胃及十二指腸疾病北京腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤微創(chuàng)外科胃的解剖概要胃的位置和形態(tài)胃的韌帶胃的血管胃的淋巴引流胃的神經(jīng)支配胃壁的結(jié)構(gòu)胃的生理概要胃的功能：運動和分泌胃的運動胃的排空：4—6h

胃腸激素對胃運動和排空的調(diào)節(jié)胃的分泌：自然分泌和刺激性分泌

頭相（迷走相）胃相腸相

十二指腸的解剖和生理概要十二指腸是小腸的起始部，呈“C”形；分為四部分：上部：球部，后方有膽總管、門靜脈等降部：十二指腸乳頭水平部升部胃十二指腸疾病炎癥胃、十二指腸潰瘍胃、十二指腸的腫瘤先天性肥厚性幽門狹窄十二指腸憩室良性十二指腸淤滯癥胃十二指腸潰瘍定義：胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損，稱為Gastroduodenalulcer。病因和發(fā)病機制：病理性高胃酸分泌幽門螺旋桿菌的致病作用胃粘膜屏障損害非甾體類抗炎藥物等臨床表現(xiàn)十二指腸潰瘍的臨床特點多見于30歲左右的男性腹痛與進食密切相關(guān)，節(jié)律性腹痛的發(fā)作呈周期性發(fā)作胃潰瘍的臨床特點發(fā)病高峰在40—60歲節(jié)律性不如十二指腸潰瘍的表現(xiàn)明顯進食后1/2—1h腹痛開始，持續(xù)1—2h胃、十二指腸潰瘍的外科治療胃潰瘍的手術(shù)治療適應證

嚴格內(nèi)科治療8—12周，潰瘍不愈合發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔胃十二指腸復合潰瘍直徑大于2.5cm的巨大潰瘍十二指腸潰瘍的手術(shù)適應證

潰瘍出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、內(nèi)科治療無效胃、十二指腸潰瘍急性穿孔近年來，發(fā)病率呈上升趨勢，高齡化。病因病理臨床表現(xiàn)：

穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加重，或疲勞等誘因；腹痛突然發(fā)作，疼痛劇烈；體征：彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，“板狀腹”診斷與鑒別診斷：診斷根據(jù)病史、臨床癥狀和體征及輔助檢查鑒別：1、急性胰腺炎2、急性膽囊炎3、急性闌尾炎治療：非手術(shù)治療手術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍大出血概念:胃十二指腸潰瘍患者大嘔血或柏油樣黑便,引起RBC,HGB,血細胞比容均急劇下降,脈搏加快,血壓下降,發(fā)生休克前期癥狀或休克,稱為潰瘍大出血。病因及病理：潰瘍基底的動脈分支側(cè)壁被潰瘍侵蝕而破裂出血。臨床表現(xiàn)：大出血休克前期表現(xiàn)

休克診斷與鑒別診斷：輔助檢查：急診纖維胃鏡檢查，可作為診斷和治療的雙重手段。鑒別診斷：應激性潰瘍出血、胃癌出血、食管靜脈曲張出血和膽道出血等。治療：非手術(shù)治療：針對休克的預防和急救，明確診斷和局部止血。手術(shù)治療指證：嚴重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克；經(jīng)6—8h保守治療，休克無明顯好轉(zhuǎn)；正在應用Drug者；合并穿孔等。胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻幽門管、幽門潰瘍或十二指腸潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣水腫可造成幽門梗阻。梗阻的類型：

痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性。臨床表現(xiàn)：腹痛和嘔吐診斷與鑒別診斷：胃癌、十二指腸球部以下的梗阻性病變。治療：胃大部切除術(shù)，重點在于手術(shù)前準備。手術(shù)方式胃切除術(shù)包括胃切除和胃腸道重建兩大部分：胃切除：全胃切除、近端胃切除和遠端胃切除（胃大部切除術(shù)）胃腸道恢復連續(xù)性的基本方法：胃十二指腸吻合（BillrothⅠ）

胃空腸吻合（BillrothⅡ）手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥胃切除手術(shù)后的并發(fā)癥

與手術(shù)操作有關(guān)的并發(fā)癥手術(shù)后胃出血、十二指腸殘端破裂、胃腸吻合口破裂或瘺、胃腸吻合口狹窄等。

與手術(shù)后的解剖、生理和消化功能改變等有關(guān)傾倒綜合征（Dumpingsyndrome)、堿性返流性胃炎和營養(yǎng)性并發(fā)癥（體重減輕、貧血、腹瀉與脂肪瀉和代謝性骨病等）術(shù)后并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后的并發(fā)癥吞咽困難胃小彎缺血壞死（多數(shù)局限于粘膜層）腹瀉保留幽門胰頭十二指腸切除術(shù)PPPD切除范圍：距幽門環(huán)3-4cm處切斷十二指腸，距Treitz韌帶10cm處切斷空腸，在肝總管切斷膽管，在門靜脈、腸系膜上靜脈左上方切斷胰腺。皮膚切口IsolatedPPPD術(shù)方法步驟

腸系膜入路切開腸系膜顯露腸系膜上動、靜脈手術(shù)要點將橫結(jié)腸系膜向上牽引，從Treitz韌帶向十二指腸第二段下緣方向切開腸系膜。留置腸系膜根部結(jié)扎線做支持線向根部牽引，進一步清掃。切斷Treitz韌帶，處理空腸血管保留第一支空腸動脈J1，認真處理空腸的邊緣動脈弓然后切斷空腸切斷胃結(jié)腸韌帶橫結(jié)腸中央偏左處，靠近橫結(jié)腸側(cè)切斷胃結(jié)腸韌帶，打開網(wǎng)膜囊，盡量剝離橫結(jié)腸系膜前葉切斷部分橫結(jié)腸系膜根部打穿并切除橫結(jié)腸系膜根部，并向下牽拉橫結(jié)腸系膜，將清掃組織留置在胰頭側(cè)。完成腸系膜根部淋巴結(jié)清掃清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)并切斷胃十二指腸動脈1、切除膽囊2、肝總管留置牽引帶3、切斷4、根部結(jié)扎胃右動脈和胃十二指腸動脈GDA5、結(jié)扎胰十二指腸上后動脈HSPDV。要點：用4-0Prolene線貫穿縫合，雙重結(jié)扎后切斷胃十二指腸動脈。應掌握的解剖知識胰腺的血管分布應掌握的解剖知識胰十二指腸動脈弓后面觀切斷十二指腸清掃第六組淋巴結(jié)后，在幽門環(huán)處結(jié)扎、切斷網(wǎng)膜右動脈，清掃淋巴結(jié)至十二指腸預切斷線（距幽門環(huán)約3-4cm）。在幽門環(huán)水平也要結(jié)扎、切斷胃右動靜脈。距幽門環(huán)3-4cm處，用GIA切斷十二指腸。如果觸摸發(fā)現(xiàn)幽門處淋巴結(jié)腫大，經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查確認轉(zhuǎn)移，則需將手術(shù)改為保留胃大部胰十二指腸切除術(shù)SSPPD,或胰頭十二指腸切除術(shù)PD。清掃肝總動脈、腹腔干及脾動脈周圍淋巴結(jié)切開小網(wǎng)膜，顯露網(wǎng)膜囊后壁術(shù)野。肝總動脈上留置牽引帶，向內(nèi)側(cè)清掃淋巴結(jié)。越過脾動脈分支，清掃脾動脈周圍淋巴結(jié)。清掃胃左動脈根部的淋巴結(jié)后，逐個清除腹腔干后壁淋巴結(jié)以及包含神經(jīng)從的結(jié)締組織，直到右側(cè)膈肌腳。切斷空腸預定切斷處，用GIA切斷空腸，遠端用4-0PDS可吸收線荷包縫合處理包埋。牽引十二指腸將近端拉向右側(cè)建立胰腺隧道及切斷胰腺根部結(jié)扎切斷胃結(jié)腸干，向上分離腸系膜上靜脈前面與胰腺頸部。用牽引線提起。手術(shù)要點：胰腺段端的止血方法打結(jié)不可過緊清掃腸系膜上動脈周圍神經(jīng)從，切斷胰十二指腸下動脈，清掃胰頭神經(jīng)叢II將門靜脈向左牽引，顯露腸系膜上動脈SMA，周圍神經(jīng)叢和胰腺勾突。從腸系膜上動脈周圍，結(jié)腸中動脈根部開始向內(nèi)側(cè)清掃神經(jīng)叢，通常清掃右半側(cè)含神經(jīng)從的軟組織。結(jié)扎切斷從第一支空腸動脈分出的胰十二指腸下動脈。手術(shù)要點胰十二指腸下動脈通常從第一空腸動脈發(fā)出，結(jié)扎切斷該動脈就完全斷了所有供應胰頭的血供，另外當肝右動脈起源于腸系膜上動脈時，應充分注意。切除標本及清掃大動脈周圍淋巴結(jié)從后腹膜分離胰頭部和胰頭周圍的附著筋膜及腎前筋膜。用左手向右牽引胰頭、十二指腸、空腸，清掃剩下的胰頭神經(jīng)叢II，就會顯露與胰頭相連的胰頭神經(jīng)叢I和腹腔神經(jīng)從，將腫瘤一并切除。清掃腹主動脈周圍的淋巴結(jié)No16a2，b1.胰腺背面的解剖剝離層胰腺背面剝離層的手術(shù)要點清掃神經(jīng)叢的手術(shù)要點消化道重建種類I型消化道重建種類II型消化道重建種類III型消化道重建種類IV型胰腺空腸吻合肝總管空腸吻合及十二指腸空腸吻合胰腺空腸吻合要點一、縫合吻合口后重建二、插入支撐管及縫合吻合口前壁三、胰腺和空腸壁的密閉縫合四、固定胰管支撐管引流管的留置及關(guān)腹膽管空腸吻合口、胰腺空腸吻合口前后各留置引流管一枚。關(guān)腹前生理鹽水沖洗腹腔胰體尾切除術(shù)切除范圍術(shù)前檢查麻醉、體位、消毒范圍全身麻醉或聯(lián)合硬膜外麻醉，減輕術(shù)后疼痛。仰臥，墊高背部人字切口左側(cè)腹部消毒到背部越過腋后線，并塞入無菌單皮膚切口開腹手術(shù)步驟手術(shù)方法1、切開大網(wǎng)膜手術(shù)方法2、切斷脾結(jié)腸韌帶手術(shù)方法3、剝離胰體尾下緣，切斷脾結(jié)腸韌帶切斷脾胃、脾結(jié)腸韌帶手術(shù)要點切開大網(wǎng)膜到脾下極后繼續(xù)向脾上極方向游離，切斷脾胃韌帶。術(shù)者左手輕輕展開脾胃韌帶，緊貼胃壁切斷胃短動靜脈。至脾上極后，切斷脾胃韌帶折回到脾門血管鞘上方的膜樣組織。與胰腺上緣后腹膜切開線相連接。切斷脾結(jié)腸韌帶之前，剝離結(jié)腸脾曲與腹壁的生理性粘連，能更好的顯露脾下極術(shù)野，容易操作。切斷脾胃、脾結(jié)腸韌帶清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)清掃步驟清掃腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)切斷神經(jīng)叢范圍腸系膜上動脈的辨認清掃肝總動脈、胃左動脈、腹腔干周圍淋巴結(jié)，切斷脾動脈手術(shù)要點肝總動脈、胃左動脈腹腔干脾動脈周圍淋巴結(jié)清掃范圍反轉(zhuǎn)胰體尾及脾臟手術(shù)要點胰腺、脾臟的剝離層面手術(shù)要點胰腺殘端的處理胃

胃腸腫瘤微創(chuàng)外科劉茂興胃十二指腸的解剖胃和周圍臟器的毗鄰胃和周圍腹膜之間的關(guān)系A(chǔ)正面觀矢狀面腹部消化管道和腹膜的關(guān)系胰頭十二指腸下半部的平面觀察及融合筋膜的形成十二指腸及大