引言內(nèi)鏡診療技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病診斷與治療中占據(jù)核心地位，但合并抗凝/抗血小板治療的患者日益增多?？鼓幬锿ㄟ^(guò)抑制凝血因子或血小板功能降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，卻顯著增加內(nèi)鏡操作相關(guān)出血的可能性；而盲目中斷抗凝又可能誘發(fā)血栓事件（如卒中、心肌梗死、靜脈血栓栓塞）。因此，平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)鏡操作中抗凝管理的核心目標(biāo)，需結(jié)合操作類型、抗凝藥物特性及患者個(gè)體情況制定精準(zhǔn)策略。一、抗凝藥物分類與內(nèi)鏡操作出血風(fēng)險(xiǎn)分層（一）抗凝藥物類型1.抗血小板藥物：不可逆抑制劑：阿司匹林（抑制環(huán)氧化酶-1）、氯吡格雷/替格瑞洛（抑制P2Y??受體）；可逆抑制劑：替羅非班（糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，多用于圍術(shù)期靜脈給藥）。2.口服抗凝藥（OAC）：維生素K拮抗劑（VKA）：華法林（抑制維生素K依賴因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）；新型口服抗凝藥（NOACs）：直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）、直接X(jué)a因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班）。3.肝素類：普通肝素（UFH，靜脈給藥，半衰期短）；低分子肝素（LMWH，皮下注射，如依諾肝素、達(dá)肝素）。（二）內(nèi)鏡操作出血風(fēng)險(xiǎn)分層低風(fēng)險(xiǎn)操作：普通胃鏡/腸鏡檢查（無(wú)活檢）、內(nèi)鏡下異物取出（表淺異物）、內(nèi)鏡下鼻膽/鼻胰管引流；中風(fēng)險(xiǎn)操作：內(nèi)鏡下活檢、小息肉切除（<1cm，冷切除）、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR，低危病變）；高風(fēng)險(xiǎn)操作：內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+括約肌切開/取石、大息肉切除（>1cm，熱切除）、內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自?硬化治療、經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）。二、不同內(nèi)鏡操作的抗凝管理策略（一）抗血小板藥物的管理1.低風(fēng)險(xiǎn)操作：若患者為心血管一級(jí)預(yù)防（如單純阿司匹林用于冠心病預(yù)防），可考慮操作前3-5天暫停阿司匹林；若為二級(jí)預(yù)防（如心梗/支架術(shù)后雙聯(lián)抗血小板），需權(quán)衡血栓風(fēng)險(xiǎn)：若血栓風(fēng)險(xiǎn)極高（如支架植入<6個(gè)月、急性冠脈綜合征），建議維持阿司匹林，操作時(shí)盡量減少創(chuàng)傷（如避免深活檢），術(shù)后加強(qiáng)止血觀察。2.中高風(fēng)險(xiǎn)操作：阿司匹林：心血管二級(jí)預(yù)防患者可繼續(xù)使用（出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控）；一級(jí)預(yù)防或血栓風(fēng)險(xiǎn)低者，可停藥5-7天（待血小板功能部分恢復(fù)）。P2Y??抑制劑（氯吡格雷、替格瑞洛）：中高風(fēng)險(xiǎn)操作需停藥5-7天（氯吡格雷）或3-5天（替格瑞洛，半衰期更短）；若血栓風(fēng)險(xiǎn)極高（如支架<1個(gè)月），可與心內(nèi)科協(xié)商，考慮“橋接”（如短期使用替羅非班，但需警惕出血）。（二）口服抗凝藥（OAC）的管理1.華法林（VKA）低風(fēng)險(xiǎn)操作：若INR≤2.5，可維持用藥；若INR>2.5，可暫時(shí)停藥1-2天，或口服小劑量維生素K（1-2mg）快速降低INR（需監(jiān)測(cè)INR至1.5-2.0）。中高風(fēng)險(xiǎn)操作：需停藥3-5天，使INR降至1.5以下；若血栓風(fēng)險(xiǎn)極高（如機(jī)械瓣置換、房顫伴卒中史），需橋接治療：停藥后用低分子肝素（LMWH）皮下注射，操作前24小時(shí)（依諾肝素）或12小時(shí)（達(dá)肝素）停用LMWH，術(shù)后24小時(shí)重啟LMWH，待INR達(dá)標(biāo)后換回華法林。2.新型口服抗凝藥（NOACs）NOACs無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血，但需根據(jù)藥物半衰期和操作風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整：達(dá)比加群（半衰期12-17h）：低風(fēng)險(xiǎn)操作：無(wú)需停藥；中風(fēng)險(xiǎn)操作：提前24小時(shí)停藥；高風(fēng)險(xiǎn)操作：提前48-72小時(shí)停藥（肌酐清除率<50ml/min者需延長(zhǎng)停藥時(shí)間）。利伐沙班/阿哌沙班（半衰期7-11h）：低風(fēng)險(xiǎn)操作：無(wú)需停藥；中風(fēng)險(xiǎn)操作：提前12-24小時(shí)停藥；高風(fēng)險(xiǎn)操作：提前24-48小時(shí)停藥（肌酐清除率<50ml/min者需延長(zhǎng)）。（三）肝素類藥物的管理普通肝素（UFH）：靜脈給藥者，操作前4-6小時(shí)停藥（待APTT恢復(fù)正常）；皮下注射者，操作前12小時(shí)停藥。低分子肝素（LMWH）：預(yù)防劑量（如依諾肝素40mgqd）：操作前24小時(shí)停藥；治療劑量（如依諾肝素1mg/kgbid）：操作前48小時(shí)停藥，術(shù)后24小時(shí)重啟（血栓風(fēng)險(xiǎn)高者可縮短停藥時(shí)間）。三、圍操作期抗凝管理流程（一）術(shù)前評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)分層與決策1.病史采集：明確抗凝藥物種類、劑量、用藥時(shí)長(zhǎng)，既往血栓/出血史，合并疾?。ǚ款潯昴げ?、冠脈支架等）。2.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：血栓風(fēng)險(xiǎn)：CHA?DS?-VASc評(píng)分（房顫患者）、D二聚體（靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）；出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED評(píng)分（高血壓、肝腎功能異常、卒中史、出血史、INR不穩(wěn)定、年齡>65歲、藥物/酒精濫用）。3.多學(xué)科會(huì)診：內(nèi)鏡科、心內(nèi)科、血液科共同評(píng)估，制定個(gè)體化方案（如支架術(shù)后患者需心內(nèi)科指導(dǎo)抗血小板調(diào)整）。（二）術(shù)中管理：減少出血風(fēng)險(xiǎn)操作醫(yī)師需熟悉抗凝狀態(tài)，優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小的技術(shù)（如冷活檢鉗、冷息肉切除）；高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)，備好止血器械（止血夾、熱凝裝置）及抗凝逆轉(zhuǎn)劑（如NOACs的依達(dá)賽珠單抗、華法林的PCC/維生素K）。（三）術(shù)后管理：重啟抗凝與監(jiān)測(cè)出血監(jiān)測(cè)：術(shù)后24-72小時(shí)觀察嘔血、黑便、腹痛等，監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血壓；重啟抗凝時(shí)機(jī)：低風(fēng)險(xiǎn)操作、無(wú)出血：術(shù)后24小時(shí)重啟；中高風(fēng)險(xiǎn)操作、無(wú)出血：術(shù)后48-72小時(shí)重啟；有出血并發(fā)癥：待出血控制（如內(nèi)鏡下止血成功、血紅蛋白穩(wěn)定）后，與?？茀f(xié)商重啟時(shí)機(jī)（通常72-96小時(shí)后）。四、特殊人群的抗凝管理（一）房顫合并瓣膜病患者機(jī)械瓣置換者需長(zhǎng)期華法林治療，內(nèi)鏡高風(fēng)險(xiǎn)操作時(shí)必須橋接LMWH；生物瓣置換或瓣膜修復(fù)者，術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)若需停藥，可短期橋接LMWH。（二）冠脈支架術(shù)后患者雙聯(lián)抗血小板（DAPT）：支架植入<1個(gè)月（血栓高風(fēng)險(xiǎn)），盡量維持阿司匹林+P2Y??抑制劑，操作時(shí)謹(jǐn)慎止血；支架植入1-6個(gè)月：可暫停P2Y??抑制劑5-7天，維持阿司匹林；支架植入>6個(gè)月：可暫停P2Y??抑制劑，維持阿司匹林（血栓風(fēng)險(xiǎn)低者）。（三）終末期腎病/透析患者此類患者出血風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝藥物需減量（如NOACs避免用于透析患者，華法林需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)INR），操作前需與腎內(nèi)科協(xié)作調(diào)整透析方案（如無(wú)肝素透析）。五、并發(fā)癥處理：出血與血栓的應(yīng)對(duì)（一）出血并發(fā)癥內(nèi)鏡下止血：優(yōu)先使用止血夾、熱凝、注射硬化劑等；藥物逆轉(zhuǎn)：華法林：靜脈輸注維生素K（10mg）+凝血酶原復(fù)合物（PCC，20-50U/kg）；達(dá)比加群：依達(dá)賽珠單抗（5g，靜脈推注）；利伐沙班/阿哌沙班：Andexanetalfa（Xa因子逆轉(zhuǎn)劑，國(guó)內(nèi)暫未上市）或PCC；抗血小板藥物：嚴(yán)重出血時(shí)可輸注血小板（需注意，阿司匹林相關(guān)出血血小板輸注效果有限）。（二）血栓并發(fā)癥若術(shù)后未及時(shí)重啟抗凝，出現(xiàn)卒中/心梗征兆，立即啟動(dòng)急救流程（如靜脈溶栓、急診PCI）；若因出血延遲重啟抗凝，需與?？茀f(xié)商，權(quán)衡后可提前使用低劑量抗凝（如LMWH50%治療劑量）過(guò)渡。六、質(zhì)量控制與多學(xué)科協(xié)作標(biāo)準(zhǔn)化流程：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定《內(nèi)鏡操作抗凝管理手冊(cè)》，明確不同操作、藥物的停藥/重啟時(shí)機(jī)，培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員；多學(xué)科會(huì)診（MDT）：內(nèi)鏡科、心內(nèi)科、血液科、藥劑科定期聯(lián)合查房，優(yōu)化復(fù)雜病例管理；隨訪評(píng)估：術(shù)后1-2周隨訪，評(píng)估出血/血栓事