縱向監(jiān)測）是單細(xì)胞技術(shù)相較于傳統(tǒng)技術(shù)的核心優(yōu)勢。例如，傳統(tǒng)bulk測序難以檢測的亞克?。ㄕ急?lt;5%），可通過scDNA-seq精準(zhǔn)識別；scRNA-seq可發(fā)現(xiàn)新的細(xì)胞亞群（如腫瘤相關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞亞群），為藥物研發(fā)提供新靶點。局限性：技術(shù)成本較高（單細(xì)胞測序仍顯著高于bulk測序）、樣本處理復(fù)雜（單細(xì)胞分離效率、細(xì)胞活性影響數(shù)據(jù)質(zhì)量）、數(shù)據(jù)分析難度大（需專業(yè)的生物信息學(xué)團(tuán)隊）、臨床轉(zhuǎn)化不足（多數(shù)研究仍停留在科研階段）。這些局限是目前制約單細(xì)胞技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用的關(guān)鍵因素。04基于單細(xì)胞解析的個體化治療策略優(yōu)化精準(zhǔn)分子分型：從"組織學(xué)分型"到"細(xì)胞亞群分型"傳統(tǒng)腫瘤分型依賴組織病理學(xué)（如乳腺癌的LuminalA/B、HER2+、Triple-negative），但無法反映腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性?；趩渭?xì)胞技術(shù)的"細(xì)胞亞群分型"，可更精準(zhǔn)指導(dǎo)治療：01-識別驅(qū)動亞群：通過scRNA-seq鑒定腫瘤中表達(dá)關(guān)鍵驅(qū)動基因的亞群，如三陰性乳腺癌中表達(dá)EGFR的基底樣亞群，可能從EGFR靶向治療中獲益。01-微環(huán)境分型：基于免疫細(xì)胞浸潤特征，將腫瘤分為"免疫浸潤型""免疫排斥型""免疫荒漠型"，指導(dǎo)免疫治療選擇。例如，PD-1抑制劑在"免疫浸潤型"NSCLC中響應(yīng)率顯著高于其他類型。01靶向治療：從"廣譜靶向"到"亞群靶向"單細(xì)胞技術(shù)可揭示腫瘤內(nèi)部不同亞群的依賴性基因（成癮基因），為精準(zhǔn)靶向提供依據(jù)：-固有耐藥亞群靶向：例如，在結(jié)直腸癌中，單細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)LGR5+干細(xì)胞亞群高表達(dá)Wnt通路基因，傳統(tǒng)化療對其無效，而Wnt抑制劑（如PORCN抑制劑）可特異性清除該亞群，聯(lián)合化療可能提高療效。-獲得性耐藥亞群清除：例如，在EGFR突變肺癌中，奧希替尼治療誘導(dǎo)的C797S突變亞群可通過第三代ALK抑制劑（如勞拉替尼）靶向，為序貫治療提供策略。免疫治療：從"人群篩選"到"個體化免疫調(diào)控"免疫治療的療效依賴于腫瘤免疫微環(huán)境的構(gòu)成，單細(xì)胞技術(shù)可解析TME的免疫抑制機制，指導(dǎo)個體化免疫治療：-免疫檢查點靶點篩選：通過scRNA-seq分析腫瘤浸潤免疫細(xì)胞的檢查分子表達(dá)，如PD-L1+CD8+T細(xì)胞比例高的患者可能從PD-1抑制劑中獲益，而TAMs高表達(dá)CD47的患者則適合抗CD47治療。-過繼性細(xì)胞治療（CAR-T）優(yōu)化：例如，在多發(fā)性骨髓瘤中，單細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)BCMA+漿細(xì)胞亞群的比例與CAR-T治療響應(yīng)相關(guān)，可基于此篩選適合的患者；同時，通過scRNA-seq優(yōu)化CAR-T細(xì)胞的構(gòu)建，如敲除PD-1基因增強其持久性。-聯(lián)合治療策略：例如，在"免疫排斥型"肝癌中，單細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)TGF-β信號通路介導(dǎo)的Treg細(xì)胞浸潤是免疫抑制的關(guān)鍵，因此抗TGF-β抗體聯(lián)合PD-1抑制劑可能打破免疫耐受。動態(tài)治療監(jiān)測：從"靜態(tài)評估"到"實時調(diào)整"傳統(tǒng)治療依賴影像學(xué)和血清學(xué)指標(biāo)，存在滯后性?；谝后w活檢的單細(xì)胞技術(shù)（如循環(huán)腫瘤細(xì)胞CTC單細(xì)胞測序），可實現(xiàn)治療過程的動態(tài)監(jiān)測：-早期療效評估：例如，在乳腺癌新輔助治療中，通過CTC-scRNA-seq檢測殘余病灶的分子特征，若發(fā)現(xiàn)耐藥亞群（如HER2低表達(dá)亞群），可及時調(diào)整治療方案（如換用T-DM1）。-復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測：例如，在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，通過ctDNA-scDNA-seq檢測微小殘留病灶（MRD）的克隆演化特征，若發(fā)現(xiàn)高侵襲性亞群（如APC突變+KRAS突變雙突變亞群），可強化輔助治療，降低復(fù)發(fā)率。05單細(xì)胞特征與長期生存率的關(guān)聯(lián)分析長期生存率的影響因素：腫瘤異質(zhì)性的多維作用長期生存率（如5年生存率、10年生存率）是評價腫瘤治療效果的金標(biāo)準(zhǔn)。單細(xì)胞研究揭示，腫瘤異質(zhì)性通過以下途徑影響長期生存：-克隆復(fù)雜度：腫瘤亞克隆數(shù)量越多、克隆間遺傳差異越大（如突變burden高），越易發(fā)生耐藥和復(fù)發(fā)，導(dǎo)致生存率降低。例如，在胰腺癌中，初始治療時亞克隆數(shù)>5的患者中位生存期顯著低于亞克隆數(shù)≤3的患者（11個月vs18個月）。-干細(xì)胞亞群比例：腫瘤干細(xì)胞（CSCs）具有自我更新和分化能力，是復(fù)發(fā)的根源。例如，在急性髓系白血?。ˋML）中，CD34+CD38-干細(xì)胞亞群比例>1%的患者，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，而比例<0.1%的患者復(fù)發(fā)率<20%。-免疫微環(huán)境狀態(tài)：免疫抑制性微環(huán)境（如Treg細(xì)胞浸潤、M2型巨噬細(xì)胞富集）可促進(jìn)免疫逃逸，導(dǎo)致治療無效和進(jìn)展。例如，在黑色素瘤中，CD8+/Treg比值>1的患者，5年生存率可達(dá)60%，而比值<0.5的患者僅20%。基于單細(xì)胞特征的預(yù)后模型構(gòu)建通過整合單細(xì)胞數(shù)據(jù)，可構(gòu)建更精準(zhǔn)的預(yù)后預(yù)測模型：1.基因特征模型：基于scRNA-seq鑒定差異表達(dá)基因，構(gòu)建預(yù)后signature。例如，在肝細(xì)胞癌中，單細(xì)胞分析發(fā)現(xiàn)高表達(dá)"上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）相關(guān)基因"（如VIM、SNAI1）的亞群與不良預(yù)后相關(guān)，基于此構(gòu)建的7-genesignature可獨立預(yù)測患者5年生存率（AUC=0.82）。2.細(xì)胞亞群比例模型：基于單細(xì)胞注釋的細(xì)胞亞群比例，建立預(yù)后指數(shù)。例如，在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，"小膠質(zhì)細(xì)胞/巨噬細(xì)胞（TAMs）中M2型比例"與"CD8+T細(xì)胞耗竭比例"的乘積（MPIndex）越高，患者中位生存期越短（MPIndex>0.5vs<0.2：12個月vs28個月）?；趩渭?xì)胞特征的預(yù)后模型構(gòu)建3.克隆演化動態(tài)模型：通過縱向單細(xì)胞測序，分析克隆演化速度。例如，在慢性髓系白血病（CML）中，加速期患者較慢性期患者克隆演化速度加快（每年新增突變數(shù)：2.3vs0.8），是進(jìn)展至急變期的獨立預(yù)測因素。改善長期生存率的臨床路徑：基于單細(xì)胞證據(jù)的干預(yù)1.早期根治性治療：對于單細(xì)胞分析顯示克隆復(fù)雜度低、無耐藥亞群的患者，可強化根治性治療（如擴大手術(shù)范圍、輔助放化療），降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。例如，在早期NSCLC中，若單細(xì)胞檢測僅存在單一EGFR突變亞群，術(shù)后輔助EGFR靶向治療可將5年生存率從60%提升至80%。2.持續(xù)動態(tài)監(jiān)測：對高?；颊撸ㄈ绱嬖谀退巵喨?、高克隆復(fù)雜度），采用液體活檢單細(xì)胞技術(shù)每3-6個月監(jiān)測一次，及時發(fā)現(xiàn)克隆演化跡象并調(diào)整治療。例如，在前列腺癌去勢抵抗（CRPC）中，通過CTC-scRNA-seq檢測AR-V7表達(dá)陽性的亞群，可提前換用紫杉醇類藥物，避免病情進(jìn)展。3.微環(huán)境重編程：針對免疫抑制性微環(huán)境，通過聯(lián)合治療重塑免疫微環(huán)境。例如，在"免疫荒漠型"腎癌中，抗VEGF抗體（貝伐珠單抗）聯(lián)合PD-1抑制劑（帕博利珠單抗），可促進(jìn)T細(xì)胞浸潤，將5年生存率從35%提升至50%。06臨床轉(zhuǎn)化的挑戰(zhàn)與未來展望當(dāng)前面臨的核心挑戰(zhàn)1.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化與成本控制：單細(xì)胞技術(shù)的操作流程（樣本處理、文庫構(gòu)建、測序）、數(shù)據(jù)分析（批次效應(yīng)校正、細(xì)胞聚類算法）尚未完全標(biāo)準(zhǔn)化，不同實驗室結(jié)果可比性差；同時，單細(xì)胞測序成本（尤其全轉(zhuǎn)錄組測序）仍較高，限制了其在基層醫(yī)院的推廣。2.數(shù)據(jù)整合與臨床解讀：單細(xì)胞數(shù)據(jù)量大（一個樣本可產(chǎn)生數(shù)百萬條reads）、維度高（數(shù)萬個基因/細(xì)胞），需整合基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀組等多組學(xué)數(shù)據(jù)，并關(guān)聯(lián)臨床表型（如生存期、治療響應(yīng)），對生物信息學(xué)和臨床轉(zhuǎn)化能力提出極高要求。3.倫理與法規(guī)滯后：單細(xì)胞技術(shù)可能揭示腫瘤的罕見突變或患者遺傳信息，涉及數(shù)據(jù)隱私保護(hù)；同時，基于單細(xì)胞分析的治療決策（如靶向耐藥亞群）尚缺乏大規(guī)模臨床試驗證據(jù)，監(jiān)管審批路徑尚不明確。未來發(fā)展方向1.技術(shù)創(chuàng)新：低成本、高集成、多組學(xué)聯(lián)用：開發(fā)微流控芯片單細(xì)胞分離技術(shù)（如FluidigmC1），降低樣本量和成本；推動"單細(xì)胞多組學(xué)"（如scRNA-seq+scATAC-seq+蛋白質(zhì)組學(xué)）同步分析，全面解析細(xì)胞狀態(tài)；結(jié)合人工智能（AI）優(yōu)化數(shù)據(jù)分析流程，實現(xiàn)自動化細(xì)胞注釋和預(yù)后預(yù)測。2.臨床轉(zhuǎn)化：從科研工具到臨床決策支持系統(tǒng)：建立單細(xì)胞數(shù)據(jù)庫（如HumanCellAtlas、TCGA-SC），整合全球研究數(shù)據(jù)；開發(fā)基于單細(xì)胞技術(shù)的臨床檢測試劑盒（如10xGenomics的FFPE樣本單細(xì)胞RNA-seq試劑盒），推動其成為常規(guī)診斷工具；開展多中心前瞻性臨床試驗（如NCT05028851），驗證單細(xì)胞特征指導(dǎo)個體化治療的生存獲益。未來發(fā)展方向3.多學(xué)科協(xié)作：基礎(chǔ)研究與臨床需求的深度融合：需要腫瘤學(xué)家、生物學(xué)家、生物信息學(xué)家、倫理學(xué)家等多學(xué)科協(xié)作，共同解決單細(xì)胞技術(shù)在臨床應(yīng)用中的問題。例如，臨床醫(yī)生提出"如何通過