產(chǎn)后大出血急救手冊及流程規(guī)范產(chǎn)后大出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是分娩期最危急的并發(fā)癥之一，全球每年約1400萬產(chǎn)婦受其威脅。及時、規(guī)范的急救是降低孕產(chǎn)婦死亡率的核心環(huán)節(jié)。本手冊結(jié)合最新臨床指南與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從風(fēng)險識別、分層處置到多學(xué)科協(xié)作，梳理系統(tǒng)化急救路徑，為臨床團(tuán)隊(duì)提供實(shí)用化指導(dǎo)。一、定義與識別：從“出血量”到“風(fēng)險征象”的綜合判斷傳統(tǒng)定義以出血量為核心：陰道分娩后24小時內(nèi)失血≥500ml，剖宮產(chǎn)≥1000ml。但臨床更需關(guān)注“顯性出血+隱匿失血+血流動力學(xué)不穩(wěn)定”的復(fù)合征象：顯性出血：陰道持續(xù)“涌狀”流血、凝血塊增多，或會陰/腹部切口滲血不止；隱匿失血：宮腔積血（子宮輪廓不清、宮底異常升高）、組織間隙滲血（如腹壁腫脹、穿刺點(diǎn)瘀斑）；休克征象：心率＞100次/分、收縮壓＜90mmHg（或較基礎(chǔ)值下降≥20%）、皮膚濕冷/蒼白、尿量＜30ml/h、精神淡漠?？焖僭u估口訣：“一看（出血速度/性狀）、二摸（子宮收縮硬度/宮底高度）、三測（生命體征/乳酸）、四查（凝血/超聲）”。二、高危因素分層：產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后全周期預(yù)警（一）產(chǎn)前高危因素胎盤異常：前置胎盤（尤其是兇險性前置）、胎盤早剝、胎盤植入史；子宮基礎(chǔ)：既往剖宮產(chǎn)/肌瘤剔除史、子宮畸形；妊娠相關(guān)：多胎、巨大兒、羊水過多、妊娠期高血壓/糖尿??；全身情況：貧血（Hb＜110g/L）、血小板減少、遺傳性凝血疾病。（二）產(chǎn)時高危因素宮縮乏力（最常見，占70%以上）：產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)、子宮過度膨脹（如多胎、巨大兒）；軟產(chǎn)道損傷：急產(chǎn)、器械助產(chǎn)（胎吸/產(chǎn)鉗）、肩難產(chǎn)；胎盤因素：胎盤滯留（＞30分鐘未娩出）、胎盤粘連/植入；突發(fā)并發(fā)癥：羊水栓塞、子宮破裂。（三）產(chǎn)后高危因素子宮復(fù)舊不良：產(chǎn)后宮縮劑使用不足、感染；切口問題：剖宮產(chǎn)切口裂開、血腫形成；遲發(fā)性出血：胎盤殘留、子宮動靜脈瘺（罕見但兇險）。三、急救核心原則：“四早”+“雙主線”+“多學(xué)科”四早：早識別（分娩后持續(xù)監(jiān)測2小時“黃金期”）、早啟動（懷疑PPH立即呼叫急救團(tuán)隊(duì)）、早處理（止血與抗休克同步）、早轉(zhuǎn)診（基層醫(yī)院及時轉(zhuǎn)運(yùn)）；雙主線：止血（病因?qū)?，如宮縮乏力→宮縮劑+壓迫；裂傷→縫合）與抗休克（容量復(fù)蘇+輸血+血管活性藥物）并行；多學(xué)科：產(chǎn)科（主導(dǎo)）、麻醉（循環(huán)支持）、輸血（血制品保障）、超聲（床旁評估）、ICU（重癥管理）組成“急救閉環(huán)”。四、急救流程規(guī)范：分步驟精準(zhǔn)處置（一）步驟1：快速響應(yīng)與初始評估（≤5分鐘）1.啟動急救：口頭呼叫“產(chǎn)后出血，啟動急救！”，同步通知麻醉科、輸血科、超聲科、ICU；2.通路建立：至少2條16G靜脈通路（外周/中心），首劑晶體液（林格液）____ml（30分鐘內(nèi)輸注）；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血常規(guī)（Hb/HCT/PLT）、凝血（PT/APTT/INR/纖維蛋白原）、血?dú)猓ㄈ樗?HCO??）、血型+交叉配血（備血≥4U紅細(xì)胞）。（二）步驟2：病因?qū)蛑寡ā皩m縮-裂傷-胎盤-凝血”四維度）1.宮縮乏力：“階梯式”干預(yù)一線：子宮按摩（腹部單手按壓宮底/雙合診經(jīng)腹經(jīng)陰道壓迫）+宮縮劑（縮宮素20U宮體注射+500ml液路維持，速度20-40mU/min；卡貝縮宮素100μg肌注；麥角新堿0.2mg宮體注射，高血壓/心臟病禁用）；二線：宮腔填塞（紗布/球囊，如Bakri球囊注入生理鹽水，壓力≤30mmHg）+子宮壓縮縫合（B-Lynch/Hayman術(shù)式，需術(shù)者熟練）；三線：介入栓塞（雙側(cè)子宮動脈/髂內(nèi)動脈，適用于生命體征穩(wěn)定、有介入條件者）；四線：子宮切除術(shù)（最終手段，由高年資醫(yī)師決策，需與家屬充分溝通）。2.軟產(chǎn)道裂傷：“精準(zhǔn)縫合”立即陰道檢查，明確裂傷部位（會陰/陰道/宮頸/子宮下段）、深度；會陰裂傷：按“黏膜-肌層-皮膚”分層縫合（可吸收線，注意止血）；陰道/宮頸裂傷：2-0可吸收線間斷縫合（高位裂傷需充分暴露）；子宮下段裂傷（剖宮產(chǎn)多見）：開腹探查，全層縫合，必要時切除子宮。3.胎盤因素：“分情況處理”胎盤滯留：導(dǎo)尿后手取胎盤（無菌操作，沿臍帶輕柔分離，避免暴力穿孔）；胎盤粘連/植入：嘗試保守治療（子宮動脈栓塞+甲氨蝶呤）或手術(shù)（胎盤部分切除/子宮切除，多學(xué)科討論）；胎盤殘留：超聲評估后清宮術(shù)（宮縮劑輔助，避免穿孔）。4.凝血功能障礙：“凝血因子補(bǔ)充+抗纖溶”補(bǔ)充凝血因子：新鮮冰凍血漿（10-15ml/kg）、血小板（PLT＜50×10?/L或活動性出血時輸注）、冷沉淀（纖維蛋白原＜1.5g/L時，每10U提升約0.2g/L）；抗纖溶：氨甲環(huán)酸（TXA）1g負(fù)荷量靜注（10分鐘內(nèi)），后1g維持8小時（出血時盡早使用，無嚴(yán)格時間窗）。（三）步驟3：容量復(fù)蘇與輸血管理（“目標(biāo)導(dǎo)向”復(fù)蘇）液體選擇：晶體（林格）:膠體（羥乙基淀粉/白蛋白）=2:1，避免晶體過量（＞30ml/kg易水腫）；輸血指征：Hb＜70g/L（或HCT＜21%）伴休克，或Hb＜80g/L伴心肺疾??；PLT＜50×10?/L（活動性出血）；纖維蛋白原＜1.5g/L；PT/APTT＞1.5倍正常；大量輸血方案（MTP）：紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1（或2:1:1），目標(biāo)Hb≥70g/L、PLT≥50×10?/L、纖維蛋白原≥1.5g/L；監(jiān)測指標(biāo)：每15-30分鐘復(fù)查血常規(guī)/凝血/血?dú)猓^察乳酸（目標(biāo)＜2mmol/L）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、精神狀態(tài)。（四）步驟4：多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)運(yùn)（“無縫銜接”）團(tuán)隊(duì)分工：產(chǎn)科（止血）、麻醉（血管活性藥物/氣管插管）、輸血（快速配血）、超聲（床旁評估子宮/腹腔）、ICU（重癥管理）；轉(zhuǎn)運(yùn)指征：基層醫(yī)院無介入/血庫、出血無法控制、出現(xiàn)MODS（多器官功能障礙）；轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備：確保氣道安全、2條靜脈通路、宮縮劑維持、輸血開始，隨車帶呼吸機(jī)/除顫儀/血制品，與接收醫(yī)院實(shí)時溝通。（五）步驟5：后續(xù)管理與監(jiān)測（“全周期”隨訪）ICU管理：監(jiān)測CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、乳酸、肝腎功能，預(yù)防感染（廣譜抗生素），糾正貧血（Hb＜90g/L可輸血/補(bǔ)鐵）；產(chǎn)后康復(fù)：促進(jìn)子宮復(fù)舊（宮縮劑+中藥），心理支持（產(chǎn)后抑郁篩查），指導(dǎo)避孕（至少2年再孕，尤其子宮手術(shù)史者）；出院評估：產(chǎn)后42天復(fù)查子宮復(fù)舊、血常規(guī)、凝血功能。五、預(yù)防要點(diǎn)：從“急救”到“防患于未然”（一）產(chǎn)前預(yù)防高危篩查：超聲評估胎盤（前置/植入）、子宮瘢痕；糾正貧血：Hb＜110g/L者補(bǔ)充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物）；備血計(jì)劃：Rh陰性、稀有血型提前聯(lián)系血庫，高危產(chǎn)婦備血≥4U。（二）產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程：避免產(chǎn)程過長，及時處理難產(chǎn)（如胎頭吸引/產(chǎn)鉗需嚴(yán)格指征）；第二產(chǎn)程：控制胎頭娩出速度（巨大兒/肩難產(chǎn)時，采用McRoberts體位+恥骨上加壓）；第三產(chǎn)程：積極處理（胎兒前肩娩出后靜注縮宮素10U，延遲臍帶鉗夾1-3分鐘，輕柔牽拉臍帶助胎盤娩出，檢查胎盤完整性）。（三）產(chǎn)后預(yù)防2小時黃金觀察期：每15分鐘按摩子宮、觀察出血、監(jiān)測生命體征，鼓勵早哺乳（促進(jìn)宮縮）；高危產(chǎn)婦：延長觀察至4小時，產(chǎn)后24/48/72小時復(fù)查Hb。六、特殊場景處理：“個體化”應(yīng)對（一）羊水栓塞合并PPH除止血外，需抗過敏（甲潑尼龍1-2mg/kg）、解除肺動脈高壓（罌粟堿30-60mg靜注）、抗休克（去甲腎上腺素維持血壓）、糾正DIC（TXA+凝血因子）。（二）剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血優(yōu)先球囊/紗布填塞，其次介入栓塞，必要時開腹探查（子宮修補(bǔ)/切除）。（三）基層醫(yī)院處理無介入/血庫時，盡早轉(zhuǎn)診，同時啟動基礎(chǔ)止血（宮縮劑+按摩+填塞），建立靜脈通路，吸氧，監(jiān)測生命體征。七、質(zhì)量改進(jìn)與培訓(xùn)：“演練-復(fù)盤-優(yōu)化”閉環(huán)模擬演練：每季度進(jìn)行PPH急救演練，涵蓋團(tuán)隊(duì)協(xié)作、球囊填塞、介入操作等場景；質(zhì)量指標(biāo)：急救啟動時間（≤5分鐘）、輸血開始時間（≤30分鐘）、子宮切除率、母亡率；病例復(fù)盤：定期分析PPH病例，優(yōu)化流程（如縮