壓力性損傷指南解讀壓力性損傷是臨床常見的護(hù)理問題，其發(fā)生與局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙密切相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致感染、敗血癥甚至危及生命。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，壓力性損傷的預(yù)防與管理理念不斷更新，國(guó)際權(quán)威組織如美國(guó)國(guó)家壓力性損傷咨詢委員會(huì)（NPUAP）、歐洲壓力性損傷咨詢小組（EPUAP）及泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟（PPPIA）聯(lián)合發(fā)布的最新指南，為臨床實(shí)踐提供了科學(xué)依據(jù)。以下從核心概念、評(píng)估體系、預(yù)防策略及分期處理四個(gè)維度，系統(tǒng)解讀壓力性損傷管理的關(guān)鍵要點(diǎn)。一、核心概念的更新與界定壓力性損傷的定義經(jīng)歷了從“壓瘡”到“壓力性損傷”的演變。傳統(tǒng)“壓瘡”（PressureUlcer）一詞側(cè)重皮膚表面的破損，而最新指南采用“壓力性損傷”（PressureInjury），更強(qiáng)調(diào)損傷是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，可發(fā)生于皮膚及皮下組織，甚至涉及肌肉、骨骼等深層結(jié)構(gòu)，且不限于體表可見的潰瘍。這一術(shù)語更新反映了對(duì)損傷本質(zhì)的深入理解——損傷始于深層組織受壓后的缺血缺氧，早期可能僅表現(xiàn)為皮膚顏色或溫度變化，而非肉眼可見的破潰。壓力性損傷的發(fā)生機(jī)制涉及多重因素：首要因素是壓力，當(dāng)局部組織承受的壓力超過毛細(xì)血管閉合壓（約32mmHg）時(shí)，血流受阻，細(xì)胞因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而損傷；其次是剪切力，常見于患者半坐臥位時(shí)身體下滑，皮膚與床面摩擦同時(shí)深層組織受骨骼牽拉，導(dǎo)致血管扭曲、斷裂；此外，潮濕（如汗液、尿液、糞便浸漬）會(huì)軟化皮膚角質(zhì)層，降低其抗壓力能力；摩擦力則通過破壞表皮屏障，加速損傷進(jìn)程。需特別注意，醫(yī)療相關(guān)壓力性損傷（MedicalDevice-RelatedPressureInjury）是近年來新增的類型，指因醫(yī)療設(shè)備（如氣管插管、矯形支具、約束帶等）壓迫導(dǎo)致的損傷，其發(fā)生與設(shè)備設(shè)計(jì)、使用時(shí)長(zhǎng)及皮膚保護(hù)措施直接相關(guān)。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)化與動(dòng)態(tài)化科學(xué)評(píng)估是預(yù)防壓力性損傷的基礎(chǔ)。目前國(guó)際公認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具為Braden量表，該量表從感覺（對(duì)疼痛/不適的感知能力）、潮濕（皮膚暴露于潮濕環(huán)境的頻率）、活動(dòng)能力（身體自主活動(dòng)程度）、移動(dòng)能力（改變體位的能力）、營(yíng)養(yǎng)（攝入足夠營(yíng)養(yǎng)的能力）、摩擦力和剪切力（發(fā)生摩擦或剪切的風(fēng)險(xiǎn)）6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，總分6-23分，分?jǐn)?shù)越低風(fēng)險(xiǎn)越高（≤18分為高風(fēng)險(xiǎn)）。需強(qiáng)調(diào)的是，量表評(píng)估需結(jié)合臨床判斷，例如脊髓損傷患者雖活動(dòng)能力評(píng)分低，但因感覺缺失可能掩蓋早期損傷信號(hào)，需額外關(guān)注皮膚溫度、硬度變化。動(dòng)態(tài)評(píng)估是指南的核心原則之一?；颊叩牟∏?、營(yíng)養(yǎng)狀況及治療措施（如使用血管活性藥物、機(jī)械通氣）會(huì)隨時(shí)間變化，因此評(píng)估應(yīng)貫穿整個(gè)照護(hù)周期。入院時(shí)、病情變化時(shí)（如手術(shù)、失禁加重）、轉(zhuǎn)科或出院前均需重新評(píng)估。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者（Braden≤12分），建議每24小時(shí)評(píng)估1次；中風(fēng)險(xiǎn)患者（13-14分）每48小時(shí)評(píng)估1次；低風(fēng)險(xiǎn)患者（15-18分）每周評(píng)估1次。此外，針對(duì)醫(yī)療相關(guān)壓力性損傷，需在使用醫(yī)療設(shè)備前評(píng)估局部皮膚狀況，使用中每2小時(shí)檢查受壓部位，必要時(shí)調(diào)整設(shè)備位置或增加襯墊。三、預(yù)防策略的精準(zhǔn)化與個(gè)體化預(yù)防壓力性損傷需采取多維度干預(yù)措施，重點(diǎn)在于減輕壓力、減少剪切力與摩擦力、保持皮膚干燥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。1.壓力管理體位變換是減輕壓力的關(guān)鍵措施。對(duì)于臥床患者，建議每2小時(shí)翻身1次，使用30°側(cè)臥位可減少骨隆突處（如骶尾、髖部）的壓力；坐位患者每15分鐘進(jìn)行“減壓動(dòng)作”（如雙手支撐抬起臀部），或每1小時(shí)站立/變換坐姿1次。需注意，翻身頻率需個(gè)體化調(diào)整：嚴(yán)重低血壓患者因全身灌注不足，頻繁翻身可能加重局部缺血；脊髓損傷患者因感覺缺失，需延長(zhǎng)單次受壓時(shí)間但縮短間隔（如每1.5小時(shí)翻身）。支撐面選擇需根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。普通床墊僅適用于低風(fēng)險(xiǎn)患者；中高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)使用低壓力支撐面（如泡沫床墊、凝膠墊），其可分散壓力至更大面積，降低局部壓強(qiáng)；極高風(fēng)險(xiǎn)或已發(fā)生損傷的患者需使用動(dòng)態(tài)支撐面（如交替壓力床墊、氣泵床墊），通過周期性充氣-放氣促進(jìn)血流恢復(fù)。2.皮膚與微環(huán)境管理保持皮膚清潔干燥是基礎(chǔ)。清潔時(shí)使用pH中性或弱酸性清潔劑（避免堿性肥皂破壞皮膚屏障），水溫32-38℃，輕柔擦拭而非摩擦；對(duì)于失禁患者，需及時(shí)清理排泄物，使用含皮膚保護(hù)劑的濕巾（如含氧化鋅、凡士林），并涂抹屏障膏（如含丙烯酸酯的透明貼）隔離刺激物。潮濕管理需結(jié)合病因：尿失禁可使用吸收性好的紙尿褲，大便失禁需評(píng)估是否存在腹瀉并調(diào)整飲食/藥物，必要時(shí)使用造口袋減少糞便接觸。3.營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)不良是壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清白蛋白＜30g/L、前白蛋白＜150mg/L或體重1個(gè)月內(nèi)下降＞5%的患者，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。目標(biāo)攝入量為蛋白質(zhì)1.25-1.5g/kg·d（如60kg患者需75-90g/d），能量30-35kcal/kg·d。經(jīng)口攝入不足時(shí)，可補(bǔ)充高蛋白口服營(yíng)養(yǎng)劑（如乳清蛋白、短肽制劑）；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或無法經(jīng)口進(jìn)食者，需考慮管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。需注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（如血鉀、血磷）及液體平衡，避免過量補(bǔ)充導(dǎo)致水腫加重皮膚壓力。4.教育與照護(hù)者培訓(xùn)患者及家屬的參與是預(yù)防成功的關(guān)鍵。需通過圖文手冊(cè)、視頻演示等方式，講解壓力性損傷的危害、翻身技巧、皮膚觀察方法；對(duì)照護(hù)者（如護(hù)工、家屬）進(jìn)行培訓(xùn)，重點(diǎn)掌握Braden量表的使用、支撐面選擇原則及失禁處理流程。研究顯示，系統(tǒng)化培訓(xùn)可使壓力性損傷發(fā)生率降低40%-60%。四、分期處理的循證化與多學(xué)科協(xié)作壓力性損傷的處理需根據(jù)分期制定個(gè)體化方案，核心目標(biāo)是控制感染、促進(jìn)愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)。NPUAP2019年分期標(biāo)準(zhǔn)將損傷分為6類（1-4期、不可分期、深部組織損傷），各期處理要點(diǎn)如下：1期：皮膚完整的局部壓紅表現(xiàn)為指壓不褪色的紅斑（深色皮膚可能表現(xiàn)為局部溫度、硬度或感覺變化）。處理重點(diǎn)是去除壓力源，避免摩擦和潮濕?？墒褂猛该鞣罅希ㄈ缇郯滨ケ∧ぃ┍Ｗo(hù)皮膚，增加局部彈性；每2小時(shí)檢查皮膚變化，記錄紅斑范圍及消退時(shí)間（正常皮膚壓紅應(yīng)在30分鐘內(nèi)消退，超過1小時(shí)提示損傷進(jìn)展）。2期：部分皮層缺失表現(xiàn)為表淺的開放性潰瘍（粉紅色創(chuàng)面，無腐肉）或完整/破裂的血清性水皰。需保護(hù)創(chuàng)面避免進(jìn)一步損傷，使用水膠體敷料（如聚氨酯泡沫）吸收滲液、維持濕潤(rùn)環(huán)境；水皰處理：直徑＜5cm的完整水皰可保留，用無菌敷料覆蓋；破裂水皰或直徑＞5cm的水皰需抽吸水皰液（低位穿刺），保留皰皮作為生物敷料。3期：全層皮膚缺失損傷達(dá)皮下組織但未累及筋膜，創(chuàng)面可見脂肪組織，可能有腐肉或潛行（創(chuàng)面邊緣與深部組織分離形成的腔隙）。處理關(guān)鍵是清創(chuàng)（去除壞死組織）和控制感染。機(jī)械清創(chuàng)（如濕-干敷料）適用于少量腐肉；酶促清創(chuàng)（如膠原酶軟膏）適用于腐肉較多且患者不耐受手術(shù)者；手術(shù)清創(chuàng)用于嚴(yán)重感染或大范圍壞死。清創(chuàng)后選擇吸收性敷料（如藻酸鹽、銀離子敷料），若存在潛行，需用填充條（如泡沫條、紗布條）填充腔隙，促進(jìn)肉芽組織從基底部生長(zhǎng)。4期：全層皮膚及組織缺失損傷累及肌肉、肌腱或骨骼，可見暴露的骨/肌腱（如骶骨、脛骨），常伴腐肉或焦痂，感染風(fēng)險(xiǎn)極高。需多學(xué)科協(xié)作：外科評(píng)估是否需要皮瓣移植或骨切除術(shù)；感染控制方面，取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（需深部組織樣本而非表面滲液），根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素（局部使用銀離子敷料或全身用藥）；營(yíng)養(yǎng)支持需強(qiáng)化蛋白質(zhì)攝入（目標(biāo)1.5-2.0g/kg·d），必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科制定個(gè)體化方案。不可分期：全層皮膚/組織缺失，創(chuàng)面被腐肉或焦痂覆蓋因無法觀察到損傷深度，需先判斷腐肉/焦痂的性質(zhì)：穩(wěn)定的焦痂（干燥、附著緊密、無紅腫熱痛）是下肢缺血患者的“自然屏障”，去除可能導(dǎo)致快速惡化，需保留并監(jiān)測(cè)；不穩(wěn)定的焦痂（潮濕、松動(dòng)、有滲液或異味）需立即清創(chuàng)，明確分期后按對(duì)應(yīng)期別處理。深部組織損傷：持續(xù)的非蒼白性深紫或褐紅色，或表皮分離后可見暗紫色創(chuàng)面早期表現(xiàn)為皮膚局部紫色或深粉色，可能伴疼痛、溫度變化（比周圍皮膚更熱或更冷）。此期損傷進(jìn)展迅速，24-48小時(shí)內(nèi)可發(fā)展為3-4期，需高度警惕。處理原則是避免受壓，使用減壓床墊，密切觀察48小時(shí)內(nèi)的變化（如顏色加深、出現(xiàn)水皰），禁止按摩或熱敷（可能加重缺血）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作是復(fù)雜病例管理的核心。團(tuán)隊(duì)成員包括護(hù)士（負(fù)責(zé)日常評(píng)估、敷料更換）、醫(yī)生（負(fù)責(zé)感染控制、手術(shù)決策）、營(yíng)養(yǎng)師（調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案）、康復(fù)師（指導(dǎo)活動(dòng)能力訓(xùn)練）及患者/家屬（參與照護(hù)計(jì)劃制定）。定期病例討論（如每周1次）可確保各環(huán)節(jié)銜接，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。五、質(zhì)量改進(jìn)與效果評(píng)價(jià)壓力性損傷管理的最終目標(biāo)是降低發(fā)生率、促進(jìn)愈合、提高患者生活質(zhì)量。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)體系，定期統(tǒng)計(jì)院內(nèi)外帶入性損傷、院內(nèi)獲得性損傷的發(fā)生率（計(jì)算公式：（新發(fā)生壓力性損傷例數(shù)/同期住院患者總數(shù)）×100%），分析高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、神經(jīng)外科）的薄弱環(huán)節(jié)（如翻身落實(shí)不到位、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估滯后），制定改進(jìn)措施（如增加高風(fēng)險(xiǎn)患者的照護(hù)人力、優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)篩查流程）。效果評(píng)價(jià)需結(jié)合客觀指標(biāo)與患者主觀感受：客觀指標(biāo)包括損傷分期變化（如4期轉(zhuǎn)為3期）、愈合時(shí)間（全層損傷平均愈合時(shí)間約6-8周）、感染發(fā)生率（創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)＜105CFU/g為無感染）；主觀指標(biāo)包括患者疼痛評(píng)分（使用數(shù)字評(píng)分法