肝硬化腹水診療指南(2025年版)肝硬化腹水是肝硬化失代償期的常見并發(fā)癥，約50%代償期肝硬化患者10年內(nèi)會進展為腹水，其發(fā)生與門脈高壓、內(nèi)臟血管擴張、鈉水潴留等多因素相關(guān)。規(guī)范診療可改善患者預(yù)后，降低并發(fā)癥風(fēng)險，延長生存期。以下從診斷、評估、治療及隨訪管理四方面系統(tǒng)闡述。一、診斷與鑒別診斷（一）腹水存在的確認(rèn)1.臨床表現(xiàn)：患者常主訴腹脹、腹部膨隆，嚴(yán)重者因膈肌上抬出現(xiàn)呼吸困難、活動耐量下降。典型體征包括移動性濁音陽性（腹水量>1500ml）、液波震顫（腹水量>3000ml），部分患者伴下肢水腫、腹壁靜脈曲張。2.影像學(xué)檢查：超聲是首選篩查手段，可檢測少量腹水（>300ml），并評估肝臟形態(tài)（如萎縮、結(jié)節(jié)）、脾大及門脈系統(tǒng)（門脈寬度、血流速度）。CT/MRI在超聲無法明確或需鑒別腹腔占位時使用，可顯示腹水分布、肝脾結(jié)構(gòu)及是否合并肝癌。（二）腹水性質(zhì)的判斷所有新發(fā)腹水或病情變化（如發(fā)熱、腹痛、意識改變）的患者均需行診斷性腹腔穿刺，獲取腹水樣本進行分析。1.常規(guī)與生化：-血清腹水白蛋白梯度（SAAG）=血清白蛋白-腹水白蛋白，≥1.1g/dL提示門脈高壓性腹水（如肝硬化、心源性腹水），<1.1g/dL提示非門脈高壓性（如結(jié)核性腹膜炎、腹腔腫瘤）。-腹水總蛋白（TP）：<1.5g/dL為低蛋白腹水，提示SBP（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）高風(fēng)險（因腹水抗菌能力下降）；>2.5g/dL需警惕心源性或腹膜癌轉(zhuǎn)移。2.細(xì)胞計數(shù)與分類：多形核白細(xì)胞（PMN）≥250/mm3為SBP診斷閾值，需結(jié)合臨床判斷（如發(fā)熱、腹痛）；淋巴細(xì)胞為主提示結(jié)核或腫瘤。3.病原學(xué)檢測：腹水細(xì)菌培養(yǎng)（需床邊接種血培養(yǎng)瓶，提高陽性率）、抗酸染色（結(jié)核）、細(xì)胞學(xué)檢查（腫瘤）。4.其他指標(biāo)：乳酸脫氫酶（LDH）>血清正常值上限2倍提示惡性腹水；腺苷脫氨酶（ADA）>40U/L支持結(jié)核診斷。二、病情綜合評估（一）肝功能與預(yù)后評估1.Child-Pugh評分：基于膽紅素、白蛋白、INR、腹水、肝性腦病5項指標(biāo)，分為A（5-6分）、B（7-9分）、C（10-15分）級，C級患者1年生存率<50%。2.MELD（終末期肝病模型）評分：公式為3.8×ln（膽紅素mg/dL）+11.2×ln（INR）+9.6×ln（肌酐mg/dL）+6.4（病因：膽汁性/酒精性為0，其他為1），范圍6-40分，≥15分提示需優(yōu)先考慮肝移植。（二）門脈高壓程度評估1.胃鏡檢查：明確食管胃底靜脈曲張（GV）程度（輕度：直徑<5mm；中重度：直徑≥5mm或紅色征陽性），中重度GV患者1年出血風(fēng)險約20%-30%。2.肝靜脈壓力梯度（HVPG）：金標(biāo)準(zhǔn)，HVPG≥12mmHg是腹水形成的閾值；HVPG>20mmHg提示急性靜脈曲張出血后再出血高風(fēng)險。（三）并發(fā)癥評估1.SBP：需警惕無典型癥狀的“沉默型”SBP（約30%患者無發(fā)熱/腹痛），重點監(jiān)測PMN計數(shù)及腹水培養(yǎng)。2.肝腎綜合征（HRS）：診斷需滿足：血肌酐>1.5mg/dL；擴容（白蛋白1g/kg）后48小時肌酐無改善；排除腎前性（如脫水）、腎性（如急性腎小管壞死）因素；尿蛋白<500mg/dL，尿鈉<10mmol/L。3.肝癌（HCC）：所有肝硬化患者需每6個月行AFP+腹部超聲篩查，AFP>400ng/mL且超聲/CT/MRI提示典型HCC表現(xiàn)可確診。（四）其他關(guān)鍵指標(biāo)-營養(yǎng)狀態(tài)：血清前白蛋白（<15mg/dL提示營養(yǎng)不良）、BMI（<18.5為低體重）、握力（反映肌肉量）。-腎功能：eGFR（CKD-EPI公式）<60ml/min/1.73m2提示腎功能受損；尿鈉排泄（<20mmol/d提示鈉潴留）。-電解質(zhì)：低鈉血癥（血鈉<130mmol/L）與預(yù)后不良相關(guān)，<125mmol/L需警惕腦疝風(fēng)險。三、規(guī)范化治療（一）一般治療1.休息與活動：大量腹水患者建議半臥位，減輕呼吸困難；穩(wěn)定期可適度活動（如散步），避免久坐/久臥導(dǎo)致深靜脈血栓。2.飲食管理：-限鈉：目標(biāo)鈉攝入88mmol/d（約2g鹽），避免加工食品（如腌制品、罐頭）。血鈉<125mmol/L時需嚴(yán)格限水（1-1.5L/d），同時監(jiān)測血鈉變化（每2-3天1次）。-蛋白質(zhì)：無肝性腦病者推薦1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如魚、蛋、乳清蛋白）；肝性腦病急性期限制至0.8-1.0g/kg/d，緩解后逐步增加。3.監(jiān)測指標(biāo)：每日體重（目標(biāo)減輕0.3-0.5kg/d，下肢水腫者0.8-1.0kg/d）、腹圍、尿量（維持1500-2000ml/d）；每周2次肝功能、腎功能、電解質(zhì)；每月1次血常規(guī)、AFP。（二）病因治療1.病毒性肝炎：乙肝患者需長期口服恩替卡韋（0.5mg/d）或替諾福韋（300mg/d），目標(biāo)HBVDNA<20IU/mL；丙肝首選泛基因型DAA方案（如索磷布韋維帕他韋，1片/d×12周），治療后每3個月監(jiān)測HCVRNA至持續(xù)陰性。2.酒精性肝病：嚴(yán)格戒酒（終身），戒酒后6個月評估肝功能改善情況（如Child-Pugh評分下降≥2分），合并嚴(yán)重酒精性肝炎者可短期使用潑尼松（40mg/d×4周，逐漸減量）。3.非酒精性脂肪性肝炎（NASH）：控制體重（目標(biāo)BMI18.5-24，減重5%-10%可改善肝纖維化）、管理代謝綜合征（二甲雙胍控制血糖，他汀類調(diào)脂，目標(biāo)LDL-C<100mg/dL）。4.自身免疫性肝病：自身免疫性肝炎首選潑尼松（起始30-40mg/d）聯(lián)合硫唑嘌呤（50-100mg/d），維持治療至肝酶正常、IgG正常；原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）使用熊去氧膽酸（13-15mg/kg/d），無效者加用奧貝膽酸（5-10mg/d）。（三）腹水控制1.利尿劑：首選螺內(nèi)酯（醛固酮拮抗劑）聯(lián)合呋塞米（襻利尿劑），起始劑量螺內(nèi)酯100mg/d+呋塞米40mg/d（比例5:2），根據(jù)尿量調(diào)整（每3-5天增加螺內(nèi)酯100mg或呋塞米40mg），最大劑量螺內(nèi)酯400mg/d、呋塞米160mg/d。-療效判斷：體重減輕達標(biāo)且血肌酐≤基線1.5倍、血鉀3.5-5.0mmol/L為有效；若體重減輕<0.3kg/d且尿鈉<50mmol/d，或血肌酐>基線50%、血鉀>6.0mmol/L，提示利尿劑抵抗。-注意事項：避免快速利尿（每日體重減輕>1kg），以防誘發(fā)HRS、肝性腦?。坏外浹Y者可聯(lián)用氨苯蝶啶（50-100mg/d）。2.大量放腹水（LVP）：適用于張力性腹水（腹脹顯著、影響呼吸）或利尿劑抵抗患者。-操作規(guī)范：每次放液4-6L，>5L時需補充白蛋白（每放1L補充8-10g），以維持有效循環(huán)血容量；單次放液不超過8L（避免腹腔壓力驟降導(dǎo)致低血壓）。-并發(fā)癥預(yù)防：放液后束腹帶加壓，監(jiān)測心率、血壓（每30分鐘1次至平穩(wěn)）；術(shù)后24小時內(nèi)避免劇烈活動。3.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：-適應(yīng)癥：利尿劑抵抗性腹水（對最大劑量利尿劑無反應(yīng)）、難治性腹水（反復(fù)LVP每2周≥1次）、合并HRS或反復(fù)SBP（每年≥2次）。-禁忌癥：終末期肝?。∕ELD>25）、未控制的肝性腦?。ā?級）、嚴(yán)重心肺功能不全（LVEF<30%或PaO?<60mmHg）、多囊肝（穿刺風(fēng)險高）。-術(shù)后管理：常規(guī)抗凝（低分子肝素過渡至華法林，INR目標(biāo)2.0-3.0）；監(jiān)測肝性腦?。s30%患者術(shù)后發(fā)生，可予乳果糖15-30mlbid）；每3個月超聲評估支架通暢性（血流速度<90cm/s提示狹窄）。（四）并發(fā)癥處理1.SBP：-診斷明確后立即經(jīng)驗性抗感染：頭孢噻肟（2gq8h）或左氧氟沙星（500mgqd），療程5-7天（若腹水PMN48小時內(nèi)下降>50%可縮短至5天）。-高危預(yù)防：腹水蛋白<1g/dL或既往SBP史者，長期口服諾氟沙星（400mgqd）或左氧氟沙星（500mgqod），需定期監(jiān)測糞便菌群（避免艱難梭菌感染）。2.HRS：-一線治療：特利加壓素（起始1mgq6h，最大2mgq6h）聯(lián)合白蛋白（首日1g/kg，之后20-40g/d），療程7-14天（血肌酐<1.5mg/dL可停藥）。-二線治療：特利加壓素?zé)o效者考慮TIPS或腎替代治療（CRRT，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定）。3.肝性腦?。?去除誘因（如感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂）；-藥物治療：乳果糖（起始30-45ml，調(diào)整至每日2-3次軟便）、利福昔明（550mgbid）；嚴(yán)重者短期使用門冬氨酸鳥氨酸（20g/d靜脈滴注）。（五）肝移植評估1.適應(yīng)癥：Child-PughC級（評分≥10分）、MELD≥15分、難治性腹水（LVP需求每月≥2次）、1年內(nèi)發(fā)生≥2次SBP或HRS。2.禁忌癥：未控制的全身感染（如活動性結(jié)核、膿毒癥）、肝外惡性腫瘤（5年內(nèi)有轉(zhuǎn)移史）、嚴(yán)重心肺疾?。ㄈ绶蝿用}高壓mPAP>35mmHg）。3.評估流程：多學(xué)科團隊（肝病科、外科、麻醉科、心理科）綜合評估，排除禁忌癥后納入移植等待名單；等待期間予TIPS或LVP維持，降低圍手術(shù)期風(fēng)險。四、隨訪與長期管理（一）穩(wěn)定期隨訪-每1-3個月門診隨訪：評估癥狀（腹脹、乏力）、體征（腹圍、下肢水腫）、實驗室指標(biāo)（肝功能、腎功能、電解質(zhì)、AFP）；-每6個月腹部超聲+AFP篩查HCC；-每1-2年胃鏡復(fù)查GV（中重度GV者需長期β受體阻滯劑預(yù)防出血，如普萘洛爾起始10mgbid，調(diào)整至靜息心率下降25%但≥55次/分）。（二）調(diào)整治療的指征-利尿劑抵抗：需升級至LVP或TIPS；-血鈉<120mmol/L：限制入水量（<1L/d），必要時予托伐普坦（起始15mg/d，最大60mg/d，監(jiān)測血鈉每2小時1次，避免糾正過快）；-肝功能惡化（Child-Pugh評分增加≥2分）：需重新評估肝移植優(yōu)先級。（三）患者教育