2025年病案首頁培訓(xùn)考核試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新版《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，下列關(guān)于“主要診斷”的描述，正確的是：A.患者本次住院過程中治療時間最長的疾病B.對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多的疾病C.入院時已明確的首診疾病D.出院時未愈的最后診斷答案：B2.某患者因“急性闌尾炎”入院，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈出院。其主要診斷應(yīng)選擇：A.急性闌尾炎（K35.9）B.切口脂肪液化（T81.0）C.闌尾切除術(shù)（0D1B4ZZ）D.術(shù)后切口感染（T81.4）答案：A3.新生兒出生體重填寫時，正確的單位是：A.克（g）B.千克（kg）C.市斤D.磅（lb）答案：A4.手術(shù)操作名稱中，“入路”指的是：A.手術(shù)使用的主要器械B.手術(shù)到達手術(shù)部位的路徑C.手術(shù)的具體操作步驟D.手術(shù)涉及的組織層次答案：B5.下列哪種情況需要填寫“損傷、中毒的外部原因”：A.高血壓性腦出血B.糖尿病足壞疽C.跌倒致左股骨頸骨折D.慢性阻塞性肺疾病急性加重答案：C6.某患者因“膽總管結(jié)石”入院，行腹腔鏡下膽總管切開取石+T管引流術(shù)，其手術(shù)操作編碼應(yīng)優(yōu)先選擇：A.腹腔鏡下膽總管切開術(shù)（0FB44ZZ）B.膽總管取石術(shù)（0FB48ZZ）C.T管引流術(shù)（0W997ZZ）D.腹腔鏡下膽道探查術(shù)（0FB43ZZ）答案：B7.入院病情“1”表示：A.入院時已確診B.入院時臨床未確定C.入院時情況不明D.入院時未發(fā)生答案：A8.下列關(guān)于“出院診斷”填寫要求，錯誤的是：A.需按ICD-10規(guī)范名稱填寫B(tài).多個診斷時按重要性由高到低排序C.未確診的癥狀需標(biāo)注“待查”D.既往史可作為主要診斷答案：D9.某65歲患者因“腦梗死”入院，合并高血壓3級（極高危）、2型糖尿病，其“其他診斷”應(yīng)首先填寫：A.高血壓3級（I10）B.2型糖尿?。‥11.9）C.腦梗死（I63.9）D.糖尿病腎?。‥11.2）答案：A10.手術(shù)級別“4級手術(shù)”指的是：A.風(fēng)險低、過程簡單的手術(shù)B.風(fēng)險中等、過程復(fù)雜的手術(shù)C.風(fēng)險高、過程復(fù)雜的大手術(shù)D.新技術(shù)、高難度手術(shù)答案：C11.新生兒出生孕周填寫時，正確的記錄方式是：A.37周+5天B.37.5周C.37周5天D.37/5周答案：A12.下列哪項不屬于“診療信息”填寫內(nèi)容：A.離院方式B.手術(shù)及操作C.輸血情況D.門（急）診診斷答案：D13.某患者因“左肺腺癌”入院，行左肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1），其“腫瘤分期”應(yīng)填寫：A.cT2N1M0B.pT2N1M0C.yT2N1M0D.rT2N1M0答案：B14.下列關(guān)于“中醫(yī)診斷”填寫要求，正確的是：A.僅需填寫中醫(yī)病名B.需同時填寫病名和證型C.可使用方言術(shù)語D.無需與西醫(yī)診斷關(guān)聯(lián)答案：B15.病案首頁中“住院費用”應(yīng)精確到：A.元B.角C.分D.百元答案：A二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.主要診斷選擇的錯誤情況包括：A.將并發(fā)癥作為主要診斷而原發(fā)病未愈B.選擇癥狀性診斷而非病因診斷C.多部位損傷時選擇最重的損傷作為主要診斷D.腫瘤患者選擇放化療作為主要診斷答案：ABD2.手術(shù)操作編碼時需注意：A.優(yōu)先編碼手術(shù)目的而非手術(shù)路徑B.多個操作時按時間順序排序C.內(nèi)鏡下操作需注明“內(nèi)鏡”D.未完成的手術(shù)需編碼為“操作未完成”答案：AC3.下列哪些情況需要填寫“新生兒窒息”：A.出生后1分鐘Apgar評分≤7分B.出生后5分鐘Apgar評分≤7分C.因窒息轉(zhuǎn)入新生兒科治療D.產(chǎn)前B超提示胎兒窘迫答案：ABC4.入院病情“2”的適用情況包括：A.入院時臨床未確定，需進一步檢查B.入院時懷疑但未確診C.入院時已通過輔助檢查確診D.入院時癥狀明顯但病因不明答案：ABD5.病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵指標(biāo)包括：A.主要診斷編碼正確率B.手術(shù)操作編碼漏填率C.出生體重缺失率D.離院方式填寫完整性答案：ABCD6.下列關(guān)于“損傷外部原因”填寫要求，正確的是：A.需具體描述致傷場所（如“家中”“道路”）B.需注明致傷工具（如“菜刀”“機動車”）C.可簡寫為“意外受傷”D.需區(qū)分“事故”與“自殺”答案：ABD7.腫瘤患者首頁填寫時需注意：A.首次住院需填寫“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”B.復(fù)發(fā)腫瘤需標(biāo)注“復(fù)發(fā)”C.轉(zhuǎn)移瘤需明確原發(fā)部位D.放化療患者主要診斷為腫瘤本身答案：ABCD8.下列哪些情況屬于“其他診斷”：A.入院時已存在的慢性病B.本次住院新發(fā)的并發(fā)癥C.與主要診斷無關(guān)的伴隨疾病D.術(shù)前已控制的高血壓答案：ABCD9.手術(shù)操作名稱的構(gòu)成要素包括：A.部位B.術(shù)式C.入路D.目的答案：ABCD10.關(guān)于“離院方式”，正確的填寫是：A.治愈出院填寫“1”B.好轉(zhuǎn)出院填寫“2”C.未愈出院填寫“3”D.死亡填寫“5”答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.主要診斷必須是患者本次住院的根本原因。（）答案：√2.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡”屬于術(shù)式而非入路。（）答案：×（注：“腹腔鏡”屬于入路）3.新生兒出生體重缺失時，可填寫“未測”。（）答案：×（注：必須填寫具體數(shù)值或“無”）4.入院病情“4”表示入院時未發(fā)生的情況（如術(shù)后并發(fā)癥）。（）答案：√5.門（急）診診斷與入院診斷不一致時，無需在首頁標(biāo)注。（）答案：×（注：需在“門（急）診診斷”欄如實填寫）6.腫瘤分期“p”代表病理分期，“c”代表臨床分期。（）答案：√7.手術(shù)級別由低到高分為1-4級，4級手術(shù)風(fēng)險最高。（）答案：√8.損傷外部原因編碼（V-Y編碼）需與疾病編碼（A00-Y89）同時填寫。（）答案：√9.中醫(yī)診斷可僅填寫證型（如“氣滯血瘀”），無需填寫病名。（）答案：×（注：需同時填寫病名和證型）10.住院費用中的“自費金額”可根據(jù)患者陳述估算填寫。（）答案：×（注：需與收費系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述主要診斷選擇的總則。答案：主要診斷應(yīng)選擇本次住院期間對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾??；當(dāng)存在多個疾病時，以導(dǎo)致患者入院的根本原因為主要診斷；腫瘤患者以腫瘤為主要診斷（放化療時除外）；損傷中毒以損傷為主要診斷，外部原因為附加編碼；手術(shù)患者以手術(shù)治療的疾病為主要診斷。2.手術(shù)操作編碼的基本步驟包括哪些？答案：（1）確定手術(shù)操作的核心目的（如切除、修補、吻合）；（2）明確手術(shù)涉及的解剖部位；（3）區(qū)分手術(shù)入路（開放、腔鏡、介入等）；（4）確認(rèn)手術(shù)操作的具體方式（如“腹腔鏡下”“經(jīng)尿道”）；（5）對照《手術(shù)操作分類編碼手冊》選擇最細分類編碼；（6）多個操作時按重要性排序，主要操作在前。3.簡述病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵點。答案：（1）完整性：確保所有必填項（如主要診斷、手術(shù)操作、出生體重等）無缺失；（2）準(zhǔn)確性：診斷名稱符合ICD-10規(guī)范，編碼與診斷一致；（3）邏輯性：入院病情與診斷時間邏輯匹配（如“1”類診斷應(yīng)有入院前檢查支持）；（4）規(guī)范性：手術(shù)名稱包含部位、術(shù)式、入路等要素，費用數(shù)據(jù)與收費系統(tǒng)一致；（5）及時性：出院后3個工作日內(nèi)完成首頁填寫。4.入院病情“4”的適用情況有哪些？答案：“4”表示入院時未發(fā)生，住院期間新發(fā)生的情況，包括：（1）術(shù)后并發(fā)癥（如切口感染）；（2）院內(nèi)獲得性感染（如肺炎）；（3）住院期間新發(fā)的疾病（如急性心肌梗死）；（4）因治療措施引發(fā)的不良反應(yīng)（如藥物過敏）。5.DRG分組對病案首頁填寫的具體要求有哪些？答案：（1）主要診斷需準(zhǔn)確反映患者的核心臨床問題，影響DRG組的入組；（2）手術(shù)操作需完整填寫，包括操作名稱、編碼、級別，直接影響手術(shù)/非手術(shù)組劃分；（3）合并癥與并發(fā)癥（CC/MCC）需如實填寫，影響DRG權(quán)重；（4）年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等基本信息需準(zhǔn)確，避免組內(nèi)錯誤；（5）腫瘤分期、新生兒出生體重等特殊指標(biāo)需詳細填寫，作為細分組依據(jù)。五、案例分析題（每題8分，共40分）案例1：患者女，32歲，因“停經(jīng)39+2周，規(guī)律腹痛2小時”入院，診斷為“孕3產(chǎn)1，孕39+2周頭位臨產(chǎn)”，行會陰側(cè)切術(shù)+陰道順產(chǎn)，新生兒Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇？（2）手術(shù)操作編碼是什么？（3）新生兒出生體重缺失是否影響首頁質(zhì)量？答案：（1）主要診斷：孕3產(chǎn)1，孕39+2周頭位順產(chǎn)（O80.0）；（2）手術(shù)操作編碼：會陰側(cè)切術(shù)（0W977ZZ）；（3）影響，出生體重為必填項，缺失將導(dǎo)致首頁數(shù)據(jù)不完整，影響圍產(chǎn)兒DRG分組及質(zhì)量統(tǒng)計。案例2：患者男，68歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重1天”入院，診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛”，行冠狀動脈造影+左前降支支架置入術(shù)（PCI）。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇？（2）手術(shù)操作編碼如何選擇？（3）若術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，是否需要在“其他診斷”中填寫？答案：（1）主要診斷：不穩(wěn)定性心絞痛（I20.0）；（2）手術(shù)操作編碼：冠狀動脈支架置入術(shù)（02503Z0）（注：需區(qū)分入路，如“經(jīng)皮”）；（3）需要，支架內(nèi)血栓屬于住院期間新發(fā)并發(fā)癥（入院病情“4”），需作為其他診斷填寫（編碼I21.4）。案例3：患者女，55歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊2月”入院，穿刺活檢提示“右乳浸潤性導(dǎo)管癌”，行右乳癌改良根治術(shù)（pT2N1M0，IIB期）。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇？（2）腫瘤分期應(yīng)填寫什么？（3）是否需要填寫腫瘤形態(tài)學(xué)編碼？答案：（1）主要診斷：右乳浸潤性導(dǎo)管癌（C50.9）；（2）腫瘤分期：pT2N1M0（病理分期）；（3）需要，形態(tài)學(xué)編碼（如8500/3）需在診斷欄備注或另填，用于腫瘤登記和統(tǒng)計。案例4：患者男，7歲，因“突發(fā)意識喪失、四肢抽搐30分鐘”入院，診斷為“癲癇持續(xù)狀態(tài)”，既往有“癲癇病史5年”，經(jīng)地西泮治療后緩解。問題：（1）主要診斷應(yīng)選擇？（2）入院病情如何填寫？（3）“其他診斷”是否需要填寫既往癲癇病史？答案：（1）主要診斷：癲癇持續(xù)狀態(tài)（G41.9）；（2）入院病情“1”（入院時已確診）；（3）需要，既往癲癇病史（G40.9）作為其他診斷填寫，反映患者基礎(chǔ)疾病。