2026年醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)問答含答案一、單選題（共5題，每題2分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)B.參保人員使用本人醫(yī)?？樗司歪t(yī)結(jié)算C.保險(xiǎn)公司利用醫(yī)保基金進(jìn)行商業(yè)投資D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)答案：C解析：欺詐騙保行為主要包括虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換藥品或項(xiàng)目等。選項(xiàng)C涉及醫(yī)?；鸬纳虡I(yè)投資，不屬于直接欺詐騙保范疇，但需注意醫(yī)?；鸩坏糜糜谏虡I(yè)投資，屬于違規(guī)行為，但非典型欺詐騙保。2.某地醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在分解住院行為，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該機(jī)構(gòu)可能面臨以下哪種處罰？A.罰款1萬元B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月C.降低醫(yī)保支付比例20%D.沒收違法所得并追究刑事責(zé)任答案：B解析：分解住院屬于欺詐騙保行為，根據(jù)條例規(guī)定，可處罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算、降低支付比例等處罰。選項(xiàng)B屬于常見處罰措施，罰款和降低支付比例通常伴隨實(shí)施。3.參保人員異地就醫(yī)需備案，以下哪個(gè)省份的備案方式已實(shí)現(xiàn)“碼上辦”？A.廣東B.浙江C.北京D.上海答案：B解析：浙江省已推出“浙里辦”APP實(shí)現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)備案“碼上辦”，其他省份雖也在推進(jìn)，但浙江率先全面推廣。4.某藥店違規(guī)銷售處方藥給非就診患者，依據(jù)《藥品管理法》，該藥店可能面臨以下哪種處罰？A.罰款2萬元B.沒收藥品并吊銷執(zhí)照C.暫停醫(yī)保結(jié)算資格D.警告并責(zé)令改正答案：A解析：藥店違規(guī)銷售處方藥屬于違法行為，根據(jù)《藥品管理法》，可處罰款、沒收藥品等，嚴(yán)重者吊銷執(zhí)照，但選項(xiàng)A罰款為常見處罰。5.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的“大數(shù)據(jù)監(jiān)控”主要依靠以下哪種技術(shù)手段？A.人工智能B.區(qū)塊鏈C.云計(jì)算D.物聯(lián)網(wǎng)答案：A解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管通過大數(shù)據(jù)分析異常就醫(yī)行為，人工智能算法在識(shí)別騙保模式中應(yīng)用廣泛，如浙江等地已部署AI監(jiān)控系統(tǒng)。二、多選題（共5題，每題3分）1.以下哪些屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域？A.住院費(fèi)用結(jié)算B.零星報(bào)銷C.醫(yī)療器械采購D.預(yù)付式醫(yī)保答案：A、B、C解析：監(jiān)管重點(diǎn)包括住院費(fèi)用、零星報(bào)銷、高值耗材等，預(yù)付式醫(yī)保雖需監(jiān)管，但非核心領(lǐng)域。2.某醫(yī)院存在以下哪些行為可能被認(rèn)定為“過度醫(yī)療”？A.參保人員未明確要求卻進(jìn)行不必要的檢查B.使用高價(jià)藥品替代常規(guī)藥品C.分解住院以套取醫(yī)?；餌.為個(gè)人利益推薦自費(fèi)項(xiàng)目答案：A、B、C、D解析：過度醫(yī)療包括不必要的檢查、高價(jià)藥品替代、分解住院、不當(dāng)推薦自費(fèi)項(xiàng)目等，均需監(jiān)管。3.醫(yī)保基金使用監(jiān)管中，以下哪些部門具有協(xié)同職責(zé)？A.醫(yī)保局B.衛(wèi)健委C.財(cái)政部門D.司法局答案：A、B、C解析：醫(yī)保監(jiān)管涉及醫(yī)保局、衛(wèi)健委（醫(yī)療行為監(jiān)管）、財(cái)政（基金預(yù)算管理），司法局主要處理法律訴訟。4.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于以下哪些支付？A.支付門診費(fèi)用B.購買商業(yè)健康險(xiǎn)C.支付慢性病藥品費(fèi)用D.異地就醫(yī)住院費(fèi)用答案：A、C解析：個(gè)人賬戶資金主要用于門診自付費(fèi)用和慢性病藥品，不得用于異地住院或商業(yè)保險(xiǎn)。5.某地醫(yī)保局在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)以下哪些線索需重點(diǎn)核查？A.參保人員短期內(nèi)頻繁就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用率異常C.參保人員異地就醫(yī)次數(shù)過多D.醫(yī)療費(fèi)用增長遠(yuǎn)超當(dāng)?shù)仄骄酱鸢福篈、B、C、D解析：以上均屬于異常監(jiān)控指標(biāo)，需重點(diǎn)核查騙保風(fēng)險(xiǎn)。三、判斷題（共5題，每題2分）1.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管僅針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，個(gè)人無需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（×）解析：個(gè)人如偽造就醫(yī)記錄騙保，同樣需承擔(dān)法律責(zé)任。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要備案，但無需繳納統(tǒng)籌區(qū)個(gè)人賬戶劃撥資金。（√）解析：備案后個(gè)人賬戶資金仍按原規(guī)則劃撥，但直接結(jié)算部分不劃入賬戶。3.醫(yī)保基金可支付參保人員購買商業(yè)健康險(xiǎn)的費(fèi)用。（×）解析：個(gè)人賬戶資金禁止用于購買商業(yè)保險(xiǎn)，統(tǒng)籌基金也需嚴(yán)格管理。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)?；鹳徺I設(shè)備需經(jīng)過醫(yī)保局審批。（√）解析：大型設(shè)備采購需納入醫(yī)保目錄管理，需醫(yī)保局備案或?qū)徟?.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中，舉報(bào)線索可觸發(fā)核查機(jī)制。（√）解析：醫(yī)保局接受社會(huì)舉報(bào)，并啟動(dòng)核查程序處理違規(guī)行為。四、簡答題（共3題，每題5分）1.簡述醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的主要措施。答案：-大數(shù)據(jù)監(jiān)控：通過AI算法識(shí)別異常就醫(yī)行為；-人工抽查：隨機(jī)或重點(diǎn)抽查醫(yī)療機(jī)構(gòu)；-社會(huì)監(jiān)督：鼓勵(lì)舉報(bào)騙保行為并獎(jiǎng)勵(lì)；-法律責(zé)任：對(duì)違規(guī)者罰款、吊銷執(zhí)照甚至追究刑責(zé)。2.異地就醫(yī)備案有哪些變化趨勢？答案：-線上化：多地推行“碼上辦”APP備案；-跨省結(jié)算：逐步擴(kuò)大直接結(jié)算范圍；-實(shí)名認(rèn)證：加強(qiáng)參保人員身份驗(yàn)證。3.個(gè)人賬戶資金管理有哪些新規(guī)定？答案：-劃撥標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化：部分省份提高劃撥比例；-支付范圍明確：禁止用于自費(fèi)項(xiàng)目或異地住院；-監(jiān)管加強(qiáng)：防止套現(xiàn)或挪用行為。五、案例分析題（共2題，每題10分）1.案例：某三甲醫(yī)院通過虛構(gòu)患者病情，將普通門診包裝成住院，套取醫(yī)?；?00萬元。分析該行為如何定性及可能的法律后果。答案：-行為定性：屬于嚴(yán)重欺詐騙保，涉及虛開發(fā)票、分解住院等；-法律后果：-罰款2倍以上5倍以下（即400-1000萬元）；-沒收違法所得并追回基金；-責(zé)任人可能被追究刑責(zé)（詐騙罪）。2.案例：某地醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在“先住院后結(jié)算”的違規(guī)操作，導(dǎo)致部分統(tǒng)籌基金支付比例提高。問如何處理？答案：-處理措施：-暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月整改；-降低該機(jī)構(gòu)未來6個(gè)月支付比例；-責(zé)令退回違規(guī)套取的基金；-預(yù)防建議：加強(qiáng)基層醫(yī)保政策培訓(xùn)，完善結(jié)算審核機(jī)制。答案與解析單選題1.C2.B3.B4.A5.A多選題1.A、B、C2.A、B、C、D3.A、B、C4.A、C5.A、B、C、D判斷題1.×2.√3.×4.√5.√簡答題1.監(jiān)管措施包括大數(shù)據(jù)監(jiān)控、人工抽查、社會(huì)監(jiān)督、法律責(zé)任等。2.異地就醫(yī)備案趨勢：線上化、跨省結(jié)算擴(kuò)大、實(shí)名認(rèn)證加強(qiáng)。3