常見胸外傷護(hù)理常規(guī)流程第一章胸外傷概述與臨床意義胸外傷的危重性重要器官集中胸腔容積大,肺、心臟等生命器官集中,任何損傷都可能危及生命功能障礙風(fēng)險(xiǎn)高呼吸循環(huán)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)極高,死亡率顯著,需要緊急處理分級護(hù)理重點(diǎn)輕重癥分級明確,不同程度的胸外傷護(hù)理重點(diǎn)和策略各不相同胸外傷分類鈍性胸外傷由鈍器或沖擊力造成的閉合性損傷胸壁挫傷肋骨骨折血胸與氣胸肺挫傷穿透性胸外傷銳器或異物穿透胸壁造成的開放性損傷開放性氣胸穿刺傷刀刺傷槍傷合并傷胸外傷常伴隨其他系統(tǒng)損傷心臟損傷大血管損傷膈肌損傷縱隔損傷胸部解剖結(jié)構(gòu)第二章胸外傷急救護(hù)理流程開放性胸部傷口的急救01快速評估觀察傷口是否有氣體進(jìn)出的響聲,判斷是否為開放性氣胸02立即密封用鋁片、塑料片或無菌敷料立即密封傷口,阻止空氣進(jìn)入胸腔03應(yīng)急處理無密封材料時(shí),用手掌緊按傷口,保持患側(cè)向下臥位04緊急轉(zhuǎn)運(yùn)維持密封狀態(tài),盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步處理呼吸道管理保持氣道通暢的關(guān)鍵措施清除異物立即清除口腔、咽喉部的血液、黏液、嘔吐物等異物體位調(diào)整采用頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位,防止分泌物誤吸吸氧準(zhǔn)備條件允許時(shí)立即給予吸氧,維持血氧飽和度高級氣道必要時(shí)準(zhǔn)備氣管插管或氣管切開術(shù),建立人工氣道呼吸道管理是胸外傷急救的核心環(huán)節(jié)。保持呼吸道通暢可以防止窒息、誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥,為后續(xù)治療爭取時(shí)間。肋骨骨折及連枷胸處理連枷胸的識別與處理多根多處肋骨骨折導(dǎo)致胸壁失去完整性,形成浮動(dòng)胸壁,出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)——吸氣時(shí)浮動(dòng)胸壁內(nèi)陷,呼氣時(shí)外凸,嚴(yán)重影響呼吸功能。外固定使用厚敷料墊加壓包扎,固定浮動(dòng)胸壁體位管理患側(cè)向下平臥,利用體重壓迫固定密切監(jiān)測嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度張力性氣胸的緊急處理識別張力性氣胸呼吸極度困難,發(fā)紺明顯氣管向健側(cè)偏移患側(cè)胸部飽滿,叩診鼓音頸靜脈怒張血壓下降,休克征象危急情況!張力性氣胸是胸外傷中最危急的情況之一,如不立即處理,患者可能在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。緊急穿刺排氣01定位患側(cè)鎖骨中線第二肋間02穿刺使用粗針頭垂直刺入胸腔03排氣聽到"嘶嘶"聲,保留針頭04固定連接單向引流裝置持續(xù)排氣急救體位與轉(zhuǎn)運(yùn)半坐位(30度)適用于:清醒、血壓平穩(wěn)的胸外傷患者優(yōu)點(diǎn):減輕呼吸困難,利于胸腔積液或積氣向上聚集,便于引流注意:監(jiān)測血壓變化,避免體位性低血壓休克體位適用于:出現(xiàn)休克征象的患者體位:平臥,下肢抬高15-30度禁忌:絕不采用頭低腳高體位,會(huì)加重呼吸困難患側(cè)臥位適用于:單側(cè)胸外傷、開放性傷口未密封時(shí)優(yōu)點(diǎn):保護(hù)健側(cè)肺功能,防止傷口進(jìn)一步污染注意:密切觀察呼吸狀況和傷口情況轉(zhuǎn)運(yùn)注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中保持體位穩(wěn)定,持續(xù)監(jiān)測生命體征,保持密封敷料完整,攜帶急救設(shè)備和藥品,做好交接記錄。現(xiàn)場急救操作規(guī)范胸部傷口的正確包扎和固定對防止病情惡化至關(guān)重要。包扎時(shí)應(yīng)注意無菌操作,密封開放傷口,固定三邊留一邊排氣,避免過度加壓影響呼吸。規(guī)范的現(xiàn)場急救操作可以為后續(xù)治療創(chuàng)造良好條件,顯著提高患者生存率。第三章入院后護(hù)理評估與監(jiān)測患者入院后,系統(tǒng)全面的護(hù)理評估和持續(xù)監(jiān)測是確保治療效果、預(yù)防并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理人員需要運(yùn)用專業(yè)知識和技能,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施。護(hù)理評估重點(diǎn)生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測呼吸頻率(正常12-20次/分)、心率、血壓、體溫及血氧飽和度(維持≥95%)。注意觀察呼吸節(jié)律、深度及是否有呼吸困難表現(xiàn)。傷口觀察檢查傷口大小、深度、位置,觀察有無滲血、滲液、氣泡溢出,評估傷口愈合情況,識別感染早期征象如紅腫熱痛。呼吸音檢查聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰,有無干濕啰音、哮鳴音或呼吸音減弱消失。觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對稱,有無反常呼吸。疼痛評估使用疼痛評分量表(0-10分)評估疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時(shí)間,了解疼痛對呼吸和活動(dòng)的影響。意識狀態(tài)評估患者意識水平、定向力、反應(yīng)能力,警惕缺氧、休克等導(dǎo)致的意識改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。皮膚與末梢循環(huán)觀察皮膚顏色、溫度、濕度,檢查末梢循環(huán)情況(毛細(xì)血管充盈時(shí)間<2秒),評估組織灌注狀態(tài)。輔助檢查配合影像學(xué)檢查1胸部X光片初步評估肋骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷等情況,是最基礎(chǔ)的檢查2胸部CT掃描詳細(xì)顯示骨折部位、胸腔積液量、肺損傷范圍及縱隔情況3超聲檢查床旁快速評估胸腔積液、心包積液,指導(dǎo)穿刺引流實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī):了解失血程度和感染情況凝血功能:評估出血風(fēng)險(xiǎn)和凝血狀態(tài)肝腎功能:評估臟器功能,指導(dǎo)用藥血?dú)夥治?評估呼吸功能和酸堿平衡心肌酶譜:評估心肌損傷情況電解質(zhì):監(jiān)測內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者完成各項(xiàng)檢查,做好檢查前準(zhǔn)備和檢查后護(hù)理,及時(shí)將檢查結(jié)果報(bào)告醫(yī)師,配合制定治療方案。監(jiān)測胸腔引流胸腔閉式引流管理要點(diǎn)引流量監(jiān)測準(zhǔn)確記錄每小時(shí)引流量,正常情況下24小時(shí)引流量應(yīng)逐漸減少。如引流量突然增多(>200ml/h)或引流液顏色變鮮紅,提示活動(dòng)性出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。引流液性狀觀察記錄引流液顏色、透明度和性狀。初期為血性,逐漸變?yōu)檠詽{液性,最后為淡黃色。出現(xiàn)膿性或混濁提示感染,需送檢培養(yǎng)。氣泡觀察觀察水封瓶內(nèi)是否有氣泡溢出及頻率。持續(xù)有氣泡表示漏氣未愈合,氣泡逐漸減少至消失表示漏氣口愈合。突然出現(xiàn)大量氣泡警惕引流管脫出或肺組織破裂。引流管護(hù)理保持引流管通暢,防止扭曲、受壓、堵塞。引流瓶位置應(yīng)低于胸腔60-100cm,防止逆流。每日更換引流瓶,嚴(yán)格無菌操作。妥善固定,防止脫落。疼痛管理系統(tǒng)化疼痛管理策略01疼痛評估使用數(shù)字評分法(NRS)、視覺模擬評分法(VAS)等工具,每4小時(shí)評估一次02藥物鎮(zhèn)痛遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物,可采用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)、持續(xù)給藥或按需給藥03非藥物干預(yù)采用放松訓(xùn)練、分散注意力、局部冷敷等輔助方法緩解疼痛04效果評價(jià)給藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果,疼痛評分應(yīng)降至3分以下重要提示:有效的疼痛控制不僅可以減輕患者痛苦,更重要的是能夠促進(jìn)患者配合深呼吸、有效咳嗽和早期活動(dòng),預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生,加速康復(fù)進(jìn)程。第四章呼吸功能護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練是胸外傷患者康復(fù)的核心內(nèi)容。通過系統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練,可以促進(jìn)肺復(fù)張,預(yù)防肺不張和肺部感染,改善呼吸功能,加速康復(fù)進(jìn)程。呼吸訓(xùn)練方法腹式呼吸訓(xùn)練方法:患者取半臥位或坐位,一手置于胸部,一手置于腹部。吸氣時(shí)腹部隆起,胸部保持不動(dòng);呼氣時(shí)腹部凹陷,緩慢呼出。頻率:每次10-15分鐘,每日3-4次作用:增加膈肌活動(dòng)度,改善肺底部通氣,提高呼吸效率縮唇呼吸訓(xùn)練方法:用鼻吸氣,嘴唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣,呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2-3倍。呼氣時(shí)可感覺氣流從縮小的口型緩慢呼出。頻率:每次5-10分鐘,每日4-6次作用:防止小氣道過早閉塞,促進(jìn)肺泡氣體交換,緩解呼吸困難吹氣球訓(xùn)練方法:患者深吸氣后,用力將氣球吹大,盡量維持氣球膨脹狀態(tài)。也可使用三球儀進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。頻率:每次吹10-15個(gè),每日2-3次作用:增加肺活量,促進(jìn)肺復(fù)張,防止肺不張,訓(xùn)練呼吸肌力量有效咳嗽指導(dǎo)有效咳嗽的步驟與技巧體位準(zhǔn)備取坐位或半坐位,身體略前傾,雙腳著地,放松肩膀深吸氣閉口經(jīng)鼻深吸氣,盡可能吸入更多空氣至肺底屏氣屏氣2-3秒,使氣體充分進(jìn)入肺泡,利于分泌物松動(dòng)快速咳嗽收縮腹肌,快速有力地咳出2-3聲,將痰液咳出傷口保護(hù)技巧咳嗽時(shí)用雙手或枕頭按壓傷口部位,減輕疼痛,防止傷口裂開。也可使用腹帶固定胸壁,減少咳嗽時(shí)的牽拉痛。咳嗽訓(xùn)練的重要性有效咳嗽能夠:清除呼吸道分泌物防止痰液潴留預(yù)防肺部感染預(yù)防肺不張改善肺通氣功能促進(jìn)肺復(fù)張指導(dǎo)患者每2-3小時(shí)進(jìn)行一次有效咳嗽訓(xùn)練,尤其在翻身、活動(dòng)后更應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練。口腔護(hù)理早晚刷牙使用軟毛牙刷,溫和刷洗牙齒和舌面,保持口腔清潔餐后漱口每次進(jìn)食后用清水或漱口液漱口,清除食物殘?jiān)谇辉u估每日檢查口腔黏膜,觀察有無潰瘍、感染征象口腔護(hù)理的重要意義口腔是細(xì)菌的主要聚集地,口腔衛(wèi)生不良會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌繁殖。胸外傷患者由于疼痛、臥床等原因,容易忽視口腔清潔,口腔內(nèi)細(xì)菌可隨唾液、痰液下行至呼吸道,引發(fā)吸入性肺炎,嚴(yán)重影響康復(fù)。因此,加強(qiáng)口腔護(hù)理是預(yù)防肺部感染的重要措施之一。護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確進(jìn)行口腔清潔,對于無法自理的患者,應(yīng)協(xié)助完成口腔護(hù)理,保持口腔清潔濕潤。早期活動(dòng)與體位調(diào)整1術(shù)后第1天床頭抬高30-45度,協(xié)助患者床上活動(dòng)四肢,每2小時(shí)翻身一次2術(shù)后第2-3天協(xié)助患者床邊坐起,雙腿下垂,每次15-30分鐘,每日2-3次3術(shù)后第4-5天協(xié)助患者床邊站立,進(jìn)行簡單的原地踏步活動(dòng),逐漸增加活動(dòng)量4術(shù)后第6-7天鼓勵(lì)患者在病房內(nèi)行走,逐漸延長活動(dòng)時(shí)間和距離,增強(qiáng)體力早期活動(dòng)的多重益處呼吸系統(tǒng)促進(jìn)呼吸道通暢利于痰液排出預(yù)防肺不張改善肺功能循環(huán)系統(tǒng)促進(jìn)血液循環(huán)預(yù)防深靜脈血栓降低肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)改善心功能整體康復(fù)增強(qiáng)肌肉力量促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)改善心理狀態(tài)加速康復(fù)進(jìn)程第五章飲食與并發(fā)癥預(yù)防合理的營養(yǎng)支持和飲食管理對胸外傷患者的康復(fù)至關(guān)重要?？茖W(xué)的飲食安排不僅能夠提供機(jī)體修復(fù)所需的營養(yǎng),還能預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。飲食指導(dǎo)流質(zhì)飲食期術(shù)后初期或病情較重時(shí),給予米湯、果汁、牛奶等流質(zhì)飲食,少量多餐,每日6-8次,每次100-200ml半流質(zhì)飲食期病情穩(wěn)定后逐漸過渡到粥、面條、蒸蛋等半流質(zhì)飲食,每日5-6餐,逐漸增加食量普通飲食期康復(fù)期可進(jìn)食軟飯、普食,保證營養(yǎng)均衡,每日3正餐+2-3次加餐飲食原則與禁忌推薦食物優(yōu)質(zhì)蛋白:魚肉、雞肉、雞蛋、豆制品,促進(jìn)傷口愈合新鮮蔬果:富含維生素和纖維,增強(qiáng)免疫力易消化食物:粥、面條、蒸煮食物,減輕胃腸負(fù)擔(dān)充足水分:每日飲水1500-2000ml,促進(jìn)代謝應(yīng)避免食物辛辣刺激:辣椒、花椒、芥末等,刺激傷口生冷食物:冰飲、生魚片等,影響消化油膩食物:肥肉、油炸食品,增加胃腸負(fù)擔(dān)產(chǎn)氣食物:豆類、紅薯、碳酸飲料,引起腹脹預(yù)防腹脹及便秘1飲食調(diào)節(jié)避免產(chǎn)氣食物如豆類、洋蔥、卷心菜、碳酸飲料等。增加富含纖維的食物攝入,如蔬菜、水果、全谷物,促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。2水分補(bǔ)充每日飲水量保持在1500-2000ml,早晨空腹飲溫開水200-300ml,有助于刺激腸蠕動(dòng),軟化大便,預(yù)防便秘。3腹部按摩每日進(jìn)行腹部按摩2-3次,以肚臍為中心,順時(shí)針方向輕柔按摩5-10分鐘,促進(jìn)腸蠕動(dòng)和排氣。4適度活動(dòng)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),在病房內(nèi)散步,促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),改善腹脹?；顒?dòng)時(shí)注意保護(hù)傷口,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。5及時(shí)報(bào)告如便秘持續(xù)3天以上,或出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、腹痛、惡心嘔吐等癥狀,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員,必要時(shí)使用開塞露或口服緩瀉劑。特別提醒:胸外傷患者因疼痛、活動(dòng)減少、臥床時(shí)間長等原因,容易發(fā)生腹脹和便秘。長期便秘會(huì)增加腹內(nèi)壓,影響呼吸功能,用力排便時(shí)還可能導(dǎo)致傷口裂開或出血,因此預(yù)防便秘至關(guān)重要。并發(fā)癥監(jiān)測感染監(jiān)測觀察要點(diǎn):體溫升高(>38℃),傷口紅腫熱痛,引流液混濁或膿性,白細(xì)胞升高護(hù)理措施:嚴(yán)格無菌操作,及時(shí)更換敷料,遵醫(yī)囑使用抗生素,送檢培養(yǎng)呼吸衰竭觀察要點(diǎn):呼吸困難加重,發(fā)紺,煩躁不安,血氧飽和度<90%,血?dú)夥治霎惓Ｗo(hù)理措施:立即報(bào)告醫(yī)師,給予吸氧,準(zhǔn)備輔助通氣設(shè)備,監(jiān)測血?dú)庑菘苏飨笥^察要點(diǎn):血壓下降,心率增快,皮膚濕冷,尿量減少,意識改變護(hù)理措施:建立靜脈通路,快速補(bǔ)液,密切監(jiān)測生命體征,做好搶救準(zhǔn)備深靜脈血栓觀察要點(diǎn):下肢腫脹、疼痛、皮溫升高,Homans征陽性護(hù)理措施:鼓勵(lì)早期活動(dòng),被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)下肢,必要時(shí)使用抗凝藥物并發(fā)癥預(yù)防的關(guān)鍵并發(fā)癥的預(yù)防重于治療。護(hù)理人員應(yīng)具備敏銳的觀察力和判斷力,熟悉各種并發(fā)癥的早期表現(xiàn),做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。同時(shí),要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理措施,將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。第六章胸外傷手術(shù)護(hù)理流程以肋骨骨折合并血?dú)庑貫槔吖枪钦酆喜⒀獨(dú)庑厥浅Ｒ姷男赝鈧愋?通常需要手術(shù)治療。規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理是保證手術(shù)成功、促進(jìn)患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本章將詳細(xì)介紹從術(shù)前準(zhǔn)備到術(shù)后護(hù)理的完整流程。術(shù)前準(zhǔn)備檢查與評估完善術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸部CT、肺功能測定等評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估患者年齡、基礎(chǔ)疾病、心肺功能、營養(yǎng)狀況等,識別高危因素配血備血根據(jù)病情嚴(yán)重程度備血400-800ml,確保術(shù)中用血安全術(shù)前宣教向患者及家屬說明手術(shù)目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果簽署手術(shù)同意書及麻醉同意書講解術(shù)后配合事項(xiàng),如深呼吸、咳嗽訓(xùn)練等緩解患者緊張情緒,建立信任關(guān)系術(shù)前護(hù)理01禁食禁水術(shù)前8-12小時(shí)禁食,4-6小時(shí)禁水02備皮清潔手術(shù)區(qū)域皮膚,去除毛發(fā)03更衣更換手術(shù)衣,去除飾物和假牙04建立通路建立靜脈通路,術(shù)前30分鐘用藥術(shù)前準(zhǔn)備核查清單:手術(shù)同意書、麻醉同意書、各項(xiàng)檢查報(bào)告、備血報(bào)告、禁食禁水時(shí)間、過敏史、生命體征、手術(shù)部位標(biāo)識、靜脈通路是否通暢。術(shù)后護(hù)理生命體征監(jiān)測術(shù)后每15-30分鐘監(jiān)測一次,平穩(wěn)后每1-2小時(shí)監(jiān)測,持續(xù)24小時(shí)引流管管理觀察引流量、顏色和性狀,保持引流通暢,記錄24小時(shí)引流總量呼吸功能訓(xùn)練指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練,促進(jìn)肺復(fù)張,預(yù)防肺不張?jiān)缙诨顒?dòng)術(shù)后第1天協(xié)助床上活動(dòng),第2天協(xié)助下床,逐漸增加活動(dòng)量傷口護(hù)