醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集中整治醫(yī)德醫(yī)風(fēng)有關(guān)問(wèn)題自查自糾清單一、制度機(jī)制建設(shè)與執(zhí)行情況（一）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理體系完整性核查1.機(jī)構(gòu)是否建立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確分管領(lǐng)導(dǎo)、職能部門（如黨辦、紀(jì)檢、醫(yī)務(wù)科等）及臨床科室的職責(zé)分工，形成“院-科-個(gè)人”三級(jí)責(zé)任體系；是否制定年度醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)工作計(jì)劃，將相關(guān)要求納入醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展考核指標(biāo)。2.內(nèi)部管理制度是否覆蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)全流程：是否有《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)實(shí)施辦法》，明確考評(píng)周期（季度/年度）、內(nèi)容（職業(yè)道德、服務(wù)規(guī)范、廉潔從業(yè)等）、方式（自評(píng)、科室評(píng)、職能部門評(píng)）及結(jié)果應(yīng)用（與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效分配直接掛鉤）；是否建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題臺(tái)賬管理制度，對(duì)查實(shí)問(wèn)題實(shí)行“一人一檔”跟蹤整改。3.培訓(xùn)教育機(jī)制是否健全：是否將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)納入新入職人員崗前培訓(xùn)必學(xué)內(nèi)容（課時(shí)≥8學(xué)時(shí)），是否針對(duì)在職人員開(kāi)展年度專題培訓(xùn)（每季度至少1次），培訓(xùn)內(nèi)容是否涵蓋《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》《醫(yī)師法》等法規(guī)、典型案例警示及溝通技巧提升；是否留存培訓(xùn)簽到表、課件、考核試卷等佐證材料。（二）重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)督制約機(jī)制有效性檢查1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度是否與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)深度融合：是否在病歷書寫規(guī)范中明確“合理檢查、合理用藥、合理治療”的具體標(biāo)準(zhǔn)（如檢查項(xiàng)目與診斷的關(guān)聯(lián)性、抗生素使用療程依據(jù)），是否將患者滿意度（門診≤30%、住院≤20%不滿意率）納入科室質(zhì)控指標(biāo)；是否建立過(guò)度醫(yī)療預(yù)警機(jī)制（如單病種費(fèi)用超標(biāo)、藥品占比異常自動(dòng)提醒），并對(duì)預(yù)警情況開(kāi)展病歷回溯分析。2.廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制是否覆蓋關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是否針對(duì)藥品/耗材采購(gòu)、設(shè)備招標(biāo)、基建工程等領(lǐng)域制定《廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控清單》，明確10類以上高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如供應(yīng)商資質(zhì)審核、評(píng)標(biāo)專家抽取、合同履約驗(yàn)收）的防控措施；是否實(shí)行“雙隨機(jī)”抽查（隨機(jī)抽取項(xiàng)目、隨機(jī)選派核查人員），每半年對(duì)近3年采購(gòu)項(xiàng)目開(kāi)展廉潔性復(fù)核，重點(diǎn)核查“圍標(biāo)串標(biāo)”“量身定制參數(shù)”等異常情況。3.信息公開(kāi)與內(nèi)部監(jiān)督是否形成閉環(huán)：是否在醫(yī)院官網(wǎng)、公示欄等渠道公開(kāi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品耗材目錄及采購(gòu)價(jià)格（剔除商業(yè)秘密部分）、投訴舉報(bào)方式（明確受理部門、時(shí)限）；是否設(shè)立獨(dú)立于業(yè)務(wù)部門的內(nèi)部監(jiān)督崗位（如紀(jì)檢監(jiān)察專員），每月抽查5%的門診處方、住院病歷及收費(fèi)記錄，重點(diǎn)核查“分解收費(fèi)”“重復(fù)收費(fèi)”“無(wú)服務(wù)收費(fèi)”等問(wèn)題。二、醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性自查（一）診療服務(wù)過(guò)程合規(guī)性檢查1.門診服務(wù)環(huán)節(jié)：是否存在推諉患者行為（如以“設(shè)備故障”“號(hào)源已滿”為由拒絕接診急危重癥或老年患者）；是否落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，對(duì)需轉(zhuǎn)診患者是否出具書面轉(zhuǎn)診意見(jiàn)并跟蹤后續(xù)診療；是否按規(guī)范開(kāi)展問(wèn)診（如問(wèn)診時(shí)間≥5分鐘，主動(dòng)詢問(wèn)過(guò)敏史、用藥史），是否存在“開(kāi)單拒診”（開(kāi)具檢查單后未分析結(jié)果即結(jié)束診療）。2.住院服務(wù)環(huán)節(jié)：是否嚴(yán)格執(zhí)行入院指征（如非手術(shù)患者住院日≤7天，手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備≤3天），是否存在“掛床住院”（患者未實(shí)際住院但產(chǎn)生床位費(fèi)）；是否規(guī)范開(kāi)展術(shù)前討論（三級(jí)以上手術(shù)必須全科討論），是否向患者及家屬充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案（如保守治療可能性）并簽署知情同意書（需包含費(fèi)用預(yù)估）；術(shù)后是否按規(guī)范進(jìn)行隨訪（如術(shù)后72小時(shí)內(nèi)主管醫(yī)師查房≥2次）。3.檢查檢驗(yàn)環(huán)節(jié)：是否遵循“先常規(guī)后特殊、先無(wú)創(chuàng)后有創(chuàng)”原則（如血常規(guī)異常先復(fù)查再做基因檢測(cè)），是否存在無(wú)指征開(kāi)具CT、MRI等高價(jià)檢查；是否落實(shí)檢查結(jié)果互認(rèn)（對(duì)外院3個(gè)月內(nèi)的同級(jí)或上級(jí)醫(yī)院檢查報(bào)告無(wú)異議者直接采用），是否存在重復(fù)檢查；檢驗(yàn)報(bào)告是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)出具（如普通生化≤4小時(shí)，病理≤5個(gè)工作日），是否及時(shí)向患者反饋異常結(jié)果（危急值30分鐘內(nèi)通知臨床）。（二）用藥與耗材使用合理性核查1.藥品使用：是否執(zhí)行“一品兩規(guī)”（同一通用名藥品不超過(guò)2個(gè)規(guī)格），是否存在非治療需要使用高價(jià)藥、進(jìn)口藥（如普通感冒使用抗菌藥物）；是否落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度（每月抽取10%門診處方、5%住院醫(yī)囑），重點(diǎn)檢查超常處方（如單次處方超過(guò)7日用量未注明理由）、大處方（單張?zhí)幏浇痤~超過(guò)本科室月均2倍）；是否對(duì)特殊藥品（如抗腫瘤藥、生物制劑）實(shí)行“雙審核”（醫(yī)師開(kāi)具+藥師核對(duì)適應(yīng)癥）。2.耗材使用：是否遵循“能不用則不用、能用國(guó)產(chǎn)則不用進(jìn)口”原則（如普通縫合優(yōu)先使用絲線而非可吸收線），是否存在超范圍使用高值耗材（如非復(fù)雜骨折使用鎖定鋼板）；是否建立耗材使用登記制度（記錄患者姓名、耗材名稱/型號(hào)、使用數(shù)量及手術(shù)醫(yī)師），是否對(duì)耗材使用量異常增長(zhǎng)的科室（如月增長(zhǎng)超過(guò)30%）開(kāi)展原因分析；是否落實(shí)“零庫(kù)存”管理（手術(shù)當(dāng)日領(lǐng)取耗材，未使用的24小時(shí)內(nèi)退回），是否存在耗材私存私用。（三）醫(yī)患溝通與人文關(guān)懷落實(shí)情況1.溝通規(guī)范性：是否使用“您好、請(qǐng)、謝謝”等文明用語(yǔ)，是否存在“生冷硬頂”等服務(wù)態(tài)度問(wèn)題；是否主動(dòng)向患者說(shuō)明診療方案的優(yōu)缺點(diǎn)（如藥物副作用、手術(shù)創(chuàng)傷程度），是否尊重患者知情選擇權(quán)（如拒絕過(guò)度檢查時(shí)不推諉）；是否對(duì)特殊人群（老年、兒童、殘障、少數(shù)民族）提供個(gè)性化溝通（如使用方言、手語(yǔ)、翻譯）。2.人文關(guān)懷措施：是否在候診區(qū)提供飲水、輪椅、老花鏡等便民設(shè)施，是否在檢查室設(shè)置隱私遮擋（如隔簾、屏風(fēng)）；是否建立住院患者心理評(píng)估機(jī)制（如使用PHQ-9量表篩查抑郁傾向），對(duì)情緒異常患者是否安排醫(yī)護(hù)人員或社工進(jìn)行心理疏導(dǎo)；是否落實(shí)“無(wú)陪護(hù)病房”適老化改造（如安裝扶手、防滑地磚），是否為異地就醫(yī)患者提供病歷復(fù)印、費(fèi)用結(jié)算等“一站式”服務(wù)。三、廉潔從業(yè)與行業(yè)作風(fēng)問(wèn)題排查（一）醫(yī)務(wù)人員廉潔自律情況1.是否存在收受“紅包”行為：重點(diǎn)核查患者及家屬贈(zèng)送的現(xiàn)金、購(gòu)物卡、電子轉(zhuǎn)賬（如微信、支付寶），是否存在通過(guò)“第三方”代收（如護(hù)工、藥代轉(zhuǎn)交）；是否落實(shí)“紅包”上繳制度（收到后24小時(shí)內(nèi)上交紀(jì)檢部門），是否對(duì)主動(dòng)退還或上繳的醫(yī)務(wù)人員給予表彰，對(duì)隱瞞不報(bào)的嚴(yán)肅處理。2.是否存在接受“回扣”行為：重點(diǎn)排查藥品、耗材、設(shè)備供應(yīng)商以“學(xué)術(shù)會(huì)議費(fèi)”“推廣費(fèi)”“咨詢費(fèi)”等名義給予的利益輸送；是否建立醫(yī)務(wù)人員與供應(yīng)商接觸登記制度（記錄時(shí)間、地點(diǎn)、事由），是否存在非工作時(shí)間、非公開(kāi)場(chǎng)合接觸；是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人賬戶異常資金流動(dòng)（如月收入突然增長(zhǎng)50%以上）開(kāi)展核查。3.是否存在“搭車開(kāi)藥”“私收費(fèi)”行為：是否存在為親友或他人開(kāi)具非診療需要的藥品、檢查（如開(kāi)具降壓藥給無(wú)高血壓的家屬）；是否存在在院外場(chǎng)所（如診所、藥店）開(kāi)展診療并收取費(fèi)用，是否存在將醫(yī)院設(shè)備用于私人診療（如院外體檢使用醫(yī)院B超機(jī)）。（二）管理人員履職合規(guī)性檢查1.行政后勤部門：是否存在利用職務(wù)便利“吃拿卡要”（如在設(shè)備維修、物資采購(gòu)中要求供應(yīng)商提供好處），是否存在超標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放福利（如節(jié)日慰問(wèn)品超過(guò)規(guī)定金額），是否存在挪用公益基金（如慈善捐款用于非指定用途）。2.臨床科室負(fù)責(zé)人：是否存在“小團(tuán)體”利益輸送（如將科室績(jī)效向少數(shù)人傾斜），是否存在在學(xué)術(shù)活動(dòng)中虛報(bào)費(fèi)用（如虛構(gòu)差旅、會(huì)議支出），是否存在利用科室管理權(quán)為親友謀取利益（如優(yōu)先安排檢查、插隊(duì)住院）。3.招標(biāo)采購(gòu)人員：是否存在與供應(yīng)商“圍標(biāo)串標(biāo)”（如提前泄露標(biāo)底、設(shè)定傾向性參數(shù)），是否存在接受供應(yīng)商宴請(qǐng)、旅游等非物質(zhì)利益，是否存在“陰陽(yáng)合同”（實(shí)際履約與合同條款不符）。四、患者權(quán)益保障與投訴處理效能評(píng)估（一）患者權(quán)益保護(hù)落實(shí)情況1.隱私保護(hù)：是否嚴(yán)格執(zhí)行《個(gè)人信息保護(hù)法》，病歷調(diào)閱是否履行審批手續(xù)（醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱非經(jīng)管患者病歷需科主任批準(zhǔn)），是否存在病歷信息泄露（如在公共場(chǎng)合談?wù)摶颊卟∏?、將病歷照片發(fā)至社交群組）；是否對(duì)信息系統(tǒng)訪問(wèn)權(quán)限實(shí)行分級(jí)管理（如護(hù)士?jī)H能查看本科室患者信息），是否定期更換登錄密碼（每3個(gè)月1次）。2.費(fèi)用透明：是否提供每日費(fèi)用清單（住院患者）或單次費(fèi)用明細(xì)（門診患者），是否存在“模糊收費(fèi)”（如“其他服務(wù)費(fèi)”占比超過(guò)總費(fèi)用10%）；是否在收費(fèi)窗口設(shè)置價(jià)格咨詢崗（由藥師或物價(jià)員輪流值守），是否對(duì)費(fèi)用爭(zhēng)議及時(shí)核查（24小時(shí)內(nèi)反饋結(jié)果）。3.無(wú)障礙服務(wù)：是否在門診、住院部設(shè)置無(wú)障礙通道（寬度≥90cm）、無(wú)障礙廁位（配備扶手），是否為視障患者提供盲道、語(yǔ)音引導(dǎo)；是否為聽(tīng)障患者提供字幕顯示屏、手語(yǔ)翻譯服務(wù)（需提前24小時(shí)預(yù)約），是否對(duì)行動(dòng)不便患者提供陪檢服務(wù)（由志愿者或護(hù)工負(fù)責(zé)）。（二）投訴處理機(jī)制運(yùn)行情況1.投訴渠道是否便捷：是否在門診大廳、住院部、官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等多渠道公示投訴電話、郵箱、地址，是否設(shè)置“院長(zhǎng)接待日”（每周至少1次）；是否開(kāi)通“線上投訴”功能（如微信小程序），是否實(shí)現(xiàn)投訴信息“一鍵流轉(zhuǎn)”至責(zé)任部門。2.投訴處置是否規(guī)范：是否建立“首接負(fù)責(zé)制”（首位接待人員全程跟蹤處理），是否制定《投訴處理流程圖》（明確受理→調(diào)查→反饋→歸檔時(shí)限，一般投訴≤3個(gè)工作日，復(fù)雜投訴≤7個(gè)工作日）；是否對(duì)投訴內(nèi)容分類統(tǒng)計(jì)（如服務(wù)態(tài)度占比、收費(fèi)問(wèn)題占比），是否將投訴數(shù)據(jù)作為科室和個(gè)人考評(píng)的重要依據(jù)。3.整改效果是否達(dá)標(biāo)：是否對(duì)投訴反映的問(wèn)題開(kāi)展“舉一反三”整改（如因收費(fèi)問(wèn)題投訴，需全面核查本科室1年內(nèi)所有收費(fèi)記錄），是否對(duì)重復(fù)投訴（同一問(wèn)題3個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次以上）的責(zé)任科室和個(gè)人進(jìn)行約談；是否通過(guò)電話回訪、現(xiàn)場(chǎng)隨訪等方式評(píng)估患者滿意度（整改后滿意度需≥90%），是否對(duì)滿意度未達(dá)標(biāo)的重新整改。五、重點(diǎn)人群與薄弱環(huán)節(jié)強(qiáng)化排查（一）新入職/轉(zhuǎn)崗人員專項(xiàng)檢查1.是否對(duì)近1年內(nèi)新入職醫(yī)務(wù)人員（含規(guī)培生、實(shí)習(xí)生）開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)培訓(xùn)（課時(shí)≥16學(xué)時(shí)），是否考核合格后上崗（考核通過(guò)率需100%）；是否建立“導(dǎo)師制”（由高年資醫(yī)師帶教），是否定期檢查帶教記錄（每周至少1次）。2.轉(zhuǎn)崗至重點(diǎn)崗位人員（如采購(gòu)、財(cái)務(wù)、藥庫(kù)）是否進(jìn)行廉潔從業(yè)背景審查（查詢是否有不良記錄），是否簽訂《廉潔承諾書》，是否在轉(zhuǎn)崗后3個(gè)月內(nèi)開(kāi)展專項(xiàng)審計(jì)（核查其原崗位業(yè)務(wù)交接情況）。（二）重點(diǎn)時(shí)段與場(chǎng)景風(fēng)險(xiǎn)排查1.節(jié)假日、大型檢查（如等級(jí)醫(yī)院評(píng)審）等特殊時(shí)段，是否加強(qiáng)廉潔提醒（如發(fā)送廉政短信、開(kāi)展集體談