外傷性白內(nèi)障圍手術(shù)期眼壓管理策略演講人CONTENTS外傷性白內(nèi)障圍手術(shù)期眼壓管理策略術(shù)前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別眼壓異常的“風(fēng)險(xiǎn)密碼”術(shù)中管理：精細(xì)化操作維持“眼壓穩(wěn)態(tài)”術(shù)后管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期隨訪的“雙重保障”總結(jié)：圍手術(shù)期眼壓管理的“系統(tǒng)思維”目錄01外傷性白內(nèi)障圍手術(shù)期眼壓管理策略外傷性白內(nèi)障圍手術(shù)期眼壓管理策略作為一名從事眼科臨床工作十余年的醫(yī)師，我深刻體會(huì)到外傷性白內(nèi)障患者的治療之路充滿挑戰(zhàn)——不同于年齡相關(guān)性白內(nèi)障的“自然進(jìn)程”，外傷導(dǎo)致的晶狀體混濁往往合并眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜損傷，而眼壓的異常波動(dòng)，則是貫穿圍手術(shù)期的“隱形殺手”。無論是術(shù)前因晶狀體皮質(zhì)膨脹、前房積血引發(fā)的急性眼壓升高，還是術(shù)后因炎癥反應(yīng)、粘彈劑殘留、房角粘連導(dǎo)致的慢性眼壓攀升，均可能對(duì)已受損的視神經(jīng)造成不可逆的損傷，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此，系統(tǒng)化、個(gè)體化的圍手術(shù)期眼壓管理，不僅是手術(shù)安全的“壓艙石”，更是患者視功能恢復(fù)的“生命線”。本文將從術(shù)前評(píng)估、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)測(cè)三個(gè)維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，深入探討外傷性白內(nèi)障圍手術(shù)期的眼壓管理策略，以期為同行提供參考。02術(shù)前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別眼壓異常的“風(fēng)險(xiǎn)密碼”術(shù)前評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別眼壓異常的“風(fēng)險(xiǎn)密碼”術(shù)前階段是眼壓管理的“黃金預(yù)警期”。外傷性白內(nèi)障患者的眼壓異常并非孤立存在，其背后往往隱藏著復(fù)雜的病理機(jī)制，唯有通過全面細(xì)致的評(píng)估，才能明確病因、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)治療制定“個(gè)體化方案”。1眼壓監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)捕捉“異常波動(dòng)”外傷性白內(nèi)障患者術(shù)前眼壓監(jiān)測(cè)需遵循“高頻次、多體位”原則。常規(guī)采用Goldmann壓平眼壓計(jì)（IOP）進(jìn)行測(cè)量，對(duì)于角膜水腫嚴(yán)重、無法配合的患者，可考慮使用Tono-Pen非接觸式眼壓計(jì)或Rebound回彈式眼壓計(jì)（如Icare?），后者對(duì)角膜條件要求較低，更適合急診患者。值得注意的是，外傷性眼壓升高常呈“波動(dòng)性”特點(diǎn)，部分患者晨起眼壓可顯著高于午后，因此建議每日監(jiān)測(cè)2-3次，連續(xù)監(jiān)測(cè)3天，必要時(shí)行24小時(shí)眼壓曲線監(jiān)測(cè)，避免單次測(cè)量值導(dǎo)致的誤判。我曾接診一名被拳擊傷的年輕患者，急診時(shí)右眼眼壓38mmHg，予甘露醇靜脈滴注后降至22mmHg，但次日晨起眼壓飆升至52mmHg，伴劇烈眼痛、頭痛。追問病史得知患者傷后曾自行揉眼，結(jié)合UBM檢查發(fā)現(xiàn)房角后退伴虹膜根部斷離，最終明確為“房角后退性青光眼急性發(fā)作”。這一案例警示我們：外傷后眼壓“一過性下降”不代表安全，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。2病因分析：解碼眼壓升高的“幕后推手”外傷性白內(nèi)障術(shù)前眼壓異常的病因復(fù)雜，需結(jié)合病史、眼部檢查及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷，常見病因包括：2病因分析：解碼眼壓升高的“幕后推手”2.1機(jī)械性損傷導(dǎo)致的房水循環(huán)障礙-晶狀體源性：鈍挫傷導(dǎo)致晶狀體囊膜破裂，皮質(zhì)溢出至前房，阻塞小梁網(wǎng)；或晶狀體半脫位、全脫位，導(dǎo)致瞳孔阻滯或玻璃體堵塞房角。此時(shí)裂隙燈檢查可見前房?jī)?nèi)閃爍的皮質(zhì)顆粒，或晶狀體位置異常，UBM可清晰顯示晶狀體與房角的相對(duì)關(guān)系。-前房積血/積膿：穿通傷或鈍挫傷導(dǎo)致虹膜血管破裂，血液或膿性分泌物積聚前房，直接阻塞房角。需注意“繼發(fā)性出血”風(fēng)險(xiǎn)——傷后3-5天為纖維蛋白溶解酶活性高峰期，易導(dǎo)致再出血，眼壓進(jìn)一步升高。-房角損傷：鈍挫傷導(dǎo)致房角后退（睫狀肌撕裂、小梁網(wǎng)撕裂）、房角粘連（虹膜前粘連或后粘連），或房角結(jié)構(gòu)塌陷，房水排出阻力增加。UBM是診斷房角損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示房角開放度、小梁網(wǎng)形態(tài)及虹膜根部位置。2病因分析：解碼眼壓升高的“幕后推手”2.2炎癥反應(yīng)與細(xì)胞因子釋放外傷后血-房水屏障破壞，炎癥介質(zhì)（如前列腺素、白細(xì)胞三烯）釋放，導(dǎo)致小梁網(wǎng)水腫、房水排出受阻，同時(shí)刺激睫狀肌收縮，導(dǎo)致房水生成增多。此類眼壓升高常伴前房Tyndall征（++）至（+++），角膜后KP陽性，需與晶狀體源性眼壓升高鑒別。2病因分析：解碼眼壓升高的“幕后推手”2.3晶狀體蛋白過敏性反應(yīng)晶狀體皮質(zhì)溢出后，其蛋白成分作為抗原引發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致小梁網(wǎng)炎癥和纖維化，眼壓呈慢性升高。此類患者多在傷后1-2周出現(xiàn)癥狀，伴眼部充血、角膜水腫等“慢性葡萄膜炎”表現(xiàn)。3全身與眼部合并癥評(píng)估：排除“系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”外傷性白內(nèi)障患者常合并全身損傷（如顱腦外傷、多發(fā)性骨折），需警惕“外傷性視神經(jīng)病變”“惡性青光眼”等特殊情況。對(duì)于合并糖尿病、高血壓的患者，需評(píng)估其血管狀態(tài)——高血糖可能導(dǎo)致小梁網(wǎng)硬化，降低房水排出功能；高血壓患者圍手術(shù)期血壓波動(dòng)可能加重眼壓對(duì)視神經(jīng)的損傷。此外，術(shù)前需詳細(xì)詢問患者青光光眼家族史、既往眼壓異常史，對(duì)“青光眼高危眼”（如淺前房、小角膜、房角狹窄）需采取更積極的管理措施。03術(shù)中管理：精細(xì)化操作維持“眼壓穩(wěn)態(tài)”術(shù)中管理：精細(xì)化操作維持“眼壓穩(wěn)態(tài)”術(shù)前眼壓控制平穩(wěn)后，手術(shù)過程中的眼壓波動(dòng)仍是不可忽視的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。外傷性白內(nèi)障手術(shù)常因眼前節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂（如瞳孔散大不全、晶狀體半脫位）、玻璃體脫出等操作難度增加，術(shù)中眼壓管理需兼顧“手術(shù)視野清晰度”與“眼組織保護(hù)”，實(shí)現(xiàn)“穩(wěn)壓、降耗、保結(jié)構(gòu)”的目標(biāo)。1麻醉策略：為眼壓管理“筑牢第一道防線”麻醉方式的選擇直接影響術(shù)中眼壓控制。球后麻醉因注射容量（3-5ml）可能增加眶內(nèi)容積，導(dǎo)致眼壓暫時(shí)升高，對(duì)術(shù)前已存在高眼壓或眼球穿通傷的患者風(fēng)險(xiǎn)較高；而球周麻醉（注射容量5-7ml，注藥后壓迫眼球5-10分鐘）可通過擴(kuò)散至球后間隙，同時(shí)降低眶內(nèi)壓和眼壓，更適合外傷性白內(nèi)障患者。對(duì)于眼球穿通傷患者，建議采用表面麻醉+球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉（如2%利多卡因0.5ml），避免球后/球周麻醉可能導(dǎo)致的眶內(nèi)出血或眼球進(jìn)一步損傷。麻醉藥物的選擇也需謹(jǐn)慎：避免使用腎上腺素含量過高的局麻藥（如含1:100000腎上腺素的利多卡因），以免交感興奮導(dǎo)致眼壓升高；可選用0.75%布比卡因或0.5%羅哌卡因，其起效時(shí)間長(zhǎng)、麻醉效果好，且對(duì)眼壓影響較小。2切口設(shè)計(jì)：兼顧“自閉性”與“操作空間”外傷性白內(nèi)障手術(shù)切口需滿足“自閉性良好、遠(yuǎn)離損傷區(qū)域、便于操作”三大原則。對(duì)于角膜透明、前房深度正常的患者，首選3.2mm透明角膜切口（CCI），其自閉性依賴于角膜組織的彈性，術(shù)后無需縫合，對(duì)眼壓影響??；若角膜水腫嚴(yán)重或前房極淺，可選擇角鞏膜隧道切口（6-7mm），通過“活瓣機(jī)制”增強(qiáng)自閉性，減少術(shù)后房水滲漏導(dǎo)致的眼壓波動(dòng)。需特別注意的是：對(duì)于合并虹膜根部斷離或房角損傷的患者，切口應(yīng)避開斷離區(qū)域及房角粘連處，避免術(shù)中加重房角損傷；若晶狀體半脫位明顯，可做“顳上+鼻側(cè)雙切口”，便于娩核和人工晶狀體（IOL）植入，減少對(duì)懸韌帶的牽拉。3晶狀體摘除技術(shù)：避免“皮質(zhì)殘留與玻璃體擾動(dòng)”晶狀體摘除是手術(shù)的核心步驟，不同技術(shù)的選擇直接影響眼壓穩(wěn)定性：3晶狀體摘除技術(shù)：避免“皮質(zhì)殘留與玻璃體擾動(dòng)”3.1超聲乳化吸除術(shù)（Phaco）對(duì)于晶狀體核硬度≤Ⅲ級(jí)、前房深度基本正常、無明顯玻璃體脫出的患者，Phaco是首選。其優(yōu)勢(shì)在于切口?。?.2-2.8mm）、超聲能量可控，可最大限度減少對(duì)眼前節(jié)結(jié)構(gòu)的干擾。術(shù)中需注意：-灌注瓶高度調(diào)整：常規(guī)灌注瓶高度為115-125cm，維持術(shù)中前房深度穩(wěn)定；若術(shù)前眼壓偏高，可暫時(shí)降低至100-110cm，減少房水生成和眼壓波動(dòng)。-能量與負(fù)壓設(shè)置：采用“低能量、高真空”模式，減少核塊移動(dòng)對(duì)虹膜和房角的刺激；對(duì)于半脫位晶狀體，可使用“囊袋張力環(huán)（CTR）”輔助固定，避免懸韌帶進(jìn)一步斷裂。-皮質(zhì)吸除：采用“灌注抽吸系統(tǒng)（I/A）”徹底清除皮質(zhì)，避免皮質(zhì)殘留導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)和眼壓升高；對(duì)于皮質(zhì)溢出較多的患者，可使用“前房維持系統(tǒng)（ACS）”維持前房穩(wěn)定，減少玻璃體前凸。3晶狀體摘除技術(shù)：避免“皮質(zhì)殘留與玻璃體擾動(dòng)”3.2切開摘除術(shù)（ECCE）對(duì)于晶狀體核硬度≥Ⅳ級(jí)、晶狀體半脫位明顯或合并玻璃體脫出的患者，ECCE聯(lián)合前段玻璃體切割（PPV）更為安全。其優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)視野大，可處理脫出的玻璃體，避免玻璃體堵塞房角。術(shù)中需注意：-娩核技巧：采用“開罐式截囊”或“環(huán)形撕囊（CCC）”，確保囊口完整（直徑5-5.5mm），避免囊膜撕裂擴(kuò)大；娩核時(shí)注入粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮和虹膜，減少核塊與房角的摩擦。-玻璃體處理：對(duì)于脫入前房的玻璃體，需徹底切除，避免玻璃體與虹膜、角膜內(nèi)皮粘連，導(dǎo)致瞳孔變形和房角關(guān)閉；切除時(shí)注意避免過度吸引，防止眼壓驟降。3晶狀體摘除技術(shù)：避免“皮質(zhì)殘留與玻璃體擾動(dòng)”3.2切開摘除術(shù)（ECCE）2.4粘彈劑應(yīng)用：平衡“前房穩(wěn)定與房水排出”粘彈劑是術(shù)中維持眼壓和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的關(guān)鍵“工具”，需根據(jù)不同手術(shù)階段選擇合適的粘彈劑類型：-前房形成與囊膜保護(hù)：使用高粘彈劑（如透明質(zhì)酸鈉，Healon?），其假塑性可維持前房深度，保護(hù)角膜內(nèi)皮和晶狀體囊膜，避免超聲乳化時(shí)能量損傷。-房角分離與保護(hù)：對(duì)于術(shù)前存在房角粘連或虹膜根部斷離的患者，注入低粘彈劑（如甲基纖維素，Ocucoat?）可分離房角，防止術(shù)中虹膜粘連，同時(shí)避免高粘彈劑殘留導(dǎo)致術(shù)后眼壓升高。-粘彈劑清除：術(shù)畢需徹底清除前房及囊袋內(nèi)的粘彈劑，尤其注意房角和周邊前房的殘留，可通過I/A針頭輕壓角膜緣，使粘彈劑從切口溢出，避免其阻塞小梁網(wǎng)。5并發(fā)癥處理：術(shù)中眼壓波動(dòng)的“緊急應(yīng)對(duì)”術(shù)中突發(fā)眼壓升高（>30mmHg）并不少見，需迅速查找原因并處理：-原因1：灌注液進(jìn)入玻璃體腔：見于后囊破裂、玻璃體脫出，導(dǎo)致“玻璃體-前房交通”，眼壓驟升。處理：立即停止灌注，行前段玻璃體切割，封閉后囊破裂口，恢復(fù)前房深度。-原因2：晶狀體核墜入玻璃體腔：需停止超聲乳化，擴(kuò)大切口，用玻璃體切割頭將核粉碎并吸出，避免核塊堵塞房角。-原因3：脈絡(luò)膜上腔出血：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者，表現(xiàn)為眼球突然變硬、前房變淺。處理：立即關(guān)閉切口，降低灌注瓶高度，靜脈滴注甘露醇，必要時(shí)行外路引流術(shù)。04術(shù)后管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期隨訪的“雙重保障”術(shù)后管理：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與長(zhǎng)期隨訪的“雙重保障”手術(shù)結(jié)束并不意味著眼壓管理的終點(diǎn)。外傷性白內(nèi)障術(shù)后眼壓異常發(fā)生率高達(dá)20%-40%，其原因復(fù)雜且機(jī)制多樣，需通過“短期強(qiáng)化監(jiān)測(cè)”與“長(zhǎng)期隨訪管理”相結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)眼壓異常，保護(hù)患者視功能。3.1短期管理（24-48小時(shí)）：警惕“急性眼壓升高”術(shù)后24-48小時(shí)是眼壓波動(dòng)的“高危期”，需密切監(jiān)測(cè)眼壓，重點(diǎn)關(guān)注以下情況：1.1常見病因與處理-粘彈劑殘留：是最常見的原因，尤其使用高粘彈劑（如Healon?）的患者，其清除不徹底可阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致眼壓升高。處理：囑患者保持半坐位，促進(jìn)粘彈劑下沉；若眼壓>25mmHg，可予0.5%噻嗎洛爾滴眼液每日2次，或口服乙酰唑胺250mg，每日2次，多數(shù)患者可在48小時(shí)內(nèi)緩解。-炎癥反應(yīng)：外傷和手術(shù)操作導(dǎo)致血-房水屏障破壞，房水生成增多，眼壓升高。處理：局部使用糖皮質(zhì)激素（如氟米龍滴眼液，每小時(shí)1次）和非甾體抗炎藥（如普拉洛芬滴眼液，每日4次），減輕炎癥反應(yīng)；若炎癥嚴(yán)重，可結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg。-前房積血：多見于術(shù)中止血不徹底或術(shù)后劇烈咳嗽、揉眼患者，積血阻塞房角導(dǎo)致眼壓升高。處理：半臥位休息，避免活動(dòng)；若積血量大（前房1/3以上），可予氨甲環(huán)酸靜脈滴注，必要時(shí)行前房沖洗術(shù)。1.1常見病因與處理-惡性青光眼：少見但嚴(yán)重，表現(xiàn)為眼壓升高、前房變淺、玻璃體前凸，多見于小眼球、淺前房患者。處理：立即停用睫狀肌麻痹劑，予阿托品眼膏散瞳，甘露醇脫水，乙酰唑胺抑制房水生成；藥物治療無效時(shí)，需行晶狀體摘除+前段玻璃體切割術(shù)。1.2監(jiān)測(cè)頻率與方法術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)需常規(guī)測(cè)量眼壓，對(duì)于術(shù)前已存在高眼壓、手術(shù)復(fù)雜（如晶狀體脫位、玻璃體切割）的患者，需縮短至每2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。若患者出現(xiàn)眼痛、頭痛、惡心等癥狀，需立即檢查眼壓和前房深度，排除急性眼壓升高。3.2中長(zhǎng)期管理（1周-3個(gè)月）：防控“慢性眼壓損傷”術(shù)后1周至3個(gè)月是眼壓“穩(wěn)定期”與“慢性損傷期”，需關(guān)注繼發(fā)性青光眼的發(fā)生，尤其是外傷性房角后退性青光眼，其潛伏期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。2.1隨訪計(jì)劃與檢查項(xiàng)目-隨訪頻率：術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月常規(guī)復(fù)查，之后每6個(gè)月復(fù)查1次（對(duì)青光眼高?；颊呖煽s短至3個(gè)月）。-檢查項(xiàng)目：-眼壓測(cè)量：每次隨訪必測(cè)，建議行24小時(shí)眼壓曲線，排除“正常眼壓性青光眼”。-眼底檢查：直接檢眼鏡觀察視盤形態(tài)（C/D值）、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，評(píng)估青光眼性損傷。-視野檢查：對(duì)有條件者行Humphrey視野檢查，監(jiān)測(cè)旁中心暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)等青光眼性視野缺損。-UBM檢查：對(duì)懷疑房角粘連或房角后退的患者，定期行UBM檢查，評(píng)估房角開放度和房水排出功能。2.2藥物治療原則01對(duì)于術(shù)后持續(xù)性眼壓升高（>21mmHg），需根據(jù)病因選擇降眼壓藥物：02-β受體阻滯劑（如0.5%噻嗎洛爾）：一線選擇，通過減少房水生成降低眼壓，但需注意支氣管哮喘、心動(dòng)過緩患者禁用。03-α受體激動(dòng)劑（如0.2%溴莫尼定）：適用于β受體阻滯劑不耐受者，有改善房水流出的作用，但可能引起口干、嗜睡。04-碳酸酐酶抑制劑（如布林佐胺）：局部或口服（乙酰唑胺），適用于短期眼壓控制，長(zhǎng)期使用需警惕代謝性酸中毒、腎結(jié)石等副作用。05-前列腺素類似物（如0.005%拉坦前列素）：強(qiáng)效降眼壓藥物，但可能誘發(fā)葡萄膜炎發(fā)作，對(duì)外傷性葡萄膜炎患者需慎用。2.3激光與手術(shù)治療指征當(dāng)藥物眼壓控制不佳（>24mmHg）或出現(xiàn)視神經(jīng)損傷時(shí)，需考慮激光或手術(shù)治療：-激光周邊虹膜切除術(shù)（LPI）：適用于瞳孔阻滯導(dǎo)致的閉角型青光眼，可通過激光在虹膜上打孔，解除房水循環(huán)阻滯。-激光小梁成形術(shù)（SLT）：適用于開角型青光眼，通過激光刺激小梁網(wǎng)細(xì)胞，改善房水排出，療效可持續(xù)1-3年。-小梁切除術(shù)/青光眼引流閥植入術(shù)：對(duì)于藥物和激光治療無效的難治性青光眼，需行濾過手術(shù)，建立新的房水排出通道。2.3激光與手術(shù)治療指征3特殊人群管理：個(gè)體化方案的“精準(zhǔn)定制”-兒童外傷性白內(nèi)障：患兒眼球處于發(fā)