心血管內(nèi)科指南心血管疾病是全球范圍內(nèi)威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，其發(fā)病率、致殘率及死亡率均居各類疾病前列。隨著人口老齡化加劇、生活方式改變及代謝性疾病流行，心血管疾病的防治已成為臨床工作的重點(diǎn)。本文圍繞心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病的診療規(guī)范、患者管理及預(yù)防策略展開(kāi)系統(tǒng)闡述，旨在為臨床實(shí)踐提供科學(xué)、實(shí)用的參考依據(jù)。一、常見(jiàn)心血管疾病的臨床特征與診斷要點(diǎn)（一）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┕谛牟∈且蚬跔顒?dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血、缺氧或壞死的一組疾病，包括穩(wěn)定型心絞痛（SAP）、不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其中，急性冠脈綜合征（ACS）涵蓋UA、NSTEMI和STEMI，是冠心病的急重癥類型。臨床表現(xiàn)：穩(wěn)定型心絞痛多表現(xiàn)為勞力或情緒激動(dòng)誘發(fā)的胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油可緩解；ACS則疼痛程度更重、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（＞20分鐘），常伴出汗、惡心、呼吸困難，部分患者以牙痛、上腹痛等不典型癥狀起病。診斷關(guān)鍵：1.癥狀評(píng)估結(jié)合危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史）；2.靜息心電圖可顯示ST-T改變，但約30%患者發(fā)作間期無(wú)異常，需動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（如Bruce方案）捕捉缺血證據(jù)；3.心肌損傷標(biāo)志物（高敏肌鈣蛋白I/T，hs-cTn）是診斷心肌梗死的核心指標(biāo)，NSTEMI患者h(yuǎn)s-cTn超過(guò)99百分位參考上限且動(dòng)態(tài)升高，STEMI則以持續(xù)ST段抬高（≥1mm）為特征；4.冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）可用于低中?；颊叩臒o(wú)創(chuàng)篩查，而冠狀動(dòng)脈造影（CAG）仍是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，可明確病變部位、狹窄程度及血流情況（TIMI分級(jí)）。（二）高血壓高血壓定義為未使用降壓藥物時(shí)，非同日3次測(cè)量診室血壓≥140/90mmHg（合并糖尿病、慢性腎病等患者目標(biāo)值可調(diào)整至＜130/80mmHg）。根據(jù)血壓水平分為1級(jí)（140-159/90-99mmHg）、2級(jí)（160-179/100-109mmHg）、3級(jí)（≥180/110mmHg），需結(jié)合危險(xiǎn)因素（年齡、吸煙、血脂異常等）、靶器官損害（左室肥厚、微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變）及臨床并發(fā)癥（腦卒中、心梗、腎衰）進(jìn)行危險(xiǎn)分層（低危、中危、高危、很高危）。繼發(fā)性高血壓識(shí)別：對(duì)起病年齡＜30歲、血壓難以控制（≥3種藥物仍未達(dá)標(biāo)）、伴低血鉀或腹部血管雜音者，需排查腎實(shí)質(zhì)性（慢性腎炎）、腎血管性（腎動(dòng)脈狹窄）、內(nèi)分泌性（原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤）及睡眠呼吸暫停綜合征等繼發(fā)因素。常用檢查包括腎動(dòng)脈超聲、血漿腎素-醛固酮比值（ARR）、24小時(shí)尿兒茶酚胺等。（三）心力衰竭（心衰）心衰是各種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的臨床綜合征，以心室射血或充盈功能受損為核心，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力及液體潴留。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）及中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF，40%≤LVEF＜50%）。診斷要點(diǎn)：1.癥狀與體征：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸（肺淤血）；頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、下肢水腫（體循環(huán)淤血）；2.生物標(biāo)志物：B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）升高（排除腎功能不全等干擾因素）；3.心臟超聲：評(píng)估LVEF、室壁運(yùn)動(dòng)、心臟結(jié)構(gòu)（如左房/左室大?。┘鞍昴すδ?；4.其他檢查：胸部X線可見(jiàn)肺淤血、KerleyB線；心肌活檢用于疑似心肌炎癥或浸潤(rùn)性疾?。ㄈ绲矸蹣幼冃裕?。（四）心律失常心律失常是心臟電傳導(dǎo)系統(tǒng)異常導(dǎo)致的心跳頻率或節(jié)律改變，常見(jiàn)類型包括：-心房顫動(dòng)（房顫）：最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力，聽(tīng)診第一心音強(qiáng)弱不等、心律絕對(duì)不齊、脈搏短絀。心電圖顯示P波消失，代之以f波（350-600次/分），RR間期不規(guī)則。需評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA?DS?-VASc評(píng)分）及出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分），指導(dǎo)抗凝治療（華法林或新型口服抗凝藥如達(dá)比加群、利伐沙班）。-室性心動(dòng)過(guò)速（室速）：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟?。ㄈ缧墓：螅?，心電圖表現(xiàn)為連續(xù)3個(gè)以上室性期前收縮，QRS波寬大畸形（＞120ms），可進(jìn)展為室顫（心臟驟停的主要原因）。-房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：分為一度（PR間期＞200ms）、二度（莫氏Ⅰ型/Ⅱ型）及三度（房室分離，心室率40-60次/分），嚴(yán)重者需植入永久起搏器。診斷工具：12導(dǎo)聯(lián)心電圖為基礎(chǔ)，Holter用于捕捉陣發(fā)性心律失常，食管心電圖可鑒別室上速類型，電生理檢查（EPS）是診斷復(fù)雜心律失常的“金標(biāo)準(zhǔn)”。二、心血管疾病的規(guī)范化治療策略（一）藥物治療核心原則1.抗血小板與抗凝：冠心病患者（尤其ACS）需雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），即阿司匹林（75-100mg/d）聯(lián)合P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mgbid），療程根據(jù)病變類型（如支架植入后至少6-12個(gè)月）調(diào)整；房顫患者抗凝目標(biāo)為CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2（男性）或≥3（女性）時(shí)啟動(dòng)，優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥（NOACs）以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。2.調(diào)脂治療：以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為首要目標(biāo)，極高?；颊撸ㄈ鏏CS、糖尿病合并多支病變）需降至＜1.4mmol/L（55mg/dL）以下。首選高強(qiáng)度他?。ㄈ缛鹗娣ニ?0mg/d或阿托伐他汀40-80mg/d），若不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合依折麥布（10mg/d）或PCSK9抑制劑（如阿利西尤單抗、依洛尤單抗）。3.降壓藥物選擇：根據(jù)患者合并癥個(gè)體化用藥：-合并糖尿病/蛋白尿：首選ACEI（如貝那普利）或ARB（如纈沙坦）；-合并心絞痛/心梗后：β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片）或長(zhǎng)效CCB（如氨氯地平）；-合并心衰：ACEI/ARB/ARNI（沙庫(kù)巴曲纈沙坦）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑（MRA，如螺內(nèi)酯）+SGLT2抑制劑（如達(dá)格列凈）；-老年收縮期高血壓：優(yōu)先長(zhǎng)效CCB或利尿劑（如氫氯噻嗪）。4.心衰治療“新四聯(lián)”：HFrEF患者需聯(lián)合使用：①腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RAASi，如沙庫(kù)巴曲纈沙坦替代ACEI/ARB）；②β受體阻滯劑（如卡維地洛、比索洛爾）；③MRA（如依普利酮）；④SGLT2抑制劑（如恩格列凈、達(dá)格列凈）。目標(biāo)劑量滴定需在密切監(jiān)測(cè)下逐步完成（如沙庫(kù)巴曲纈沙坦從50mgbid起始，4-8周內(nèi)增至200mgbid）。（二）介入與手術(shù)治療1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：適用于STEMI（急診PCI，D2B時(shí)間≤90分鐘）、NSTEMI/UA高危患者（如肌鈣蛋白升高、ST段動(dòng)態(tài)改變）及SAP藥物控制不佳者。術(shù)中需根據(jù)病變特征（鈣化、迂曲、分叉病變）選擇支架類型（藥物洗脫支架優(yōu)先），必要時(shí)聯(lián)合旋磨術(shù)或血栓抽吸。2.射頻消融術(shù)：用于根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（如房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速）、癥狀性陣發(fā)性房顫（尤其合并心衰或左房不大者）、特發(fā)性室速（如右室流出道室速）。房顫消融策略包括肺靜脈隔離（PVI），復(fù)雜病例可聯(lián)合碎裂電位消融或左房峽部阻滯。3.心臟起搏與除顫：三度AVB、癥狀性心動(dòng)過(guò)緩患者需植入永久起搏器（如雙腔起搏器DDD）；心梗后LVEF≤35%、NYHAⅡ-Ⅲ級(jí)患者推薦植入埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）預(yù)防心源性猝死；HFrEF伴QRS波增寬（≥130ms）患者可考慮心臟再同步化治療（CRT）改善心功能。4.外科手術(shù)：左主干病變、多支彌漫性病變（SYNTAX評(píng)分＞33）首選冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）；嚴(yán)重瓣膜病變（如重度主動(dòng)脈瓣狹窄）可行瓣膜置換術(shù)（生物瓣或機(jī)械瓣），高?；颊呖蛇x擇經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）。三、心血管疾病患者的全程管理與預(yù)防（一）急性期管理1.ACS救治：遵循“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”原則，STEMI患者需立即啟動(dòng)急診PCI或靜脈溶栓（發(fā)病≤12小時(shí)且無(wú)禁忌證時(shí)，如阿替普酶15mg靜推+0.75mg/kg（≤50mg）30分鐘內(nèi)靜滴）。治療期間監(jiān)測(cè)心電圖、心肌酶及生命體征，預(yù)防心律失常（如室顫需電除顫）、心源性休克（必要時(shí)使用IABP或ECMO）。2.急性左心衰：取坐位、雙腿下垂減少回心血量；高流量吸氧（4-6L/min），嚴(yán)重低氧血癥（SpO?＜90%）需無(wú)創(chuàng)通氣；快速利尿（呋塞米20-40mg靜推）；靜脈使用血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油0.3-0.6mg含服或5-10μg/min靜滴）；伴低血壓時(shí)加用正性肌力藥（如去甲腎上腺素或多巴酚丁胺）。（二）穩(wěn)定期管理1.隨訪與監(jiān)測(cè)：出院后1-3個(gè)月內(nèi)每2-4周隨訪1次，評(píng)估癥狀（如活動(dòng)耐量、水腫）、體征（心率、血壓、頸靜脈充盈）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（LDL-C、BNP、血鉀、腎功能）。調(diào)整藥物劑量（如β受體阻滯劑每2周遞增1次），確保達(dá)標(biāo)（如血壓＜130/80mmHg，LDL-C＜1.4mmol/L）。2.生活方式干預(yù)：-飲食：低鹽（＜5g/d）、低脂（飽和脂肪酸＜7%總熱量）、高纖維（蔬菜≥500g/d，水果200-350g/d），控制體重（BMI18.5-24.9kg/m2）；-運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定后逐步增加活動(dòng)量，推薦每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳），避免劇烈運(yùn)動(dòng)；-戒煙限酒：完全戒煙（包括二手煙），酒精攝入男性＜25g/d，女性＜15g/d；-心理管理：抑郁、焦慮可增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，需通過(guò)量表（如PHQ-9、GAD-7）篩查，必要時(shí)心理干預(yù)或藥物治療（如選擇性5-HT再攝取抑制劑）。（三）一級(jí)與二級(jí)預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防：針對(duì)無(wú)心血管疾病但存在危險(xiǎn)因素（如高血壓前期、血脂邊緣升高、肥胖）的人群，重點(diǎn)在于控制“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）、戒煙及健康飲食。40歲以上人群建議每年進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分），高危者（10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%）啟動(dòng)阿司匹林（75-100mg/d）及他汀治療。2.二級(jí)預(yù)防：已確診心血管疾病患者需嚴(yán)格遵循“ABCDE”原則：-A（Antiplatelet/Anti-anginal）：抗血小板、抗心絞痛（如硝酸酯類）；-B（Bloodpressure/β-blocker）：控制血壓（＜130/80mmHg）、使用β受體阻滯劑；-C（Cholesterol/Cigarette）：調(diào)脂（LDL-C＜1.4mmol/L）、戒煙；-D（Diet/Diabetes）：糖尿病管理（HbA1c＜7.0%）、低鹽低脂飲食；-E（Exercise/Education）：規(guī)律運(yùn)動(dòng)、患者教育（如識(shí)別胸痛復(fù)發(fā)癥狀）。四、特殊人群的個(gè)體化處理（一）老年患者老年心血管病患者常合并多器官功能減退（如腎功能不全）、共?。ㄈ绨V呆、骨關(guān)節(jié)炎）及藥物相互作用（如華法林與抗生素聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。治療需遵循“小劑量起始、緩慢滴定”原則，優(yōu)先選擇半衰期短、肝腎雙通道代謝的藥物（如美托洛爾緩釋片），避免使用強(qiáng)效利尿劑（如布美他尼）導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。（二）妊娠期女性妊娠期高血壓（≥140/90mmHg）需兼顧母嬰安全，首選拉貝洛爾（50-150mgtid）、硝苯地平（10-20mgtid）或甲基多巴（250-500mgbid），禁用ACEI/ARB（可致胎兒畸形）。妊娠合并心衰以擴(kuò)容、利尿（呋塞米）及β受體阻滯劑（美托洛爾）為主，避免使用抗凝藥（華法林可通過(guò)胎盤(pán)），需與產(chǎn)科協(xié)作制定分娩計(jì)劃（如剖宮產(chǎn)降低心臟負(fù)荷）。（三）慢性腎病患者慢性腎?。–KD，eGFR＜60mL/min/1.73m2）常合并腎性高血壓、貧血及鈣磷代謝紊亂，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的10-30倍。降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg（eGFR≥30mL/min）或＜140/90mmHg（eGFR＜30mL