醫(yī)療合同（2025年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算）甲方（醫(yī)療服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會信用代碼：[機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會信用代碼]地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話]乙方（醫(yī)療服務(wù)接受方）：[患者姓名]身份證號碼：[患者身份證號碼]地址：[患者聯(lián)系地址]聯(lián)系電話：[患者聯(lián)系電話]根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就2025年度醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍甲方同意為乙方在2025年度提供必要的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門診診療、住院治療、各項檢查檢驗、藥品、手術(shù)、康復(fù)護(hù)理等。具體服務(wù)項目根據(jù)乙方實際需求及甲方服務(wù)能力確定，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)遵循國家及行業(yè)相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。第二條醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)甲方的醫(yī)療收費(fèi)遵循國家及地方相關(guān)價格政策。醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成包括但不限于診療費(fèi)、檢查檢驗費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)（西藥、中成藥、中藥飲片）、醫(yī)療材料費(fèi)、住院費(fèi)/護(hù)理費(fèi)、特殊治療費(fèi)等。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如下：1.甲方提供的醫(yī)療服務(wù)項目原則上按照政府指導(dǎo)價或定價執(zhí)行，具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見甲方公示的價格目錄。2.對于未納入政府指導(dǎo)價或定價的服務(wù)項目，實行市場調(diào)節(jié)價，價格在告知乙方并經(jīng)乙方確認(rèn)后執(zhí)行。3.甲方應(yīng)在其顯著位置對各項收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示，并接受乙方的查詢。第三條2025年醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式1.結(jié)算周期：本合同項下的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按住院周期或單次門診服務(wù)完成后進(jìn)行。2.費(fèi)用審核：*乙方完成醫(yī)療服務(wù)后，如有需要結(jié)算費(fèi)用，應(yīng)向甲方提交費(fèi)用結(jié)算申請及所需材料，包括但不限于費(fèi)用明細(xì)清單、相關(guān)醫(yī)療文書、醫(yī)保憑證等。*甲方在收到乙方提交的材料后，應(yīng)在[具體天數(shù)，如5]個工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核工作，審核內(nèi)容包括服務(wù)項目的必要性、合理性以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否符合規(guī)定。*審核完成后，甲方應(yīng)將審核結(jié)果及費(fèi)用明細(xì)清單書面或通過電子方式通知乙方。乙方對審核結(jié)果有異議的，可在收到通知后[具體天數(shù)，如3]個工作日內(nèi)向甲方提出書面申訴，甲方應(yīng)在收到申訴后[具體天數(shù)，如5]個工作日內(nèi)給予答復(fù)。3.支付主體與方式：*費(fèi)用結(jié)算遵循“先基本后補(bǔ)充”、“先公費(fèi)后自費(fèi)”的原則。*醫(yī)保支付：甲方應(yīng)根據(jù)乙方提供的醫(yī)保憑證，按照國家和地方醫(yī)保政策規(guī)定，協(xié)助乙方辦理醫(yī)保結(jié)算手續(xù)。乙方需根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，先行墊付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)保起付線、共付比例等費(fèi)用。甲方應(yīng)在結(jié)算時向乙方提供醫(yī)保結(jié)算明細(xì)。*商業(yè)保險支付：若乙方持有有效的商業(yè)健康保險，可在醫(yī)保結(jié)算完成后，根據(jù)乙方提供的保險合同及相關(guān)要求，協(xié)助乙方申請商業(yè)保險理賠。甲方僅提供必要的服務(wù)協(xié)調(diào)，不承擔(dān)商業(yè)保險理賠的最終責(zé)任。乙方需自行向保險公司申請賠付，并按要求提交相關(guān)材料。*自費(fèi)部分支付：對于經(jīng)審核確認(rèn)的費(fèi)用中，未納入醫(yī)保報銷范圍或超出報銷限額的部分，以及乙方個人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)保起付線、共付部分等，甲方應(yīng)向乙方開具醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，乙方應(yīng)按照甲方指定的方式（現(xiàn)金、銀行卡、第三方支付等）結(jié)清自費(fèi)款項。*甲方應(yīng)在費(fèi)用結(jié)算完成后[具體天數(shù)，如7]個工作日內(nèi)，將扣除醫(yī)保和商業(yè)保險支付金額后的自付費(fèi)用支付給乙方或通知乙方支付。4.結(jié)算單據(jù)：甲方應(yīng)向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票等必要單據(jù)。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)：*依法依規(guī)為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。*按照約定標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，并進(jìn)行價格公示。*積極協(xié)助乙方辦理醫(yī)保、商業(yè)保險報銷手續(xù)，但最終賠付以保險公司規(guī)定為準(zhǔn)。*按照本合同約定審核費(fèi)用，并在審核完成后及時通知乙方審核結(jié)果及結(jié)算明細(xì)。*嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，保護(hù)乙方的隱私和醫(yī)療信息安全。*對乙方提出的問題進(jìn)行必要的解釋和溝通。2.乙方權(quán)利與義務(wù)：*享有本合同約定的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利。*按照本合同及國家、地方醫(yī)保政策規(guī)定，及時、足額支付醫(yī)療費(fèi)用。*如實告知甲方本人的病情、過敏史、既往病史、正在使用的藥品等信息，配合甲方進(jìn)行診療。*遵守甲方的規(guī)章制度，配合治療和管理工作。*按照甲方要求，提供辦理費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)保、商業(yè)保險報銷所需的真實、完整的材料。*嚴(yán)格遵守保密義務(wù)，不泄露在甲方處獲得的醫(yī)療信息及本合同內(nèi)容。第五條醫(yī)保與商業(yè)保險相關(guān)約定1.本合同履行期間，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算適用當(dāng)時的國家及地方基本醫(yī)療保險政策，包括但不限于報銷范圍、報銷比例、起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、藥品目錄、診療項目目錄等。雙方均應(yīng)遵守適用的醫(yī)保政策規(guī)定。2.甲方應(yīng)主動核對乙方醫(yī)保信息，協(xié)助乙方辦理入院登記、出院結(jié)算等醫(yī)保相關(guān)手續(xù)。3.若乙方同時參加商業(yè)健康保險，乙方應(yīng)在接受醫(yī)療服務(wù)前或治療過程中，根據(jù)自身保險合同約定，及時向保險公司報案，并按要求準(zhǔn)備理賠所需材料。甲方應(yīng)在不違反法律法規(guī)和職業(yè)道德的前提下，根據(jù)乙方要求，提供必要的協(xié)助，如保管相關(guān)醫(yī)療記錄、開具所需證明等，具體協(xié)助范圍以雙方約定或甲方能力為準(zhǔn)。乙方自行負(fù)責(zé)與保險公司的后續(xù)理賠事宜。第六條違約責(zé)任1.若甲方未能按約定標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，或因甲方原因?qū)е乱曳綑?quán)益受損，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若甲方未按約定審核費(fèi)用或拖延結(jié)算，影響乙方正常資金流轉(zhuǎn)，甲方應(yīng)向乙方支付違約金[具體金額或計算方式]，但違約金總額不應(yīng)超過實際損失金額。3.若乙方未按約定支付應(yīng)由個人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括自付部分、墊付的醫(yī)保個人賬戶或共付部分等），甲方有權(quán)暫停提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或采取其他必要措施，并要求乙方在規(guī)定期限內(nèi)付清欠款，逾期支付的，乙方應(yīng)按[具體利率，如每日萬分之五]支付滯納金。4.若乙方提供虛假信息或偽造醫(yī)療文書，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。第七條爭議解決因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條保密條款甲乙雙方應(yīng)對在履行本合同過程中所獲知的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于財務(wù)信息、運(yùn)營數(shù)據(jù)、客戶信息等）以及乙方的個人隱私信息（包括但不限于病情、身份信息、聯(lián)系方式等）承擔(dān)保密義務(wù)。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露，除非法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行本合同所必需。此保密義務(wù)不因本合同的終止而解除。第九條合同的變更、解除與終止1.本合同的任何變更，均需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2.除本合同另有約定外，發(fā)生下列情形之一，本合同可解除：*雙方協(xié)商一致解除。*因不可抗力導(dǎo)致本合同目的無法實現(xiàn)。*一方嚴(yán)重違反本合同約定，致使合同目的無法實現(xiàn)，守約方有權(quán)解除。*甲方因資質(zhì)問題被取消執(zhí)業(yè)資格等。3.本合同期限屆滿，若雙方未續(xù)簽，本合同自動終止。4.合同終止或解除后，雙方應(yīng)結(jié)清所有未了結(jié)事宜，包括費(fèi)用結(jié)算等。第十條通知方式雙方在本合同首部載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體天數(shù)，如3]日書面通知對方。通過書面形式（包括但不限于信函、傳真、電子郵件）發(fā)送至上述地址或電話，即視為有效送達(dá)。第十一條法律適用本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭議