病人權(quán)利的倫理學(xué)【案例11】醫(yī)療保密

一位婦女度完暑假回家，被一男子殺害。這位男子過去曾向他的精神病醫(yī)生坦白他想殺她。這位精神病醫(yī)生考慮到醫(yī)生對病人負(fù)有保密義務(wù)，沒有向她或其家庭報告。醫(yī)生設(shè)法將病人送進(jìn)精神病院，將病人看管起來，但對病人管束失敗后，該婦女被殺害。此案最后在加利福尼亞最高法院審理。問題：（1）這位醫(yī)生做得對不對？（2）如果你是這位醫(yī)生，你會如何處理？為什么？【案例12】

淋病患者的要求患者張某，男，３６歲。因尿道口有濃液滲出到某醫(yī)院皮科門診。經(jīng)醫(yī)生檢查陰莖龜頭輕度紅腫，將尿道口膿液進(jìn)行淋病雙球菌涂片檢查，結(jié)果陽性。醫(yī)生告知患者得了淋病，并給他開了壯觀霉素注射治療。同時，醫(yī)生向患者解釋《傳染病防治法》，要求將淋病病例報告給衛(wèi)生防疫部門，并指出他的愛人也需要到婦產(chǎn)科檢查。患者馬上懇請醫(yī)生不要將他的病上報和告訴他的愛人，否則就毀了他的家庭.對此，醫(yī)生應(yīng)該如何決策。倫理分析病人有權(quán)利要求醫(yī)生對病情保密，但法律又要求醫(yī)生上報，為此醫(yī)生可以采取兼顧兩方面的要求，只報告病例而不報患者的姓名和住址。醫(yī)生勸說患者讓其愛人到醫(yī)院檢查是負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，但沒有必要親自告訴其愛人，可讓患者告訴其愛人到醫(yī)院檢查。如果醫(yī)生違背了患者的意愿，會使其他性病患者不敢到醫(yī)院就診或使醫(yī)生介入家庭糾紛，這對醫(yī)生、病人及家庭、社會均無益。醫(yī)療保密與講真話（一）醫(yī)療保密的概念和倫理意義（1）概念指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病信息的信托行為。

保密范圍：視信息性質(zhì)和重要性而定，除相關(guān)醫(yī)療小組和醫(yī)務(wù)人員以外的其他人，包括家屬、同事、朋友等

保密內(nèi)容：個人隱私和疾病信息不良后果：不僅指疾病本身，還包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)患關(guān)系。（2）醫(yī)療保密的倫理學(xué)意義1.體現(xiàn)了對病人權(quán)利、人格和尊嚴(yán)的尊重。2.是維系良好醫(yī)患關(guān)系的重要保證。3.是臨床實踐中必要的保護性防治措施。（二）隱私與保密隱私是指一個人不容許他人隨意侵入的領(lǐng)域，是個人信息的控制部分。包括病人和他人的絕對隱私和與醫(yī)療相關(guān)的個人信息。醫(yī)療保密通常指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病等信息的信托行為。

1、兩種不同性質(zhì)的保密：為病人保密與對病人保密。2、為病人保密：（一）病人純個人隱私，醫(yī)務(wù)人員有絕對的義務(wù)，不論有無委托，都應(yīng)嚴(yán)格保密，甚至是一對一的。（二）是病人有關(guān)疾病的信息的保密并不是絕對、壓倒一切的，要考慮保密的范圍。為病人保密的主要內(nèi)容1.病人不愿向外透露的生理缺陷。如石女、兩性畸形2.病人不愿向外透露的疾病信息。如精神病、婦科病3.病人不愿向外泄露的病史。如性病史、流產(chǎn)史4.病人不愿向外泄露的一切個人隱私。如婚外情等對病人保密始終給病人以希望。1.對預(yù)后不良的病人。2.心理素質(zhì)較差的病人。

同行間的保密【案例13】危險的司機患者，男，35歲，為一客車司機。因心肌梗死而住院，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，但仍有發(fā)作的危險。患者要求醫(yī)生不要把此實情告訴其單位，就說是心肌炎，否則會被單位辭退。醫(yī)生該如何做？【案例14】婚檢的結(jié)果患者，男，31歲，在女朋友要求下，到醫(yī)院作婚前檢查，發(fā)現(xiàn)其患有性病，且乙肝小三陽，但男方請求醫(yī)生不要將病情告訴對方，說自己好不容易談了個女朋友，如告知實情，一定會分手。但醫(yī)生還是把檢查結(jié)果告訴了女方。

問：醫(yī)生的行為是否違反了醫(yī)療保密原則？

3、保密的范圍和限制（1）給病人自身生命健康帶來危險時；（2）給他人的生命健康帶來危險時；（3）給社會帶來危害時。他人、社會公共安全責(zé)任和公眾健康利益是為病人保密與否的最高判定標(biāo)準(zhǔn)。（4）法律需要、醫(yī)療和教學(xué)以及醫(yī)學(xué)研究需要時。

4、臨床對策（1）主動幫助病人了解醫(yī)療保密的范圍；（2）開誠布公、實事求是進(jìn)行解釋說明；（3）不隨意、不加分析地向病人作出保密的承諾。講真話的倫理爭議反對講真話的觀點

理由：①加重病人病情；②給病人以希望；③病人不想知道；④家屬親屬不讓說贊成講真話的觀點

理由：①病人權(quán)利的要求；②消除病人的疑慮；③很難隱瞞；④合理利用余下時間。如：北京市腫瘤醫(yī)院，武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤科；上海國際婦嬰保健院折中的觀點

以是否傷害病人為原則，病人想知道時不刻意隱瞞；病人不知道時，不強行告知。【案例15】醫(yī)生該咋辦？一位65歲男性病人，因腹部長時間持續(xù)性疼痛去醫(yī)院檢查，診為轉(zhuǎn)移性胰腺癌，一般尚有半年壽命。這位忙碌一生的退休工人，正準(zhǔn)備與妻子作環(huán)球旅行。病人要求醫(yī)生告訴實情，醫(yī)生十分為難，該如實講呢？還是隱瞞至其旅行之后？保護性醫(yī)療指在醫(yī)療過程中，醫(yī)方為避免非技術(shù)因素可能對病人身體和心理造成的傷害，從而影響疾病治療和康復(fù)所采取的防御性手段。包括醫(yī)療保密，隱瞞病情，病房布局等?！景咐?6】惱火的患者患者孫某，男，３５歲，單身。近日因大便性狀有改變，懷疑自己患胃腸疾患而帶著沉重的心情到某醫(yī)院檢查。經(jīng)直腸鏡及組織切片檢查，確診為直腸癌。醫(yī)生見其精神狀態(tài)不好，唯恐刺激本人，只對其親屬講述了病情并決定收入住院作直腸癌根治術(shù)。術(shù)后，醫(yī)生將手術(shù)情況告知患者，患者十分惱火，要求追究醫(yī)生的責(zé)任,對此,請做倫理分析。倫理分析

此案例涉及知情同意與保護性醫(yī)療之間的矛盾沖突，二者都有其正確性的一面，如果強調(diào)知情同意而告知患者真情，會刺激患者不利于治療，如果強調(diào)保護性醫(yī)療而不及時告知患者，又違背了知情同意的原則。該案例中，醫(yī)生全面了解患者的情況特別是精神，心理狀態(tài)作出保護性醫(yī)療的抉擇，并且將病情告知了家屬，因此，不負(fù)道德責(zé)任?！景咐?7】對家屬保密患者程xx，男，67歲，知識分子。因胸透發(fā)現(xiàn)左下肺陰影，CＴ檢查結(jié)果為肺左下葉后段胸膜下結(jié)節(jié)，惡性可能性大，故醫(yī)生疑肺癌收入住院。住院后，主管的胸科醫(yī)生告知患者準(zhǔn)備在B超引導(dǎo)下進(jìn)行腫物穿刺以確定診斷和制定下一步的治療方案?；颊咭哺嬷t(yī)生自己無子女，僅與66歲老伴相依為命，如果確診為肺癌千萬不要告知老伴，免得她冠心病發(fā)作或精神崩潰，自己已有充分的思想準(zhǔn)備，手術(shù)前可以履行簽字手續(xù)。腫物穿刺結(jié)果為低分化腺癌，準(zhǔn)備開胸手術(shù)。

請問：開胸手術(shù)之前醫(yī)生應(yīng)不應(yīng)告知家屬真相。倫理分析患者在腫物穿刺之前已告知醫(yī)生如果是肺癌對家屬保密，加之患者本人已有充分的思想準(zhǔn)備，因此醫(yī)生應(yīng)尊重患者的自主性。但是，開胸手術(shù)和術(shù)后都要求家屬的密切配合，如果醫(yī)生欺騙家屬不利于配合治療。因此，醫(yī)生應(yīng)勸說患者選取最佳方式和時機親自告知老伴真相，以利于醫(yī)生與家屬的協(xié)調(diào)，并避免不必要的糾紛。講真話的原則與藝術(shù)

講真話原則：

①讓病人提前擔(dān)心；