202X演講人2026-01-10基于DRG的兒科醫(yī)療服務(wù)績效與成本協(xié)同CONTENTSDRG在兒科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性與挑戰(zhàn)基于DRG的兒科醫(yī)療服務(wù)績效評價體系重構(gòu)兒科醫(yī)療服務(wù)成本管控的精細化策略績效與成本協(xié)同的機制設(shè)計與實踐路徑基于DRG的兒科績效與成本協(xié)同的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向目錄基于DRG的兒科醫(yī)療服務(wù)績效與成本協(xié)同引言在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費已成為我國醫(yī)保支付方式改革的核心方向。作為醫(yī)療服務(wù)體系中的特殊群體，兒科患者具有生理功能未發(fā)育完善、疾病譜復(fù)雜、家庭關(guān)注度高等特點，其醫(yī)療服務(wù)績效評價與成本管控不能簡單套用成人科室模式。在我多年的兒科醫(yī)院管理實踐中，深刻體會到：DRG改革絕非簡單的“費用壓縮”，而是要通過科學(xué)分組、精準評價與精細管理，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、患兒體驗與運營效益的動態(tài)平衡。本文將從DRG在兒科的特殊性出發(fā)，系統(tǒng)構(gòu)建績效評價體系、成本管控策略，探索績效與成本協(xié)同的實踐路徑，以期為兒科醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供參考。01PARTONEDRG在兒科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性與挑戰(zhàn)DRG在兒科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性與挑戰(zhàn)DRG付費通過將臨床相似、資源消耗相近的病例分為同一組，實現(xiàn)“打包付費、結(jié)余留用、超支不補”，其核心邏輯在于“價值醫(yī)療”。然而，兒科醫(yī)療服務(wù)的特殊性使DRG分組與實施面臨諸多獨特挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)既是績效與成本協(xié)同的難點，也是優(yōu)化改革的切入點。1兒科疾病譜與DRG分組的適配性難題兒科疾病譜以呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)疾病、新生兒疾病等常見病為主，但同時也包含罕見病、遺傳代謝病等復(fù)雜疾病，導(dǎo)致病例組內(nèi)異質(zhì)性極高。例如，新生兒肺炎按DRG分組可能分為“新生兒肺炎伴呼吸衰竭”與“新生兒肺炎不伴并發(fā)癥”，但實際臨床中，胎齡28周與胎齡37周的患兒，即使診斷相同，其治療資源消耗（如呼吸機支持時間、靜脈營養(yǎng)需求）可能相差3倍以上。此外，兒科疾病編碼存在“低編”傾向——為規(guī)避分組風(fēng)險，部分科室可能將“肺炎伴急性支氣管炎”編碼為“單純支氣管炎”，導(dǎo)致分組失真，進而影響績效評價的準確性。2兒科醫(yī)療服務(wù)價值維度的多元性成人DRG評價側(cè)重“治愈率”“住院日”等結(jié)果指標，但兒科醫(yī)療價值需納入更多維度：一是“生長結(jié)局指標”，如慢性腎病患兒的身高體重增長率、哮喘患兒的肺功能改善情況；二是“心理社會支持指標”，如患兒治療依從性、家長焦慮程度緩解率；三是“家庭參與度指標”，如家長對護理技能的掌握程度。這些“軟指標”難以通過DRG權(quán)重直接體現(xiàn)，若績效評價體系忽視，易導(dǎo)致科室“重醫(yī)療技術(shù)、輕人文關(guān)懷”的傾向。3成本結(jié)構(gòu)與成人科室的顯著差異兒科成本結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)“三高兩低”特點：一是人力成本占比高（護士與患兒比需達1:3-1:4，遠高于成人科室的1:6-1:8）；二是藥品耗材成本“高精準度”（需根據(jù)體重、體表面積計算劑量，如抗生素劑量誤差需控制在±5%以內(nèi)）；三是檢查檢驗成本“高精細化”（如新生兒的血氣分析需微量血技術(shù)，單次成本是成人的2倍）；四是固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率低（如新生兒暖箱、監(jiān)護儀等設(shè)備利用率僅60%-70%，低于成人科室的80%-90%）；五是醫(yī)保結(jié)算單價低（部分DRG組支付標準不足以覆蓋實際成本，如“新生兒高膽紅素血癥”組均支付標準約3000元，但極低出生體重兒治療成本常超2萬元）。4政策執(zhí)行中的現(xiàn)實矛盾DRG付費改革后，部分兒科科室面臨“收治重癥患兒越多、虧損越嚴重”的困境。例如，某三甲醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學(xué)科（PICU）數(shù)據(jù)顯示，DRG權(quán)重≥2的病例（如膿毒癥、多器官功能障礙綜合征）僅占總病例數(shù)的15%，但貢獻了60%的成本超支。同時，為控制成本，部分科室可能出現(xiàn)“挑肥揀瘦”現(xiàn)象——推諉未足月新生兒、罕見病患兒，這與兒科“生命至上”的公益屬性產(chǎn)生沖突。如何通過績效引導(dǎo)科室主動承擔(dān)社會責(zé)任，成為協(xié)同改革的關(guān)鍵命題。02PARTONE基于DRG的兒科醫(yī)療服務(wù)績效評價體系重構(gòu)基于DRG的兒科醫(yī)療服務(wù)績效評價體系重構(gòu)傳統(tǒng)兒科績效評價多側(cè)重“業(yè)務(wù)量”（門診量、住院量）與“收入指標”，易導(dǎo)致“重數(shù)量輕質(zhì)量”“重收入輕成本”的傾向?；贒RG的績效評價需以“價值醫(yī)療”為導(dǎo)向，構(gòu)建“質(zhì)量-效率-效益-體驗”四維指標體系，引導(dǎo)科室從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵發(fā)展”。1績效評價的核心理念：從“數(shù)量導(dǎo)向”到“價值導(dǎo)向”DRG改革背景下，兒科績效評價需實現(xiàn)三大轉(zhuǎn)變：一是從“關(guān)注收治例數(shù)”到“關(guān)注病例組合指數(shù)（CMI）”，即收治高難度、高資源消耗病例的能力；二是從“關(guān)注醫(yī)療費用”到“關(guān)注費用合理性”，即是否在保證質(zhì)量的前提下控制成本；三是從“關(guān)注院內(nèi)指標”到“關(guān)注長期結(jié)局”，如慢性病患兒出院后30天再入院率、生長發(fā)育達標率。正如我院推行DRG初期，某科室曾因CMI值連續(xù)3個月低于全院平均水平而被約談，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，其收治的“普通肺炎”占比過高，而“重癥肺炎合并先天性心臟病”等復(fù)雜病例占比不足，隨后通過優(yōu)化收治結(jié)構(gòu)，CMI值提升0.3，績效增長15%。2評價指標體系構(gòu)建原則兒科績效評價指標設(shè)計需遵循四項原則：一是“特異性原則”，即納入兒科特有指標，如“新生兒出生體重達標率”“兒童哮喘控制率”；二是“可操作性原則”，指標數(shù)據(jù)需能從HIS、電子病歷系統(tǒng)自動提取，避免主觀評價；三是“動態(tài)調(diào)整原則”，根據(jù)DRG分組更新、疾病譜變化定期優(yōu)化指標權(quán)重；四是“激勵相容原則”，使科室個人目標與醫(yī)院整體目標一致，避免“為指標而指標”的形式主義。3關(guān)鍵績效指標（KPI）設(shè)計基于上述原則，兒科DRG績效評價指標體系可分為四大維度，各維度下設(shè)具體指標（見表1）。表1兒科DRG績效評價指標體系|維度|權(quán)重（%）|具體指標|指標說明||--------------|------------|--------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------|3關(guān)鍵績效指標（KPI）設(shè)計|醫(yī)療質(zhì)量|40|DRG組內(nèi)死亡率|同疾病診斷、治療復(fù)雜程度下的患兒死亡率，排除極低體重兒、罕見病等特殊病例|01|||并發(fā)癥發(fā)生率|治療過程中新發(fā)并發(fā)癥（如醫(yī)院獲得性感染、藥物不良反應(yīng)）的比例|02|||30天內(nèi)非計劃再入院率|出院后30天因相同或相關(guān)疾病再次入院的比例，反映診療的長期有效性|03|||兒科特有指標：新生兒出院時體重增長率、兒童慢性病達標率（如糖尿病糖化血紅蛋白）|體現(xiàn)兒科“生長結(jié)局”與“疾病管理”質(zhì)量|04|效率效益|30|CMI值|病例組合指數(shù)，反映收治病例的資源消耗復(fù)雜程度，越高代表技術(shù)水平越高|053關(guān)鍵績效指標（KPI）設(shè)計1|||費用消耗指數(shù)|實際費用與DRG支付標準的比值，<1表示成本控制良好，>1表示超支|2|||時間消耗指數(shù)|實際住院日與DRG標準住院日的比值，<1表示效率高，>1表示住院日過長|3|||床位周轉(zhuǎn)率|年出院人次與平均開放床位的比值，反映床位資源利用效率|4|患兒及家庭體驗|20|患兒家屬滿意度|通過問卷調(diào)查，評估對醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、環(huán)境設(shè)施的滿意度（≥90分為達標）|5|||醫(yī)療糾紛發(fā)生率|每百例住院患兒醫(yī)療糾紛發(fā)生次數(shù)，反映醫(yī)患溝通質(zhì)量|3關(guān)鍵績效指標（KPI）設(shè)計STEP1STEP2STEP3STEP4|||家長參與度評分|評估家長對患兒護理知識（如喂藥、霧化操作）的掌握程度，采用情景模擬考核||創(chuàng)新與可持續(xù)發(fā)展|10|新技術(shù)開展率|如開展兒童支氣管鏡、基因檢測等新技術(shù)項目占同類疾病診療比例||||罕見病診斷能力|年確診罕見?。ㄈ缂顾栊约∥s癥）例數(shù)，反映學(xué)科診療水平||||科研產(chǎn)出|以第一作者發(fā)表兒科相關(guān)SCI論文、獲得科研項目數(shù)量|4績效評價的實施路徑績效評價需依托信息化平臺實現(xiàn)“數(shù)據(jù)驅(qū)動”，具體路徑包括：一是“數(shù)據(jù)標準化”，統(tǒng)一兒科疾病診斷編碼（ICD-10）與手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3），規(guī)范新生兒體重、胎齡等關(guān)鍵數(shù)據(jù)采集字段；二是“動態(tài)監(jiān)測”，通過DRG管理平臺實時各科室CMI值、費用消耗指數(shù)等指標，對異常波動（如某科室費用消耗指數(shù)突然上升1.2）自動預(yù)警；三是“差異化考核”，對普通兒科、新生兒科、PICU等不同科室設(shè)置差異化指標權(quán)重——例如，NICU側(cè)重“極低體重兒存活率”，普通兒科側(cè)重“平均住院日”；四是“結(jié)果應(yīng)用”，將績效評價與科室獎金分配、職稱評聘、院長績效考核掛鉤，對連續(xù)3個月績效優(yōu)秀的科室給予“DRG專項獎勵”，對連續(xù)不達標科室進行約談?wù)摹?3PARTONE兒科醫(yī)療服務(wù)成本管控的精細化策略兒科醫(yī)療服務(wù)成本管控的精細化策略DRG付費下，兒科成本管控需從“粗放式壓縮”轉(zhuǎn)向“精細化優(yōu)化”，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過降低無效成本、優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)“成本最小化”與“價值最大化”。1成本核算體系的兒科適配性改造傳統(tǒng)成本核算多按“科室”歸集，難以反映具體病種的資源消耗。兒科需建立“病種-體重-年齡”三維成本核算模型：一是“病種細分”，將DRG組進一步細分為“新生兒肺炎（出生體重<1500g）”“新生兒肺炎（出生體重1500-2500g）”等亞組；二是“體重成本系數(shù)”，以2500g新生兒為基準，每降低500g成本系數(shù)增加0.2（如1500g患兒成本系數(shù)為1.4）；三是“年齡成本差異”，嬰幼兒（<1歲）成本系數(shù)為1.2，兒童（1-14歲）為1.0。通過該模型，我院新生兒科實現(xiàn)單病種成本核算精度提升40%，為精準管控提供數(shù)據(jù)支撐。2重點成本領(lǐng)域的管控措施兒科成本管控需聚焦藥品、耗材、人力、床位四大核心領(lǐng)域，采取差異化策略：2重點成本領(lǐng)域的管控措施2.1藥品成本：從“總量控制”到“精準管控”兒科藥品成本占醫(yī)療總成本的30%-40%，管控需兼顧“合理用藥”與“劑量精準”：一是“建立兒科用藥目錄”，優(yōu)先納入國家集采藥品、兒童適宜劑型（如顆粒劑、口服液），淘汰“成人藥減量使用”的不規(guī)范做法；二是“推行劑量審核系統(tǒng)”，嵌入電子病歷自動審核——如醫(yī)生開具阿莫西林劑量時，系統(tǒng)自動根據(jù)患兒體重計算“20-40mg/kg/次”，若超出范圍則彈出提示；三是“開展藥物經(jīng)濟學(xué)評價”，對比不同藥物治療方案的成本-效果比，如對兒童肺炎，評估“頭孢曲松vs阿莫西林克拉維酸鉀”的療效與費用差異，優(yōu)先選擇性價比更高的方案。通過上述措施，我院兒科藥品成本占比從38%降至29%，抗菌藥物使用強度（DDDs）從45降至32。2重點成本領(lǐng)域的管控措施2.2耗材成本：從“分散采購”到“集團化+標準化”兒科耗材具有“規(guī)格多、用量小、價格高”的特點，需通過“集中采購+規(guī)格整合”降低成本：一是“區(qū)域集團采購”，聯(lián)合省內(nèi)兒科醫(yī)院組建采購聯(lián)盟，對新生兒暖箱監(jiān)護儀、微量輸液泵等高值耗材實行帶量采購，某型號新生兒血氧傳感器采購價從120元降至85元；二是“耗材規(guī)格標準化”，梳理現(xiàn)有耗材規(guī)格，淘汰使用率低于10%的特殊規(guī)格（如1ml、5ml注射器），統(tǒng)一采用3ml、10ml等常用規(guī)格，減少庫存積壓；三是“推行高值耗材二次利用”，對部分可復(fù)用耗材（如新生兒喉鏡、霧化面罩）實行“一人一用一消毒”，降低單次治療成本。2重點成本領(lǐng)域的管控措施2.3人力成本：從“固定配置”到“彈性排班”兒科人力成本占總成本的45%-55%，優(yōu)化需聚焦“效率提升”與“價值創(chuàng)造”：一是“優(yōu)化醫(yī)護比”，根據(jù)患兒病情輕重動態(tài)調(diào)整——普通兒科醫(yī)護比1:3，NICU、PICU達1:2，避免人力閑置或不足；二是“推行彈性排班”，在呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)（如冬季）增加夜班護士，在平季實行“一班制”改為“二班制”，降低加班成本；三是“開展崗位價值評估”，將護士分為“基礎(chǔ)護理”“?？谱o理”“教學(xué)科研”三類，不同崗位設(shè)置不同薪酬系數(shù)，激勵護士向?qū)？谱o理方向發(fā)展，提升單位人力價值。2重點成本領(lǐng)域的管控措施2.4床位成本：從“占用導(dǎo)向”到“周轉(zhuǎn)導(dǎo)向”兒科床位周轉(zhuǎn)率低是成本超支的重要原因，需通過“流程優(yōu)化”與“縮短住院日”提高利用率：一是“推行快速康復(fù)外科（ERAS）理念”，對兒童闌尾炎、疝氣等手術(shù)患兒，術(shù)前2小時口服碳水化合物代替禁食，術(shù)后6小時下床活動，平均住院日從5.2天降至3.5天；二是“優(yōu)化入院流程”，開通“兒科綠色通道”，對危重患兒實行“先搶救后繳費”，減少等待時間；三是“建立出院隨訪制度”，對哮喘、慢性腎病等患兒出院后3天、7天電話隨訪，指導(dǎo)用藥與復(fù)診，降低30天再入院率（從8.5%降至4.2%），間接節(jié)約床位成本。3成本管控的風(fēng)險防范成本管控需避免“為控費而降質(zhì)量”的誤區(qū)，建立“必要醫(yī)療支出保障機制”：一是“設(shè)立特殊病例補貼基金”，對DRG支付標準不足實際成本50%的病例（如極低出生體重兒、罕見?。?，給予醫(yī)院層面成本補貼，確?？剖沂罩畏e極性；二是“開展成本管控效果評估”，每月分析“費用消耗指數(shù)”與“并發(fā)癥發(fā)生率”的相關(guān)性，若某科室費用消耗指數(shù)下降但并發(fā)癥率上升，則暫停其成本管控措施，排查是否為過度節(jié)約導(dǎo)致；三是“引入第三方監(jiān)督”，邀請醫(yī)保部門、患兒家長代表參與成本管控監(jiān)督，定期公示科室成本構(gòu)成，確保透明公開。04PARTONE績效與成本協(xié)同的機制設(shè)計與實踐路徑績效與成本協(xié)同的機制設(shè)計與實踐路徑績效與成本協(xié)同是DRG改革的核心目標，需通過“組織保障-數(shù)據(jù)驅(qū)動-科室實踐-醫(yī)患協(xié)同”四位一體機制，實現(xiàn)“質(zhì)量提升、成本下降、效益增加”的良性循環(huán)。4.1協(xié)同機制的核心邏輯：以績效引導(dǎo)成本優(yōu)化，以成本支撐績效提升績效與成本協(xié)同的本質(zhì)是“價值共創(chuàng)”：一方面，通過績效評價引導(dǎo)科室主動優(yōu)化成本——例如，將“費用消耗指數(shù)”納入績效指標，權(quán)重20%，使科室從“被動控費”轉(zhuǎn)為“主動降本”；另一方面，通過成本節(jié)約釋放績效空間——例如，某科室通過優(yōu)化藥品成本節(jié)省10萬元，其中50%用于科室績效獎金發(fā)放，50%用于購置兒童霧化泵等設(shè)備，既提升醫(yī)務(wù)人員積極性，又改善診療條件。這種“正向激勵”機制打破“控費=降獎金”的困局，形成“降本-增效-激勵-再降本”的閉環(huán)。2組織保障體系：多部門聯(lián)動機制協(xié)同機制需依托強有力的組織保障，我院成立“DRG管理委員會”，由院長任主任，成員包括醫(yī)務(wù)、護理、財務(wù)、信息、醫(yī)保等部門負責(zé)人，下設(shè)“績效評價組”“成本管控組”“數(shù)據(jù)支持組”三個專項小組：-績效評價組：負責(zé)制定兒科績效指標，每月收集數(shù)據(jù)并排名；-成本管控組：負責(zé)分析成本結(jié)構(gòu)，提出針對性管控措施；-數(shù)據(jù)支持組：負責(zé)DRG數(shù)據(jù)平臺維護，實現(xiàn)績效與成本數(shù)據(jù)實時對接。各部門每周召開協(xié)同會議，通報績效指標與成本消耗異常情況，共同制定整改方案。例如，針對某科室“時間消耗指數(shù)”過高的問題，醫(yī)務(wù)部門優(yōu)化診療路徑，護理部門調(diào)整排班，信息部門開發(fā)住院日預(yù)警系統(tǒng)，三個月內(nèi)將該指標從1.3降至0.9。3數(shù)據(jù)驅(qū)動的協(xié)同決策：構(gòu)建DRG管理平臺數(shù)據(jù)是績效與成本協(xié)同的“神經(jīng)中樞”，需構(gòu)建集“分組、評價、監(jiān)控、分析”于一體的DRG管理平臺：-“分組模塊”：實現(xiàn)自動DRG分組，支持兒科亞組細分（如按體重、胎齡）；-“評價模塊”：實時計算各科室CMI值、費用消耗指數(shù)等績效指標，生成可視化報表；-“監(jiān)控模塊”：設(shè)置預(yù)警閾值，對“費用消耗指數(shù)>1.1”“CMI值連續(xù)2個月下降”等異常情況自動推送預(yù)警；-“分析模塊”：通過數(shù)據(jù)挖掘識別成本優(yōu)化點，例如分析發(fā)現(xiàn)“兒童輸液港維護”成本占耗材總成本的20%，后推廣“家庭護理模式”，將維護從院內(nèi)移至院外，該成本下降15%。4科室層面的協(xié)同實踐：從“被動執(zhí)行”到“主動創(chuàng)新”科室是績效與成本協(xié)同的“最后一公里”，需通過“激勵機制+賦權(quán)賦能”激發(fā)科室主動性：一是“科室自主權(quán)下放”，允許科室將節(jié)約成本的30%用于科室建設(shè)（如購買設(shè)備、人員培訓(xùn)）；二是“開展成本管控競賽”，每季度評選“成本管控優(yōu)秀科室”，給予績效加分與榮譽表彰；三是“推廣典型案例經(jīng)驗”，如新生兒科通過“早產(chǎn)兒母乳庫建設(shè)”，將腸外營養(yǎng)成本從每天120元降至80元，全院推廣后年節(jié)約成本200萬元。4.5醫(yī)患協(xié)同的價值共創(chuàng)：從“醫(yī)院單方管控”到“雙方共同參與”患兒家長是成本管控的“隱形參與者”，需通過健康宣教提升其“合理就醫(yī)”意識：一是“開展兒科疾病科普”，通過公眾號、短視頻宣傳“感冒不一定要輸液”“發(fā)熱家庭護理方法”等知識，減少非必要就診；二是“推行醫(yī)療費用透明化”，在患兒入院時提供“費用預(yù)估清單”，每日推送費用明細，讓家長“明明白白消費”；三是“建立家長互助小組”，對哮喘、糖尿病等慢性病患兒，組織家長分享管理經(jīng)驗，提升治療依從性，降低再入院率。05PARTONE基于DRG的兒科績效與成本協(xié)同的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向基于DRG的兒科績效與成本協(xié)同的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向盡管DRG改革在兒科取得初步成效，但實踐中仍面臨分組適配性不足、成本倒掛、認知偏差等挑戰(zhàn)，需通過政策優(yōu)化、技術(shù)創(chuàng)新與理念更新持續(xù)改進。1現(xiàn)實挑戰(zhàn)一是“DRG分組器對兒科覆蓋不足”，現(xiàn)有分組器主要基于成人疾病譜，對兒科特有的“新生兒疾病”“發(fā)育行為問題”等分組較粗，導(dǎo)致部分病例“入低組、高成本”；二是“部分病種成本倒掛”，如“脊髓性肌萎縮癥（SMA）”治療費用單次超百萬元，而DRG支付標準僅20萬元，醫(yī)院承擔(dān)巨額虧損；三是“醫(yī)務(wù)人員認知偏差”，部分醫(yī)生仍認為“DRG是醫(yī)保部門的事”，對績效評價與成本管控參與度不高；四是“數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升”，部分科室存在“編造診斷”“漏記操作”等行為，影響分組準確性。2優(yōu)化方向2.1推動DRG分組器的兒科本土化改良建議國家醫(yī)保局聯(lián)合兒科行業(yè)協(xié)會，建立“兒科DRG分組專家?guī)臁?，根?jù)我國兒童疾病譜特點，新增“新生