2025年助理全科規(guī)培結(jié)業(yè)考試案例分析試題及答案解析案例分析試題案例一：社區(qū)高血壓合并2型糖尿病患者的綜合管理病例摘要：患者男性，65歲，社區(qū)居民，因“頭暈伴乏力1周”就診。既往有高血壓病史8年，最高血壓170/105mmHg，未規(guī)律服藥，近3個(gè)月自行服用“硝苯地平緩釋片10mgbid”；2型糖尿病病史5年，目前使用“二甲雙胍0.5gtid”，未監(jiān)測(cè)血糖。吸煙史30年（20支/日），偶爾飲酒，BMI28.5kg/m2。查體：BP158/96mmHg（右上肢），P88次/分，R18次/分，T36.5℃；神清，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及；雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，右足大趾皮膚感覺減退。輔助檢查：隨機(jī)血糖12.3mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L（社區(qū)醫(yī)院3天前檢測(cè)），HbA1c8.2%；血肌酐115μmol/L（參考值53106μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（參考值<30mg/g）；總膽固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）3.6mmol/L；心電圖：竇性心律，大致正常；頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（最大斑塊1.2×0.6cm）。問題：（1）該患者目前存在哪些全科醫(yī)學(xué)重點(diǎn)關(guān)注的健康問題？需警惕的并發(fā)癥有哪些？（2）請(qǐng)制定該患者的個(gè)體化管理方案（包括血壓、血糖控制目標(biāo)及具體措施）。（3）作為全科醫(yī)生，如何對(duì)該患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪與健康指導(dǎo)？案例二：兒童支氣管肺炎的診斷與轉(zhuǎn)診決策病例摘要：患兒男性，2歲6個(gè)月，因“發(fā)熱、咳嗽4天，氣促1天”就診。4天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱（最高39.2℃），伴陣發(fā)性單聲咳，無犬吠樣咳或雞鳴樣回聲；1天前出現(xiàn)呼吸急促，家長(zhǎng)訴“說話時(shí)需停頓喘氣”。既往體健，按時(shí)接種疫苗，無過敏史。查體：T38.8℃，P150次/分，R50次/分（安靜狀態(tài)），SPO?92%（未吸氧）；神清，精神稍差，無三凹征，口周無發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，可聞及散在中細(xì)濕啰音，以右肺為著；心音有力，律齊，未聞及雜音；腹軟，肝脾肋下未及；神經(jīng)系統(tǒng)無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N78%，L20%，CRP35mg/L（參考值<10mg/L）；胸片：右肺中下野可見斑片狀模糊陰影。問題：（1）該患兒的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）根據(jù)《國(guó)家基層兒童肺炎防治指南（2023年版）》，判斷該患兒是否需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院？說明理由。（3）若需轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診前應(yīng)給予哪些緊急處理？案例三：老年急性闌尾炎的識(shí)別與全科處理病例摘要：患者女性，72歲，因“腹痛2天，加重6小時(shí)”就診。2天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，未在意；6小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性鈍痛，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉或血尿。既往有冠心病史（PCI術(shù)后3年，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他?。?，否認(rèn)糖尿病、高血壓史；長(zhǎng)期便秘（34天/次），近1周未排便。查體：T37.8℃，P92次/分，BP135/80mmHg；痛苦面容，強(qiáng)迫體位；腹軟，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（）；肝脾肋下未及，腸鳴音3次/分；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L，N85%，CRP22mg/L；腹部B超：右下腹探及一管狀低回聲結(jié)構(gòu)（長(zhǎng)約5.5cm，直徑0.8cm），壁增厚，周圍可見少量滲出液；尿常規(guī)：未見異常；心電圖：竇性心律，STT段輕度壓低（與既往心電圖對(duì)比無動(dòng)態(tài)變化）。問題：（1）該患者的初步診斷及需警惕的不典型表現(xiàn)是什么？（2）結(jié)合老年患者特點(diǎn)，分析其臨床表現(xiàn)與青壯年急性闌尾炎的差異及可能原因。（3）作為全科醫(yī)生，下一步應(yīng)采取哪些處理措施？案例四：妊娠期高血壓的社區(qū)管理病例摘要：患者女性，28歲，孕32周（G1P0），因“頭痛2天，下肢水腫加重”就診。末次月經(jīng)2024年5月10日，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，孕20周時(shí)血壓110/70mmHg，尿蛋白（）；近2周出現(xiàn)雙下肢水腫（休息后不緩解），未監(jiān)測(cè)血壓；2天前出現(xiàn)前額部脹痛（無惡心、嘔吐），自測(cè)血壓150/100mmHg（社區(qū)衛(wèi)生室）。查體：BP155/105mmHg（左上肢），P88次/分，R20次/分，T36.7℃；顏面部無水腫，雙下肢水腫（++），膝腱反射正常；宮高30cm，腹圍95cm，胎心145次/分；未觸及宮縮，無陰道流血流液。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白（++），尿比重1.025；隨機(jī)血糖5.8mmol/L；血常規(guī)：Hb115g/L，PLT150×10?/L；肝腎功能：ALT28U/L，AST25U/L，血肌酐78μmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒。問題：（1）該患者的臨床診斷及診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？（2）根據(jù)《妊娠期高血壓疾病診治指南（2022年版）》，該患者的風(fēng)險(xiǎn)分層及處理原則是什么？（3）若患者拒絕轉(zhuǎn)診，全科醫(yī)生應(yīng)如何進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知與緊急處置？案例五：社區(qū)老年人跌倒高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)病例摘要：患者女性，75歲，因“1月內(nèi)跌倒2次”由家屬陪同就診。第一次跌倒為晨起如廁時(shí)（無頭暈、心悸），自行站起后無不適；第二次跌倒為夜間起夜時(shí)，碰撞到床頭柜，右上肢皮膚擦傷。既往有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制130140/7080mmHg），2型糖尿病病史8年（二甲雙胍0.5gtid，HbA1c7.5%），骨質(zhì)疏松癥（阿侖膦酸鈉70mgqw）；視力下降（白內(nèi)障術(shù)后5年，目前矯正視力0.5），雙耳聽力減退（未佩戴助聽器）；長(zhǎng)期服用地西泮2.5mgqn（近1年因“失眠”自行服用）。查體：BP138/75mmHg，P72次/分；神清，步速緩慢（6米步行試驗(yàn)耗時(shí)12秒），閉目站立試驗(yàn)（+）（3秒內(nèi)傾倒）；四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，病理征（）；雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。問題：（1）該患者的跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素有哪些？需完善哪些評(píng)估？（2）針對(duì)該患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化干預(yù)措施（包括環(huán)境、藥物、功能鍛煉等方面）。（3）如何通過多學(xué)科協(xié)作降低該患者的再跌倒風(fēng)險(xiǎn)？答案解析案例一答案解析（1）健康問題：①高血壓病3級(jí)（很高危）；②2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?；③代謝綜合征（BMI28.5、高血壓、高血糖、血脂異常）；④糖尿病周圍神經(jīng)病變（右足感覺減退）；⑤糖尿病腎?。║ACR35mg/g、血肌酐輕度升高）；⑥頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；⑦吸煙史（危險(xiǎn)因素）。需警惕的并發(fā)癥：腦卒中（頸動(dòng)脈斑塊脫落或高血壓導(dǎo)致）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（未提及眼底檢查）、糖尿病足（足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱+感覺減退）、慢性腎臟病進(jìn)展（血肌酐升高）。（2）管理方案：血壓控制目標(biāo)：<130/80mmHg（合并糖尿病及慢性腎病，根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018》）。措施：①調(diào)整降壓藥：停用硝苯地平緩釋片（單藥控制不佳），換用“氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqd”（ARB類保護(hù)腎臟，CCB類協(xié)同降壓）；監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，2周內(nèi)調(diào)整劑量至達(dá)標(biāo)。②生活方式干預(yù)：低鹽飲食（<5g/日）、戒煙、限酒（酒精<15g/日）、減重（目標(biāo)BMI<24）、規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)）。血糖控制目標(biāo)：HbA1c<7.0%（患者無嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南2021》）。措施：①優(yōu)化降糖方案：二甲雙胍0.5gtid基礎(chǔ)上，加用“達(dá)格列凈10mgqd”（SGLT2抑制劑，可降低心血管及腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)）；監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹4.47.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。②飲食干預(yù)：控制總熱量（碳水化合物占5060%），增加膳食纖維（2530g/日），避免精制糖；分餐制（3主餐+2加餐）。血脂管理：LDLC<1.8mmol/L（極高危，合并動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及糖尿?。?。措施：加用“阿托伐他汀20mgqn”，3個(gè)月后復(fù)查血脂、肝功能。（3）長(zhǎng)期隨訪與健康指導(dǎo)：隨訪頻率：前3個(gè)月每2周門診隨訪1次（監(jiān)測(cè)血壓、血糖、藥物不良反應(yīng)）；穩(wěn)定后每月1次，每3個(gè)月復(fù)查HbA1c、腎功能、UACR、頸動(dòng)脈超聲。健康指導(dǎo)：①自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬測(cè)量血壓、血糖的方法，記錄日志；②足部護(hù)理：每日檢查足部皮膚（有無破損、顏色改變），避免赤足行走，選擇寬松透氣鞋襪；③健康教育：每季度參加社區(qū)“慢性病管理課堂”，重點(diǎn)講解藥物依從性、并發(fā)癥識(shí)別（如突發(fā)一側(cè)肢體無力需立即就診）。案例二答案解析（1）初步診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性可能大）。診斷依據(jù)：①發(fā)熱、咳嗽、氣促（R50次/分，>2歲兒童正常呼吸頻率<30次/分）；②雙肺中細(xì)濕啰音；③血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP升高；④胸片見斑片狀陰影。需鑒別疾?。孩偌毙灾夤苎祝o固定濕啰音，胸片無斑片影）；②支氣管異物（有嗆咳史，胸片可能見肺不張）；③肺結(jié)核（常有結(jié)核接觸史，低熱、盜汗，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性）。（2）需轉(zhuǎn)診。理由：根據(jù)《國(guó)家基層兒童肺炎防治指南（2023年版）》，轉(zhuǎn)診指征包括：①呼吸頻率增快（25歲兒童R≥40次/分），該患兒R50次/分；②氧飽和度<92%（未吸氧）；③精神狀態(tài)差（稍差）。符合“需轉(zhuǎn)診的肺炎”標(biāo)準(zhǔn)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無吸氧、靜脈用藥條件時(shí)）。（3）轉(zhuǎn)診前處理：①吸氧：維持SPO?≥92%（鼻導(dǎo)管0.51L/min）；②退熱：布洛芬混懸液510mg/kg（根據(jù)體重計(jì)算劑量）；③建立靜脈通道（如條件允許），給予首劑抗生素（頭孢曲松5075mg/kgivqd）；④監(jiān)測(cè)生命體征（每1530分鐘記錄T、P、R、SPO?）；⑤與上級(jí)醫(yī)院提前溝通病情，攜帶胸片、血常規(guī)等檢查結(jié)果。案例三答案解析（1）初步診斷：急性闌尾炎（可能為單純性或化膿性）。需警惕的不典型表現(xiàn)：①老年患者痛覺減退，反跳痛、肌緊張可能不明顯（該患者反跳痛±）；②體溫升高不顯著（僅37.8℃）；③可能合并其他疾病（如冠心病，需排除心肌梗死，但心電圖無動(dòng)態(tài)變化）。（2）與青壯年差異及原因：臨床表現(xiàn)隱匿：老年人痛覺閾值升高、腹肌萎縮，腹膜刺激征（反跳痛、肌緊張）不典型（該患者僅麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛）；全身反應(yīng)輕：白細(xì)胞及CRP升高幅度較?。╓BC11.2×10?/L，CRP22mg/L），可能與免疫功能減退有關(guān)；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高：因動(dòng)脈硬化、闌尾血供差，易早期出現(xiàn)壞疽或穿孔（該患者B超示周圍少量滲出，提示炎癥進(jìn)展）。（3）處理措施：立即轉(zhuǎn)診至外科：老年闌尾炎易進(jìn)展，需評(píng)估手術(shù)指征（該患者B超提示闌尾腫脹、周圍滲出，有手術(shù)適應(yīng)癥）；轉(zhuǎn)診前處理：①禁食水；②靜脈補(bǔ)液（生理鹽水500ml+氯化鉀10ml，維持水電解質(zhì)平衡）；③經(jīng)驗(yàn)性抗感染：頭孢哌酮舒巴坦2givq12h+甲硝唑0.5givq12h（覆蓋需氧菌及厭氧菌）；④監(jiān)測(cè)生命體征（每小時(shí)記錄T、P、BP）；⑤與患者及家屬溝通病情：強(qiáng)調(diào)老年闌尾炎進(jìn)展快，穿孔風(fēng)險(xiǎn)高（約3050%），需及時(shí)手術(shù)。案例四答案解析（1）臨床診斷：子癇前期（輕度）。診斷依據(jù)：①孕32周，首次出現(xiàn)血壓≥140/90mmHg（155/105mmHg）；②尿蛋白（++）；③伴隨癥狀（頭痛、下肢水腫加重）。需鑒別疾病：①慢性高血壓合并妊娠（孕前或孕20周前已診斷高血壓）；②慢性腎炎合并妊娠（孕前有腎炎史，血肌酐升高更明顯）；③妊娠期急性脂肪肝（多有惡心嘔吐、黃疸，肝酶顯著升高）。（2）風(fēng)險(xiǎn)分層與處理原則：風(fēng)險(xiǎn)分層：子癇前期（輕度），但需警惕進(jìn)展為重度（如血壓≥160/110mmHg、持續(xù)性頭痛、血小板減少等）。處理原則（《妊娠期高血壓疾病診治指南2022》）：①立即轉(zhuǎn)診至產(chǎn)科（因社區(qū)無胎心監(jiān)護(hù)、硫酸鎂解痙等條件）；②轉(zhuǎn)診前降壓：目標(biāo)血壓130155/80105mmHg（避免過低影響胎盤灌注），可口服拉貝洛爾100mgtid（若血壓≥160/110mmHg，需靜脈用拉貝洛爾或尼卡地平）；③監(jiān)測(cè)：每30分鐘測(cè)血壓，記錄胎動(dòng)（正常≥3次/小時(shí)）；④健康教育：左側(cè)臥位，避免劇烈活動(dòng)。（3）風(fēng)險(xiǎn)告知與緊急處置：風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容：①子癇前期可能進(jìn)展為子癇（抽搐）、胎盤早剝、胎兒生長(zhǎng)受限；②未及時(shí)治療可能導(dǎo)致孕婦腦出血、急性腎損傷，胎兒宮內(nèi)窘迫甚至死亡；③書面簽署“拒絕轉(zhuǎn)診知情同意書”。緊急處置：①嚴(yán)格居家休息（左側(cè)臥位）；②每4小時(shí)測(cè)血壓并記錄；③口服拉貝洛爾（起始100mgtid，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，最大2400mg/日）；④若出現(xiàn)頭痛加重、視物模糊、右上腹痛、胎動(dòng)減少（<3次/2小時(shí)），立即撥打120；⑤24小時(shí)內(nèi)由社區(qū)護(hù)士上門隨訪，復(fù)查尿常規(guī)（若蛋白≥+++，強(qiáng)制轉(zhuǎn)診）。案例五答案解析（1）跌倒高風(fēng)險(xiǎn)因素：內(nèi)在因素：①年齡≥75歲；②視力減退（矯正視力0.5）；③聽力減退（未佩戴助聽器）；④平衡功能障礙（閉目站立試驗(yàn)+，步速緩慢）；⑤藥物因素（地西泮長(zhǎng)期使用，增加鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)）；⑥慢性疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、骨質(zhì)疏松）；⑦便秘（用力排便可能誘發(fā)直立性低血壓）。外在因素：夜間如廁環(huán)境光線不足、地面濕滑（未提及但需評(píng)估）。需完善的評(píng)估：①動(dòng)態(tài)血壓（立位/臥位，排除直立性低血壓）；②視力