醫(yī)療服務(wù)合同（私立醫(yī)院診所）2025年醫(yī)療咨詢服務(wù)條款醫(yī)療服務(wù)合同甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________________________（以下簡稱“甲方”）法定代表人/負(fù)責(zé)人：_________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊號(hào)：____________________地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________乙方（患者）：_________________________（姓名：_________，身份證號(hào)碼：____________________）地址：____________________________________聯(lián)系電話：________________________________鑒于甲方是依法設(shè)立并取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擁有提供醫(yī)療咨詢服務(wù)的資質(zhì)；乙方因健康問題需要接受甲方的醫(yī)療咨詢服務(wù)；根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方的醫(yī)療咨詢服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供醫(yī)療咨詢服務(wù)，包括但不限于：（1）基于乙方提供的病情信息，進(jìn)行分析和評(píng)估；（2）就乙方病情提供可能的診斷思路或傾向性意見；（3）就乙方病情提出治療建議，包括藥物治療、非藥物治療、進(jìn)一步檢查或轉(zhuǎn)診等選項(xiàng)，并分析各項(xiàng)方案的潛在益處與風(fēng)險(xiǎn)；（4）提供與乙方病情相關(guān)的用藥指導(dǎo)，包括用法、用量、注意事項(xiàng)及潛在不良反應(yīng)信息；（5）提供與乙方健康狀況相關(guān)的健康指導(dǎo)，如生活方式調(diào)整、疾病預(yù)防、康復(fù)建議等；（6）解答乙方提出的與醫(yī)療健康相關(guān)的疑問。1.2服務(wù)形式：本合同項(xiàng)下的醫(yī)療服務(wù)主要通過以下形式提供：_________________________（例如：門診面診、電話咨詢、視頻咨詢、圖文咨詢等。如包含多種形式，應(yīng)列明）。1.3服務(wù)限制：（1）本合同項(xiàng)下的醫(yī)療咨詢服務(wù)不作為最終的醫(yī)學(xué)診斷，乙方有權(quán)要求進(jìn)行進(jìn)一步檢查或?qū)で笃渌t(yī)療意見；（2）甲方醫(yī)務(wù)人員不對(duì)超出其執(zhí)業(yè)范圍和資質(zhì)的服務(wù)負(fù)責(zé)；（3）甲方不對(duì)乙方未如實(shí)告知或隱瞞的病情信息導(dǎo)致的誤診、漏診或不良后果承擔(dān)責(zé)任；（4）甲方不對(duì)非因甲方或其醫(yī)務(wù)人員故意或重大過失造成的、可預(yù)見的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或病情變化承擔(dān)責(zé)任；（5）本咨詢服務(wù)不作為替代乙方在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的實(shí)際診療行為。第二條服務(wù)過程與程序2.1預(yù)約：乙方應(yīng)通過甲方指定的途徑（如：官方網(wǎng)站、APP、電話預(yù)約系統(tǒng)、前臺(tái)登記等）進(jìn)行預(yù)約，并按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)到達(dá)或接聽。甲方有權(quán)根據(jù)自身工作安排對(duì)預(yù)約進(jìn)行管理，并提前通知乙方。2.2信息收集：甲方醫(yī)務(wù)人員在提供咨詢服務(wù)前，有權(quán)詢問乙方相關(guān)病情、病史、過敏史、既往診療情況、用藥史等信息，并要求乙方提供相關(guān)的病歷資料、檢查報(bào)告等（如有）。2.3咨詢執(zhí)行：甲方指派的醫(yī)務(wù)人員將根據(jù)收集到的信息，按照診療規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)，與乙方進(jìn)行溝通，完成病情分析、提供建議等咨詢活動(dòng)。2.4服務(wù)記錄：甲方應(yīng)按照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療記錄管理規(guī)定，對(duì)本次醫(yī)療咨詢服務(wù)的過程和主要信息進(jìn)行記錄，并妥善保存。第三條費(fèi)用與支付3.1服務(wù)費(fèi)用：乙方同意根據(jù)本合同約定，向甲方支付醫(yī)療咨詢服務(wù)費(fèi)用。具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）_________服務(wù)（例如：門診面診咨詢）：人民幣_(tái)________元/次；（2）_________服務(wù)（例如：電話咨詢）：人民幣_(tái)________元/次/分鐘或人民幣_(tái)________元/次；（3）_________服務(wù)（例如：視頻/圖文咨詢）：人民幣_(tái)________元/次；（4）其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用（如：加急費(fèi)、加項(xiàng)檢查建議費(fèi)等）：_________。上述費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)已包含在甲方提供本合同約定的醫(yī)療服務(wù)中所產(chǎn)生的所有成本。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以甲方官方公布為準(zhǔn)，或以雙方協(xié)商一致為準(zhǔn)。3.2支付方式：乙方應(yīng)在本合同項(xiàng)下醫(yī)療服務(wù)完成/開始前/后_________日內(nèi)，通過以下方式向甲方支付服務(wù)費(fèi)用：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付；（3）其他方式：_________。3.3付款地點(diǎn)：支付至甲方指定賬戶：賬戶名稱：_________________________開戶銀行：_________________________銀行賬號(hào)：_________________________3.4發(fā)票：甲方在收到乙方支付的服務(wù)費(fèi)用后，應(yīng)根據(jù)乙方的需求，開具相應(yīng)金額的發(fā)票（增值稅普通發(fā)票或?qū)Ｓ冒l(fā)票）。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：核實(shí)乙方身份；要求乙方提供真實(shí)、完整的病情信息；根據(jù)醫(yī)療規(guī)范和自身能力決定是否提供服務(wù)；按照約定收取服務(wù)費(fèi)用；對(duì)服務(wù)過程進(jìn)行管理。（2）義務(wù)：確保提供服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員具備合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)；遵循醫(yī)療診療規(guī)范和操作規(guī)程；盡到充分的告知義務(wù)，確保乙方在知情同意的情況下接受服務(wù)或做出決定；嚴(yán)格保護(hù)乙方隱私和個(gè)人健康信息；按照約定提供服務(wù)；接受衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督管理。4.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）權(quán)利：獲得合同約定的醫(yī)療咨詢服務(wù)；了解自己的病情和相關(guān)信息；提出疑問并獲得合理答復(fù)；對(duì)服務(wù)過程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)或提出投訴。（2）義務(wù)：向甲方如實(shí)提供病情信息、病史、過敏史等，不得隱瞞或提供虛假信息；按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用；遵守甲方醫(yī)療場所的規(guī)章制度；配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行咨詢。第五條隱私保護(hù)與保密5.1甲方承諾，將嚴(yán)格保護(hù)乙方的隱私權(quán)和個(gè)人信息安全。甲方及其工作人員對(duì)于在服務(wù)過程中獲知的乙方的個(gè)人信息（包括但不限于身份信息、聯(lián)系方式、家庭情況、病歷資料、健康數(shù)據(jù)等）負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù)。5.2未經(jīng)乙方事先書面同意，甲方不得向任何第三方（包括但不限于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、商業(yè)機(jī)構(gòu)、媒體等）泄露乙方的個(gè)人信息。法律、法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)披露，或?yàn)楸Ｗo(hù)乙方本人生命健康安全、防止他人遭受嚴(yán)重?fù)p害等緊急情況下，甲方可以依法或在取得合理必要范圍內(nèi)向相關(guān)方披露，但應(yīng)盡力避免泄露無關(guān)信息。5.3乙方也有義務(wù)保護(hù)在咨詢過程中了解到的甲方及其醫(yī)務(wù)人員的隱私信息。5.4雙方均應(yīng)承擔(dān)因違反保密義務(wù)而產(chǎn)生的法律責(zé)任。第六條免責(zé)與責(zé)任限制6.1甲方在提供咨詢服務(wù)過程中，將盡到與其專業(yè)水平相應(yīng)的注意義務(wù)。因乙方未如實(shí)告知重要病情信息，或乙方對(duì)甲方的咨詢建議未予重視或錯(cuò)誤執(zhí)行而造成的損失，甲方不承擔(dān)責(zé)任。6.2甲方不對(duì)因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致的服務(wù)中斷或未能達(dá)到預(yù)期效果承擔(dān)責(zé)任。6.3對(duì)于咨詢服務(wù)中提供的建議，甲方僅承擔(dān)故意或重大過失造成的損害賠償責(zé)任。因醫(yī)療知識(shí)本身的局限性和不確定性，或患者個(gè)體差異導(dǎo)致的預(yù)期效果不佳，甲方不承擔(dān)責(zé)任。6.4甲方醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)過程中如因故意或重大過失造成乙方人身損害或財(cái)產(chǎn)損失的，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。但甲方承擔(dān)的責(zé)任范圍和方式應(yīng)符合國家有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定，并以其能夠預(yù)見到的直接損失為限。第七條爭議解決7.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條合同生效、變更與終止8.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。如乙方需支付費(fèi)用，則自乙方實(shí)際支付費(fèi)用之日起生效。8.2本合同的變更或補(bǔ)充，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，作為本合同不可分割的一部分。8.3出現(xiàn)下列情形之一，本合同終止：（1）乙方完成了本合同約定的全部醫(yī)療服務(wù)；（2）甲方根據(jù)自身情況決定停止提供本合同約定的服務(wù)，并已提前_________日書面通知乙方；（3）乙方主動(dòng)要求終止本合同，并已支付相應(yīng)費(fèi)用；（4）法律規(guī)定的其他終止情形。8.4合同終止后，甲方應(yīng)將乙方支付的費(fèi)用扣除已提供服務(wù)的價(jià)值后，剩余部分（如有）退還乙方；甲方應(yīng)繼續(xù)保存乙方的醫(yī)療記錄，并按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。第九條法律適用與通知9.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。9.2甲乙雙方在本合同履行過程中產(chǎn)生的通知、文件等，應(yīng)按以下地址送達(dá)：甲方地址：____________________________________乙方地址：____________________________________任何一方變更地址，應(yīng)提前_________日書面通知對(duì)方。否則，按原地址送達(dá)即視為有效送達(dá)。第十條其他10.1本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。10.2本合同構(gòu)成甲乙雙方就本合同標(biāo)的服務(wù)達(dá)成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達(dá)成的所有口頭或書面的約定。10.3甲方提供的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及相關(guān)規(guī)定，以甲方官方網(wǎng)站、公告或工作人員告知為準(zhǔn)。10.4本合同一式_________份，甲方執(zhí)_