眼科手術服務合同2025年知情同意協(xié)議甲方（醫(yī)療機構(gòu)/術者方）：[醫(yī)院全稱]地址：[醫(yī)院詳細地址]統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：[醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號/個人身份證號]聯(lián)系方式：[醫(yī)院聯(lián)系電話]乙方（患者/受術方）：[患者姓名]性別：[男/女]年齡：[患者年齡]身份證號：[患者身份證號碼]住址：[患者詳細住址]聯(lián)系方式：[患者聯(lián)系電話]鑒于乙方因[簡述患眼疾病情況，例如：雙眼白內(nèi)障/近視]，希望接受甲方提供的眼科手術服務，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎上，經(jīng)充分協(xié)商，就乙方同意接受甲方實施的眼科手術事宜，達成如下協(xié)議：第一條手術基本信息1.1手術名稱：[具體眼科手術名稱，例如：左眼白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術]1.2預定手術日期：[具體YYYY年MM月DD日]1.3預定手術時間：[具體HH:MM]1.4主刀醫(yī)師：[主刀醫(yī)師姓名]，職稱：[主刀醫(yī)師職稱]，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號：[主刀醫(yī)師資格證號]1.5參與手術醫(yī)師：[參與手術醫(yī)師姓名及職稱/角色，如適用]第二條知情同意內(nèi)容2.1手術目的與預期效果：甲方告知乙方，為解決乙方[再次簡述患眼疾病情況]，擬通過實施[手術名稱]，旨在[具體說明手術目的，例如：摘除混濁晶狀體，植入合適人工晶體，以期恢復左眼視力至1.0或接近1.0]，改善眼部不適癥狀。預期效果可能因個體差異、眼部條件及術后恢復情況而異，理想效果為術后視力達到預期目標，但甲方無法保證達到絕對理想效果。2.2手術方法與流程概述：甲方將采用[簡要描述手術方法，例如：局部麻醉下，通過微小切口使用超聲乳化技術摘除晶狀體，并植入人工晶體]的方式進行手術。手術大致流程包括術前準備、麻醉、切開、晶狀體摘除、人工晶體植入、縫合或固定、術后包扎等步驟。2.3麻醉方式：本次手術計劃采用[麻醉方式，例如：表面麻醉聯(lián)合球后麻醉/全身麻醉]，甲方將根據(jù)乙方具體情況和手術需要選擇最合適的麻醉方式。麻醉存在一定風險，可能包括[簡述麻醉相關風險，例如：麻醉藥物過敏、呼吸抑制、血壓波動等]。2.4風險告知：乙方已被告知并充分理解，接受[手術名稱]存在以下固有風險和可能的并發(fā)癥，但不限于：(1)感染風險：術后可能發(fā)生結(jié)膜炎、角膜炎、眼內(nèi)炎等感染。(2)出血風險：術中或術后眼內(nèi)或周圍組織可能出現(xiàn)出血，嚴重時可能影響視力或需要再次手術處理。(3)視力影響風險：術后可能出現(xiàn)視力波動、暫時性視力模糊、復視、視野缺損、眼前固定黑影（后發(fā)性白內(nèi)障）、視覺質(zhì)量下降，極端情況下可能出現(xiàn)視力無改善甚至下降。(4)角膜損傷風險：可能發(fā)生角膜水腫、角膜內(nèi)皮損傷、角膜混濁、角膜瓣并發(fā)癥（針對激光類手術）等，影響視力恢復或?qū)е乱暳p害。(5)眼壓改變風險：術后可能出現(xiàn)一過性眼壓升高或降低，可能需要藥物等處理。(6)鞏膜穿孔風險：眼球壁損傷。(7)神經(jīng)損傷風險：可能損傷視神經(jīng)、三叉神經(jīng)眼支等，影響視力、眼瞼功能或面部感覺。(8)藥物過敏風險：對麻醉藥、抗生素、激素類眼藥水、消毒劑等可能出現(xiàn)過敏反應。(9)腎上腺素使用相關風險：術中使用腎上腺素可能引起心悸、血壓升高等。(10)人工晶體相關風險：可能發(fā)生人工晶體移位、傾斜、囊袋破裂、后囊膜混濁（需二次手術）、晶體上皮細胞增生等。(11)不可預測風險：無法預見或避免的其他風險。甲方已向乙方說明上述風險的可能發(fā)生概率和潛在嚴重程度，并告知若發(fā)生風險或并發(fā)癥，甲方將根據(jù)醫(yī)療常規(guī)和標準進行積極處理，但具體處理結(jié)果和最終預后難以完全預測。2.5替代治療方案：甲方已告知乙方，針對乙方[患眼疾病情況]，除了實施[手術名稱]外，還存在其他治療選擇，例如[列舉替代方案，如：繼續(xù)使用藥物治療、觀察等待、佩戴框架眼鏡或角膜接觸鏡、其他類型的眼科手術等]。甲方亦對上述替代方案的預期效果、風險和優(yōu)劣進行了說明，供乙方參考。2.6術前準備：乙方應于術前[具體時間]到達甲方指定地點，配合完成必要的術前檢查（如視力、眼壓、角膜地形圖、眼底檢查、血常規(guī)、凝血功能等），并根據(jù)甲方指示完成相關準備工作，如[具體準備事項，例如：停用特定藥物、禁食水、簽署其他相關文件等]。2.7術后注意事項：乙方應遵從甲方醫(yī)護人員指導，術后注意[具體注意事項，例如：按時按量用藥、遵醫(yī)囑復查、避免揉眼、注意用眼衛(wèi)生、保證休息、短期內(nèi)避免劇烈運動和眼部碰撞等]。乙方應按時返回醫(yī)院進行術后復查，以便醫(yī)生評估恢復情況并及時處理可能出現(xiàn)的問題。第三條患者權利與醫(yī)院責任3.1患者權利：乙方依法享有知情權、自主決定權、拒絕權、隱私權和安全保障權。乙方有權在簽署本協(xié)議前，就任何疑問向甲方提出詢問，甲方有義務進行解答。3.2醫(yī)院責任：甲方有義務向乙方全面、清晰地告知本協(xié)議第二條約定的手術信息，包括目的、方法、預期效果、風險、替代方案等，確保乙方在充分知情的前提下做出決定。甲方將指派具有相應資質(zhì)和經(jīng)驗的醫(yī)師實施手術，采用符合國家標準的醫(yī)療技術、藥品和設備，保障手術過程的安全和醫(yī)療質(zhì)量。甲方將采取合理措施預防和減少手術風險及并發(fā)癥的發(fā)生。第四條費用與支付4.1本次手術及相關檢查、藥品等費用總計為人民幣[金額]元（大寫：[金額大寫]）。4.2乙方應于[具體時間或方式，例如：術前/住院時/出院時]向甲方支付上述費用。甲方提供合法有效的發(fā)票。4.3如因乙方病情需要，術中或術后需要實施額外的檢查、治療或使用特殊材料，產(chǎn)生的費用經(jīng)甲方告知并征得乙方同意后，由乙方另行支付。第五條法律合規(guī)與效力5.1甲乙雙方確認，本協(xié)議的訂立和履行已遵守中華人民共和國相關法律法規(guī)。5.2乙方簽署本協(xié)議，視為其已獲得甲方提供的充分告知，并自愿同意接受甲方實施的[手術名稱]眼科手術服務。乙方（或其授權代表）的親筆簽名確認其已閱讀、理解并同意本協(xié)議所有條款內(nèi)容。5.3本協(xié)議是甲方為乙方提供本協(xié)議項下眼科手術服務的必要前提，是處理相關醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。第六條保密甲乙雙方應對在履行本協(xié)議過程中知悉的對方商業(yè)秘密和個人隱私信息承擔保密義務，非經(jīng)對方書面同意或法律規(guī)定，不得向任何第三方泄露。第七條違約責任7.1若乙方無正當理由拒絕手術或中途退出手術，已產(chǎn)生的費用（如檢查費、麻醉費等）乙方應予支付。7.2若因乙方違反術前準備要求或術后注意事項，導致病情加重或出現(xiàn)不良后果，甲方已盡到告知和指示義務的，甲方不承擔責任或承擔相應責任。7.3若甲方在醫(yī)療活動中存在過錯，導致乙方受到損害的，甲方應依法承擔相應的醫(yī)療損害賠償責任。第八條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關的任何爭議，雙方應首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并簽署書面補充協(xié)議方為有效。除本協(xié)議另有約定外，任何一方單方面解除本協(xié)議，應承擔相應的違約責任。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，由甲