中醫(yī)病歷病癥書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02中醫(yī)病癥分類與書寫要點(diǎn)01中醫(yī)病歷書寫基本原則03中醫(yī)病歷中望聞問切記錄規(guī)范04中醫(yī)辨證施治過程記錄規(guī)范05中醫(yī)處方書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)06中醫(yī)病歷質(zhì)量管理與法律責(zé)任中醫(yī)病歷書寫基本原則01真實(shí)性原則病歷記錄必須真實(shí)可靠，如實(shí)反映患者病情及診療過程。嚴(yán)禁捏造、篡改病歷內(nèi)容，確保病歷的真實(shí)性。病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)與患者實(shí)際病情相符，無虛假信息。完整性原則病歷應(yīng)全面記錄患者的病情、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸情況。01病歷內(nèi)容應(yīng)涵蓋望、聞、問、切四診資料及辨證施治過程。02不得遺漏重要病情及診療措施，確保病歷的完整性。03010203病歷書寫應(yīng)及時(shí)，隨診隨記，避免事后補(bǔ)記。急重癥患者應(yīng)隨時(shí)記錄病情變化，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。病歷書寫應(yīng)反映診療過程中的實(shí)時(shí)情況，確保醫(yī)療質(zhì)量。及時(shí)性原則123病歷書寫應(yīng)符合中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。病歷中的文字要清晰易辨，避免使用不規(guī)范的字詞或符號(hào)。病歷內(nèi)容應(yīng)條理清晰，層次分明，便于查閱和整理。規(guī)范性原則中醫(yī)病癥分類與書寫要點(diǎn)02分析病因，闡述發(fā)病機(jī)理，為治療提供依據(jù)。病因病機(jī)記錄辨證分型、治法、方藥，反映中醫(yī)治療特色。辨證論治01020304詳細(xì)記錄起病方式、病程、病情演變等，重點(diǎn)描述主癥特點(diǎn)。發(fā)病特點(diǎn)記錄與診斷相關(guān)的西醫(yī)檢查結(jié)果，以供參考。理化檢查內(nèi)科病癥書寫要點(diǎn)詳細(xì)記錄病變部位、范圍、形態(tài)、分泌物等。ju部癥狀外科病癥書寫要點(diǎn)描述全身癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等。全身癥狀分析外傷、感染等致病因素，闡述發(fā)病機(jī)理。病因病機(jī)記錄手術(shù)、外治法等治療手段，以及藥物使用情況。治療方法婦科病癥書寫要點(diǎn)月經(jīng)情況記錄月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量等，分析月經(jīng)與病癥關(guān)系。帶下情況描述帶下顏色、質(zhì)地、氣味等，反映病情輕重。全身癥狀描述全身癥狀，如腰酸、乏力、失眠等。辨證分型根據(jù)癥狀、體征等，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。發(fā)病特點(diǎn)描述起病急緩、病程長(zhǎng)短、病情演變等。癥狀特征詳細(xì)記錄患兒的特殊癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等。病因病機(jī)分析小兒臟腑嬌嫩、形氣未充等生理特點(diǎn)，闡述發(fā)病機(jī)理。治療方法記錄中醫(yī)治療方法和藥物使用情況，特別注意小兒用藥特點(diǎn)。兒科病癥書寫要點(diǎn)中醫(yī)病歷中望聞問切記錄規(guī)范03望診記錄內(nèi)容及技巧觀察神色形態(tài)記錄患者的精神狀態(tài)、面部表情、體型、膚色等信息。觀察舌苔記錄舌質(zhì)、舌苔的顏色、形狀、厚度等特征。排出診斷線索通過望診信息，初步推測(cè)病因、病位等。客觀性與主觀性結(jié)合結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)，客觀描述所見現(xiàn)象。聞診記錄內(nèi)容及技巧聽聲音記錄患者的語言、呼吸、咳嗽等聲音特征。嗅氣味記錄患者身體、排泄物等散發(fā)的異常氣味。聞診的全面性結(jié)合聽覺與嗅覺，綜合分析病情。辨別病性通過聞診，判斷病性的寒熱虛實(shí)。了解患者既往病史、家族遺傳史等。詢問病史善于引導(dǎo)患者，獲取準(zhǔn)確信息。問診的技巧01020304詳細(xì)記錄患者自覺癥狀及出現(xiàn)時(shí)間。詢問癥狀結(jié)合患者癥狀，推斷可能的病因。分析病因問診記錄內(nèi)容及技巧切診（脈診）記錄內(nèi)容及技巧脈診部位通常選擇手腕處的橈動(dòng)脈進(jìn)行診察。02040301切診的時(shí)機(jī)選擇合適的時(shí)間進(jìn)行脈診，避免干擾。脈象分析記錄脈象的浮沉、遲數(shù)、強(qiáng)弱等特征。綜合分析將切診結(jié)果與望、聞、問三診信息相結(jié)合，全面分析病情。中醫(yī)辨證施治過程記錄規(guī)范04辨證分型根據(jù)中醫(yī)四診法，將疾病分為風(fēng)寒、濕熱、陰證、陽證等類型。依據(jù)闡述結(jié)合患者癥狀、體征、舌質(zhì)、舌苔等信息，分析病因、病機(jī)，為治療提供依據(jù)。辨證分型與依據(jù)闡述治則選擇根據(jù)辨證分型結(jié)果，確定治療原則，如寒者熱之、熱者寒之等。治法說明具體闡述所選治療方法的理論依據(jù)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，包括針灸、推拿、中藥等方面的治療方法。治則治法選擇及理由說明根據(jù)患者病癥，選擇適當(dāng)?shù)慕?jīng)方或驗(yàn)方。方劑選用根據(jù)患者具體病情，對(duì)方劑進(jìn)行加減變化，調(diào)整藥物劑量和配伍關(guān)系。加減變化方劑選用及加減變化記錄療效評(píng)估與調(diào)整方案記錄調(diào)整方案根據(jù)療效評(píng)估結(jié)果，調(diào)整治療方案，包括方劑、治法等方面的調(diào)整。同時(shí)記錄調(diào)整的原因和目的。療效評(píng)估根據(jù)治療后患者的癥狀、體征等變化，評(píng)估治療效果。中醫(yī)處方書寫規(guī)范及注意事項(xiàng)05處方格式中醫(yī)處方應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，包括患者基本信息、診斷、治法、方劑、藥物、劑量、用法等要素。要素清晰處方中的各項(xiàng)要素應(yīng)清晰明了，字跡工整，避免出現(xiàn)模糊、涂改等情況。處方用紙應(yīng)使用規(guī)定的處方用紙，不得使用其他紙張代替。處方格式和要素要求藥物名稱、劑量和用法標(biāo)注方法應(yīng)使用法定計(jì)量單位，如克、毫克、毫升等，并注明藥物的劑量和用法。劑量標(biāo)注應(yīng)使用中藥正名，不得使用別名或簡(jiǎn)稱。藥物名稱應(yīng)注明藥物的煎服方法、用量、用藥次數(shù)等，以便患者正確使用。用法標(biāo)注特殊藥物對(duì)于有毒、有副作用或需特殊煎服的藥物，應(yīng)在藥物名稱前標(biāo)注“先煎”、“后下”、“包煎”、“烊化”等特殊說明。警示標(biāo)注對(duì)于可能引起過敏反應(yīng)的藥物，應(yīng)在處方上標(biāo)注“過敏體質(zhì)者慎用”等警示語。特殊藥物使用說明和警示標(biāo)注處方應(yīng)由醫(yī)師審核，確保藥物劑量、用法、配伍等方面符合規(guī)定。處方審核審核通過的處方，醫(yī)師應(yīng)簽字確認(rèn)，并加蓋印章。簽字確認(rèn)處方應(yīng)按照規(guī)定的保存期限和流程進(jìn)行保存，以備查閱和追溯。保存流程處方審核、簽字和保存流程010203中醫(yī)病歷質(zhì)量管理與法律責(zé)任06病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施方法評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定具體的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括病歷的完整性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面，重點(diǎn)評(píng)價(jià)中醫(yī)四診信息、辨證論治、理法方藥等內(nèi)容是否齊全、準(zhǔn)確、規(guī)范。實(shí)施方法采用定期抽查和全面檢查相結(jié)合的方式，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)分，確保病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。改進(jìn)措施針對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)制定改進(jìn)措施，并加強(qiáng)培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)師的病歷書寫水平和質(zhì)量意識(shí)。監(jiān)控手段通過電子病歷系統(tǒng)、病歷質(zhì)控軟件等技術(shù)手段，對(duì)病歷書寫進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和質(zhì)控。反饋機(jī)制建立病歷質(zhì)量反饋機(jī)制，及時(shí)將質(zhì)控結(jié)果反饋給醫(yī)師，督促其及時(shí)改正錯(cuò)誤。病歷質(zhì)量監(jiān)控與改進(jìn)措施法律責(zé)任加強(qiáng)醫(yī)師的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)教育，使其了解病歷書寫不當(dāng)可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛和法律風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)教育定期zu織相關(guān)法律法規(guī)和病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)師的法律素養(yǎng)和病歷書寫能力。明確醫(yī)師在病歷書寫中的法律責(zé)任，對(duì)違反規(guī)定的行為依法追究責(zé)任。法律責(zé)任界定與風(fēng)