STEMI患者的護(hù)理演講人（創(chuàng)作者）：省院刀客特萬目錄01.急性期快速識別與緊急處置07.全程心理支持與人文關(guān)懷03.疼痛管理與舒適護(hù)理05.并發(fā)癥預(yù)防與早期干預(yù)02.持續(xù)動(dòng)態(tài)病情觀察與監(jiān)測04.規(guī)范用藥護(hù)理與療效觀察06.分階段康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)08.延續(xù)性護(hù)理與出院隨訪01急性期快速識別與緊急處置快速識別典型癥狀與心電圖特征作為急診科護(hù)士，我曾在夜班接診過一位58歲男性患者，主訴“胸骨后壓榨性疼痛40分鐘，伴惡心、冷汗”。這類癥狀是STEMI的典型表現(xiàn)——疼痛多位于胸骨后或心前區(qū)，呈壓榨樣、燒灼感或緊縮感，可放射至左肩、左臂甚至下頜；常伴面色蒼白、皮膚濕冷、惡心嘔吐等自主神經(jīng)激活癥狀。需特別注意不典型表現(xiàn)，如糖尿病患者可能僅感胸悶或上腹痛，老年患者可能以呼吸困難為首發(fā)癥狀。此時(shí)需立即連接18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)+V7-V9、V3R-V5R），重點(diǎn)觀察ST段變化。該患者心電圖顯示V2-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，這是前壁心肌梗死的特征；若II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，則提示下壁梗死。需在10分鐘內(nèi)完成心電圖判讀，為早期再灌注治療爭取時(shí)間。緊急處置流程1.開放靜脈通路與體位管理：立即建立2條靜脈通道（優(yōu)選上肢大靜脈），一條用于急救藥物（如硝酸甘油、嗎啡），另一條用于補(bǔ)液或后續(xù)用藥。協(xié)助患者取半臥位（若有呼吸困難）或平臥位，避免用力，減少心肌耗氧。2.吸氧與心電監(jiān)護(hù)：鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（2-4L/min），維持血氧飽和度≥95%。連接多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧及心電圖，設(shè)置心律失常報(bào)警（如室速、室顫閾值）。3.早期抗栓治療：遵醫(yī)囑給予負(fù)荷劑量抗血小板藥物——阿司匹林300mg（嚼服，加速起效）、氯吡格雷600mg或替格瑞洛180mg（注意患者有無活動(dòng)性出血史）；同時(shí)皮下注射低分子肝素（如依諾肝素0.5mg/kg），需避開臍周2cm區(qū)域，注射后按壓5分鐘防出血。轉(zhuǎn)運(yùn)與交接注意事項(xiàng)若患者需轉(zhuǎn)至導(dǎo)管室行PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療），需攜帶急救箱（含除顫儀、阿托品、胺碘酮），轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)監(jiān)測生命體征，保持靜脈通路通暢。與導(dǎo)管室護(hù)士交接時(shí)，重點(diǎn)說明：疼痛程度（NRS評分）、已用藥物及劑量、心電圖動(dòng)態(tài)變化、血壓（收縮壓需≥90mmHg，避免低血壓加重缺血）。曾遇1例患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中突發(fā)室顫，立即除顫200J后恢復(fù)竇性心律，得益于轉(zhuǎn)運(yùn)前除顫儀的備用。02持續(xù)動(dòng)態(tài)病情觀察與監(jiān)測生命體征與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測每15-30分鐘記錄1次血壓、心率、呼吸，穩(wěn)定后改為每小時(shí)1次。特別注意血壓波動(dòng)：若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30%，需警惕心源性休克；心率＜50次/分（下壁梗死常伴房室傳導(dǎo)阻滯）或＞110次/分（增加心肌耗氧），需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。曾管理1例廣泛前壁梗死患者，入院2小時(shí)后血壓從130/80mmHg降至85/50mmHg，結(jié)合尿量減少（＜0.5ml/kg/h），提示休克早期，經(jīng)補(bǔ)液及多巴胺輸注后糾正。心肌損傷標(biāo)志物與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)追蹤發(fā)病2-4小時(shí)肌鈣蛋白開始升高（cTnI＞0.03ng/ml或cTnT＞0.01ng/ml），6-8小時(shí)CK-MB達(dá)峰，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測（入院時(shí)、3小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)）。同時(shí)關(guān)注血?dú)夥治觯ㄓ袩o代謝性酸中毒）、電解質(zhì)（低鉀易誘發(fā)室性心律失常）、凝血功能（INR、APTT，指導(dǎo)抗凝藥物調(diào)整）。曾遇1例患者血鉀2.9mmol/L，及時(shí)補(bǔ)鉀后未再發(fā)生室早。全身灌注與器官功能評估觀察意識狀態(tài)（淡漠、煩躁提示腦灌注不足）、皮膚溫度（濕冷提示外周循環(huán)差）、尿量（留置導(dǎo)尿，每小時(shí)記錄）。若患者出現(xiàn)呼吸急促（＞24次/分）、雙肺底濕啰音，需警惕急性左心衰竭；若訴腹痛、腸鳴音減弱，需排除腸系膜缺血（右冠梗死可能累及腸系膜動(dòng)脈）。03疼痛管理與舒適護(hù)理疼痛評估與動(dòng)態(tài)記錄采用數(shù)字評分法（NRS）每30分鐘評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及緩解因素。如患者描述“疼痛從胸骨后蔓延至左肩，像大石頭壓著，含服硝酸甘油后減輕但未消失”，需警惕缺血未完全緩解。藥物鎮(zhèn)痛的規(guī)范實(shí)施1.嗎啡的應(yīng)用：首劑2-4mg靜脈推注（2分鐘內(nèi)），5-15分鐘后可重復(fù)，總量不超過10mg。需注意呼吸抑制（呼吸＜12次/分）、低血壓（收縮壓＜90mmHg）等不良反應(yīng)，備好納洛酮（0.4-0.8mg靜脈注射）。曾有患者注射嗎啡后出現(xiàn)嗜睡、呼吸10次/分，立即給予納洛酮后緩解。2.硝酸甘油的使用：0.5mg舌下含服（若收縮壓＞90mmHg），5分鐘可重復(fù)，最多3次；靜脈滴注從5μg/min起始，每5-10分鐘增加5μg，直至癥狀緩解或收縮壓下降＞10%（但不低于90mmHg）。需監(jiān)測心率（增快＞10次/分提示劑量過大），避免長時(shí)間使用（＞24小時(shí)易耐藥）。非藥物干預(yù)的協(xié)同作用調(diào)整病室光線（柔和）、減少噪音（≤40分貝），協(xié)助患者取舒適體位（抬高床頭15-30）。指導(dǎo)緩慢深呼吸（用鼻吸氣、口呼氣，頻率10-12次/分），分散注意力（播放輕音樂、與家屬簡短交流）。曾有老年患者對藥物敏感，聯(lián)合深呼吸放松后，NRS評分從8分降至5分，為后續(xù)治療爭取了時(shí)間。04規(guī)范用藥護(hù)理與療效觀察抗血小板與抗凝藥物的精準(zhǔn)管理1.阿司匹林：長期口服100mg/日，需觀察有無黑便、牙齦出血，定期檢測便潛血（每3個(gè)月1次）。對阿司匹林不耐受者（如哮喘），需換用氯吡格雷75mg/日。123.抗凝藥物：低分子肝素需嚴(yán)格按體重給藥（如依諾肝素1mg/kgq12h），注射部位選擇腹部外側(cè)（臍周5cm外），左右交替，避免揉搓。華法林需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0），指導(dǎo)患者避免高維生素K食物（如菠菜、西蘭花）。32.新型P2Y12抑制劑：替格瑞洛90mgbid，常見副作用為呼吸困難（發(fā)生率約15%），需與心衰鑒別（后者伴濕啰音、端坐呼吸）；氯吡格雷需注意CYP2C19基因多態(tài)性（慢代謝型患者需調(diào)整劑量）。調(diào)脂與血管活性藥物的觀察重點(diǎn)1.他汀類藥物：阿托伐他汀20-40mgqn，需監(jiān)測肌酸激酶（CK＞5倍正常上限需停藥）、肝功能（ALT＞3倍正常上限需調(diào)整）。曾遇1例患者用藥2周后CK升至2000U/L（正常＜190），及時(shí)停藥后恢復(fù)。2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利從6.25mg起始，監(jiān)測血壓（避免首劑低血壓）、血肌酐（升高＞30%需停藥）、干咳（發(fā)生率約20%，換用ARB類）。急救藥物的應(yīng)急準(zhǔn)備搶救車需備齊：胺碘酮（轉(zhuǎn)復(fù)室速）、阿托品（提升緩慢性心律失常心率）、去甲腎上腺素（升壓）、呋塞米（利尿減輕心衰）。定期檢查有效期（每周1次），確保藥品、器械處于備用狀態(tài)。05并發(fā)癥預(yù)防與早期干預(yù)惡性心律失常的監(jiān)測與處理STEMI后24小時(shí)內(nèi)最易發(fā)生室性心律失常（室早、室速、室顫），需重點(diǎn)觀察：1.室早＞5次/分、多源性室早、RonT現(xiàn)象（室早落在T波上），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備胺碘酮150mg靜脈推注（10分鐘），后1mg/min維持。2.室顫/無脈性室速：立即非同步電除顫（雙向波200J，單向波360J），配合CPR，直至恢復(fù)自主循環(huán)。曾參與搶救1例術(shù)后3小時(shí)突發(fā)室顫的患者，3分鐘內(nèi)完成除顫2次，成功轉(zhuǎn)復(fù)。急性左心衰竭的識別與干預(yù)1表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、雙肺滿布濕啰音。立即：21.高流量吸氧（6-8L/min），濕化瓶加20%-30%乙醇（降低肺泡表面張力）；32.嗎啡3-5mg靜脈注射（減輕焦慮、降低前負(fù)荷）；43.呋塞米20-40mg靜脈推注（5分鐘內(nèi)）；54.硝酸甘油靜脈滴注（從10μg/min起始，根據(jù)血壓調(diào)整）。心源性休克的早期預(yù)警與處理當(dāng)收縮壓＜90mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、皮膚濕冷時(shí)，需：2.應(yīng)用血管活性藥物（多巴胺5-10μg/kg/min，去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kg/min）；1.快速補(bǔ)液（生理鹽水250ml/15分鐘，監(jiān)測CVP＜18cmH?O）；3.準(zhǔn)備IABP（主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏），協(xié)助醫(yī)生完成置管。06分階段康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)急性期（發(fā)病24-72小時(shí)）絕對臥床，可床上被動(dòng)活動(dòng)四肢（每2小時(shí)1次，每次5分鐘），預(yù)防深靜脈血栓。飲食以流質(zhì)/半流質(zhì)為主（如米湯、粥），少量多餐（5-6餐/日），避免過飽增加心臟負(fù)擔(dān)。指導(dǎo)使用便盆床上排便（必要時(shí)予開塞露），避免用力屏氣（可誘發(fā)室顫）。亞急性期（3-7天）生命體征穩(wěn)定后，逐步增加活動(dòng)：第3天可坐起（30分鐘/次，2次/日），第4天床邊站立（5分鐘/次），第5天室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日）?；顒?dòng)時(shí)監(jiān)測心率（不超過靜息心率+20次/分）、血壓（波動(dòng)＜20mmHg）、有無胸痛/氣促（出現(xiàn)則暫停）?；謴?fù)期（7天-3個(gè)月）制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案：以有氧運(yùn)動(dòng)為主（步行、慢跑、太極拳），每周5-7天，每次30-60分鐘，強(qiáng)度為最大心率的60%-70%（最大心率=220-年齡）。指導(dǎo)患者使用心率表自我監(jiān)測，避免晨峰時(shí)段（6-10點(diǎn)，心血管事件高發(fā)）運(yùn)動(dòng)。07全程心理支持與人文關(guān)懷心理狀態(tài)動(dòng)態(tài)評估采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）每周評估1次。急性期患者多表現(xiàn)為恐懼（“我是不是快死了？”），恢復(fù)期可能出現(xiàn)抑郁（“以后什么都干不了”）。曾有1例年輕患者術(shù)后拒絕進(jìn)食，經(jīng)評估HADS抑郁分18分（＞11分提示重度），及時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診。針對性心理干預(yù)措施STEP3STEP2STEP11.急性期：用簡單、肯定的語言溝通（“我們正在全力救治，您配合治療會(huì)好起來”），允許家屬bedside陪伴（減少孤獨(dú)感）。2.恢復(fù)期：組織康復(fù)患者經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)（“張叔術(shù)后3個(gè)月已能打太極”），幫助建立信心。3.家庭支持：指導(dǎo)家屬“多傾聽、少說教”，避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性。08延續(xù)性護(hù)理與出院隨訪出院計(jì)劃制定與健康教育1出院前1天，發(fā)放《STEMI患者居家手冊》，內(nèi)容包括：21.用藥指導(dǎo)：列出所有藥物名稱、劑量、時(shí)間（如“阿司匹林晨起空腹服用”），強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥”；32.癥狀監(jiān)測：記錄每日血壓、心率（早晨起床前），出現(xiàn)胸痛＞15分鐘、呼吸困難需立即就診；43.生活方式：低鹽（＜5g/日）、低脂（＜20g/日）飲食，戒煙（提供戒煙熱線），限酒（男性＜25g酒精/日，女性＜15g）。多形式隨訪與效果評價(jià)1.電話隨訪：出院后1周、1個(gè)月、3個(gè)月各1次，重點(diǎn)詢問癥狀、用藥依從性、運(yùn)動(dòng)情況；2.門診隨訪：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心電圖、心肌酶、血脂（LDL-C目標(biāo)＜1.8mmol/L），3個(gè)月復(fù)查心臟超聲（評估心功能）；3.互聯(lián)網(wǎng)隨訪：通過醫(yī)院公眾號推送科普文章（如“冬季如何