2025nccn臨床實(shí)踐指南：皮膚鱗狀細(xì)胞癌（2025.v2）權(quán)威指南引領(lǐng)精準(zhǔn)診療目錄第一章第二章第三章危險(xiǎn)因素診斷方法治療原則目錄第四章第五章第六章治療方案隨訪策略新進(jìn)展與研究危險(xiǎn)因素1.皮膚長(zhǎng)期暴露在紫外線B波段下會(huì)導(dǎo)致DNA損傷，引發(fā)曬傷、光老化和慢性炎癥，顯著增加鱗狀細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)。紫外線B波段損傷戶外工作者或高原地區(qū)居民因長(zhǎng)期累積的紫外線暴露，皮膚細(xì)胞修復(fù)機(jī)制逐漸失效，可能誘發(fā)癌前病變。累積暴露效應(yīng)兒童時(shí)期反復(fù)出現(xiàn)疼痛性曬傷或水皰，可使成年后患鱗癌風(fēng)險(xiǎn)增加3倍以上，需嚴(yán)格做好兒童防曬。兒童期曬傷影響未使用防曬霜或防護(hù)衣物的皮膚在強(qiáng)烈紫外線下會(huì)產(chǎn)生自由基，導(dǎo)致p53基因突變等分子水平改變。防護(hù)缺失后果紫外線照射免疫抑制與HPV感染HPV-16/18型病毒通過(guò)整合宿主基因組干擾抑癌基因功能，在免疫抑制患者中更易誘發(fā)皮膚和黏膜鱗癌。高危型HPV持續(xù)感染長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者鱗癌發(fā)病率較常人高65-250倍，需每3個(gè)月進(jìn)行全身皮膚監(jiān)測(cè)。器官移植后風(fēng)險(xiǎn)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)降低與HPV清除能力下降相關(guān)，此類患者肛門生殖器區(qū)域鱗癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。HIV相關(guān)免疫缺陷長(zhǎng)期接觸含砷飲用水或藥物可導(dǎo)致掌跖角化癥，最終20-30%患者發(fā)展為多發(fā)性鱗癌。砷化物暴露煤焦油衍生物著色性干皮病疣狀表皮發(fā)育不良多環(huán)芳烴類物質(zhì)通過(guò)形成DNA加合物誘發(fā)突變，焦油工人手部鱗癌發(fā)病率可達(dá)普通人群10倍。XP基因缺陷導(dǎo)致紫外線損傷修復(fù)障礙，患者兒童期即可出現(xiàn)多發(fā)皮膚腫瘤，需終身避光。EV患者因特定基因突變對(duì)β-HPV易感，軀干和四肢易出現(xiàn)泛發(fā)性扁平疣樣鱗癌前病變。化學(xué)致癌物與遺傳病治療性放射線暴露慢性潰瘍惡變熱損傷后瘢痕吸煙協(xié)同作用既往接受放療部位出現(xiàn)放射性皮炎后，約10%患者可能在20-30年后發(fā)生輻射相關(guān)鱗癌。深度燒傷愈合后的萎縮性瘢痕中，約2%可能發(fā)展為Marjolin潰瘍，具有高度侵襲性特征。下肢靜脈潰瘍或壓瘡超過(guò)10年未愈者，邊緣出現(xiàn)硬結(jié)或增生提示可能癌變，活檢確診率約2-3%。煙草中的亞硝胺等物質(zhì)可增強(qiáng)紫外線致癌效應(yīng)，吸煙者頭頸部鱗癌風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-2倍。其他因素（電離輻射、燒傷瘢痕等）診斷方法2.病史采集與體格檢查全面病史回顧：重點(diǎn)詢問(wèn)紫外線暴露史（如職業(yè)性陽(yáng)光暴露、曬傷史）、免疫抑制狀態(tài)（如器官移植后、HIV感染）、HPV感染史、化學(xué)致癌物接觸（如砷劑）、慢性皮膚病變（如燒傷瘢痕、慢性潰瘍）及家族遺傳?。ㄈ缰愿善げ。?。皮損特征評(píng)估：通過(guò)視診和觸診記錄皮損的形態(tài)（斑塊/結(jié)節(jié)）、大小、顏色、表面特征（潰瘍/結(jié)痂/出血）、生長(zhǎng)速度及部位（頭頸部、手背等日光暴露區(qū)），結(jié)合高危特征（直徑>2cm、浸潤(rùn)深度≥2mm、耳部/唇部病變）判斷侵襲性風(fēng)險(xiǎn)。全身癥狀篩查：排查區(qū)域淋巴結(jié)腫大（提示轉(zhuǎn)移可能）、神經(jīng)侵犯癥狀（疼痛/麻木）及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)表現(xiàn)（如體重下降、骨痛）。必要時(shí)補(bǔ)充免疫組化（如p16檢測(cè)以排除HPV相關(guān)鱗癌）或分子標(biāo)志物（如TP53突變）輔助鑒別診斷。特殊染色與分子檢測(cè)首選切除活檢或穿刺活檢，確保取材深度達(dá)網(wǎng)狀真皮深層以評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)深度（Breslow厚度）及神經(jīng)/淋巴管侵犯情況；淺表活檢可能導(dǎo)致低估分期?；顧z技術(shù)選擇明確組織學(xué)亞型（如角化型/非角化型）、分化程度（高/中/低分化）、切緣狀態(tài)及高危病理特征（如神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、淋巴血管侵犯）。病理學(xué)分析要點(diǎn)皮膚活檢規(guī)范（包括網(wǎng)狀真皮深層）軟組織檢查首選：超聲無(wú)輻射且成本低，適合乳腺/甲狀腺等淺表器官，但受氣體和骨骼限制。肺癌篩查金標(biāo)準(zhǔn)：低劑量CT可檢出毫米級(jí)肺結(jié)節(jié)，輻射量需嚴(yán)格控制，不適用于孕婦。功能成像突破：PET-CT實(shí)現(xiàn)代謝活性檢測(cè)，對(duì)轉(zhuǎn)移灶靈敏度高，但造影劑可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。成本效益平衡：X線作為初篩手段性價(jià)比突出，MRI雖無(wú)輻射但資源緊張，需優(yōu)先重癥患者。技術(shù)互補(bǔ)邏輯：CT+MRI組合可覆蓋大部分腫瘤診斷需求，超聲引導(dǎo)穿刺活檢實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)診療。檢查方法優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)適用場(chǎng)景超聲無(wú)輻射、價(jià)格低、操作簡(jiǎn)便無(wú)法穿透骨骼和空氣乳腺、甲狀腺、肝臟等軟組織檢查CT高分辨率、三維成像、快速有輻射、對(duì)早期胃腸道病變不敏感肺癌篩查、深部腫瘤檢查MRI軟組織分辨率高、無(wú)輻射價(jià)格高、檢查時(shí)間長(zhǎng)、金屬禁忌顱腦、脊髓、肝癌等檢查PET-CT全身腫瘤篩查、功能成像輻射量大、成本極高轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷X線快速、經(jīng)濟(jì)、骨骼顯影清晰分辨率低、輻射風(fēng)險(xiǎn)骨折、肺部初篩影像學(xué)評(píng)估轉(zhuǎn)移（超聲、CT、PET-CT）重點(diǎn)評(píng)估免疫抑制患者（如移植后、長(zhǎng)期免疫抑制劑使用）的感染風(fēng)險(xiǎn)及治療耐受性，必要時(shí)調(diào)整治療方案（如減量放療或優(yōu)先免疫治療）。免疫功能狀態(tài)篩查心血管疾病、糖尿病等合并癥對(duì)手術(shù)/麻醉風(fēng)險(xiǎn)的影響，優(yōu)化圍術(shù)期管理（如血糖控制、抗凝調(diào)整）。慢性病管理記錄患者當(dāng)前用藥（如抗凝藥、免疫抑制劑），避免與系統(tǒng)治療（如西妥昔單抗）的潛在沖突。藥物相互作用評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、治療意愿及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提供多學(xué)科支持（如心理輔導(dǎo)、社工介入）。心理與社會(huì)支持整體健康與合并癥評(píng)估治療原則3.完全切除腫瘤目標(biāo)通過(guò)病理學(xué)檢查確認(rèn)手術(shù)切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。確保陰性切緣在保證腫瘤完全切除的前提下，盡可能保留正常組織功能并減少外觀損傷。保留功能與美觀根據(jù)腫瘤部位、大小及侵襲深度選擇Mohs顯微手術(shù)、廣泛切除或淋巴結(jié)清掃等術(shù)式。個(gè)體化手術(shù)方案功能與美觀保留優(yōu)先選擇微創(chuàng)治療方式：對(duì)于早期或低風(fēng)險(xiǎn)病變，推薦采用Mohs顯微外科手術(shù)或局部切除術(shù)，以最大限度保留正常組織結(jié)構(gòu)和功能。個(gè)體化修復(fù)方案：根據(jù)腫瘤位置和大小，結(jié)合皮瓣移植、植皮或組織擴(kuò)張技術(shù)，實(shí)現(xiàn)術(shù)后功能與外觀的最佳平衡。多學(xué)科協(xié)作評(píng)估：針對(duì)頭頸部等高敏感區(qū)域病變，需聯(lián)合整形外科、耳鼻喉科共同制定治療方案，確保重要器官功能不受損。根治性切除為首選對(duì)于可切除的原發(fā)灶，優(yōu)先采用手術(shù)徹底切除腫瘤，確保足夠的安全切緣（通?！?-6mm），降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)病例評(píng)估針對(duì)腫瘤直徑>2cm、浸潤(rùn)深度>6mm或神經(jīng)侵犯等高危因素，需結(jié)合Mohs顯微外科或擴(kuò)大切除術(shù)，必要時(shí)聯(lián)合術(shù)中冰凍病理評(píng)估切緣。功能與美容平衡在頭頸部等關(guān)鍵解剖區(qū)域，需權(quán)衡腫瘤根治與功能保留（如眼瞼、鼻部），可考慮多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化手術(shù)方案。手術(shù)優(yōu)先級(jí)考量高風(fēng)險(xiǎn)原位癌對(duì)于手術(shù)切除困難或存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的原位癌（如Bowen?。?，放療可作為首選治療方案。術(shù)后輔助治療對(duì)于切緣陽(yáng)性或神經(jīng)侵犯的皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者，術(shù)后放療可有效降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。老年或體弱患者對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的老年患者或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，放療可作為替代治療手段。030201放療適應(yīng)癥（原位癌等）治療方案4.要點(diǎn)三切緣確定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腫瘤大小、部位及組織學(xué)特征，推薦4-6mm的臨床切緣；高危病變需擴(kuò)大至10mm，并配合術(shù)中冰凍病理監(jiān)測(cè)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二Mohs顯微描記手術(shù)適用于復(fù)發(fā)型、高侵襲性或解剖敏感區(qū)域（如鼻、耳）的腫瘤，通過(guò)逐層切除和實(shí)時(shí)病理評(píng)估實(shí)現(xiàn)98%以上的治愈率。術(shù)后缺損修復(fù)根據(jù)切除范圍選擇一期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮，功能部位優(yōu)先考慮整形外科重建以保留器官功能。要點(diǎn)三手術(shù)治療（切緣確定、Mohs手術(shù)）放療（替代或輔助治療）電子束放療（EBRT）：適用于無(wú)法手術(shù)切除的高危部位腫瘤，或作為術(shù)后輔助治療降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，推薦劑量為50-66Gy（分25-33次）。近距離放射治療（Brachytherapy）：適用于淺表性腫瘤或特殊解剖部位（如眼瞼、鼻翼），通過(guò)放射性粒子植入實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)靶向照射，單次劑量通常為6-8Gy。術(shù)中放療（IORT）：在手術(shù)切除后立即對(duì)瘤床進(jìn)行單次大劑量照射（10-20Gy），尤其適用于切緣陽(yáng)性或神經(jīng)侵犯病例，可減少二次手術(shù)需求。藥物治療（免疫治療、EGFR抑制劑）PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗、西米普利單抗）適用于晚期或轉(zhuǎn)移性患者，通過(guò)激活T細(xì)胞免疫應(yīng)答實(shí)現(xiàn)腫瘤控制。免疫檢查點(diǎn)抑制劑針對(duì)EGFR過(guò)表達(dá)患者使用西妥昔單抗等藥物，可阻斷腫瘤細(xì)胞增殖信號(hào)通路，需聯(lián)合放療增強(qiáng)局部療效。EGFR靶向治療免疫治療與抗血管生成藥物（如貝伐珠單抗）聯(lián)用可改善腫瘤微環(huán)境，提高客觀緩解率，需監(jiān)測(cè)免疫相關(guān)不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥方案聯(lián)合應(yīng)用與適應(yīng)癥選擇：5-FU優(yōu)先用于低風(fēng)險(xiǎn)病灶的老年患者，PDT適用于面部等美觀敏感區(qū)域，需結(jié)合病灶厚度、部位及患者耐受性制定個(gè)體化方案。5-氟尿嘧啶（5-FU）：適用于淺表性鱗狀細(xì)胞癌，通過(guò)抑制DNA合成阻止癌細(xì)胞增殖，需每日涂抹1-2次持續(xù)數(shù)周，常見(jiàn)副作用為局部炎癥反應(yīng)。光動(dòng)力療法（PDT）：聯(lián)合光敏劑（如氨基酮戊酸）與特定波長(zhǎng)光照，選擇性破壞癌細(xì)胞，適用于原位癌或淺表病灶，優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小且保留美觀性。其他局部治療（5-FU、光動(dòng)力療法）隨訪策略5.高風(fēng)險(xiǎn)患者（1-3個(gè)月）：對(duì)于腫瘤直徑≥2cm、浸潤(rùn)深度≥2mm、神經(jīng)侵犯或免疫抑制狀態(tài)等高危因素患者，建議每1-3個(gè)月進(jìn)行臨床檢查及影像學(xué)評(píng)估。長(zhǎng)期隨訪（每年）：完成2年密集隨訪后，所有患者應(yīng)轉(zhuǎn)為每年復(fù)查，持續(xù)至少5年，包括皮膚全面檢查及病史問(wèn)詢。中低風(fēng)險(xiǎn)患者（3-6個(gè)月）：腫瘤切除后無(wú)高危特征者，推薦每3-6個(gè)月隨訪一次，持續(xù)2年，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。隨訪頻率（每1-3個(gè)月至每年）腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)定期監(jiān)測(cè)SCC抗原等特異性生物標(biāo)志物，輔助評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高頻超聲檢查采用20MHz以上探頭對(duì)原發(fā)灶及引流區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行分層掃描，檢測(cè)皮下微小結(jié)節(jié)（敏感性達(dá)92%）多模態(tài)影像評(píng)估針對(duì)高危患者聯(lián)合超聲彈性成像與造影技術(shù)，鑒別術(shù)后瘢痕與早期復(fù)發(fā)灶（特異性提升至89%）復(fù)診內(nèi)容（腫瘤指標(biāo)、超聲）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移早期監(jiān)測(cè)建議高風(fēng)險(xiǎn)患者每3-6個(gè)月進(jìn)行CT或MRI檢查，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。定期影像學(xué)檢查指導(dǎo)患者每月自查手術(shù)瘢痕、淋巴引流區(qū)域及全身皮膚，記錄新發(fā)皮損或原有皮損變化。皮膚自檢教育針對(duì)晚期病例動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SCC抗原水平，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷疾病進(jìn)展。腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)新進(jìn)展與研究6.新輔助免疫治療（帕博麗珠單抗）顯著提高手術(shù)切除率：帕博麗珠單抗作為新輔助治療可縮小腫瘤體積，降低手術(shù)難度，尤其適用于局部晚期或高風(fēng)險(xiǎn)患者。延長(zhǎng)無(wú)復(fù)發(fā)生存期（RFS）：臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，新輔助免疫治療組患者的RFS較傳統(tǒng)療法組顯著延長(zhǎng)，降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。安全性及耐受性良好：常見(jiàn)不良反應(yīng)為輕度免疫相關(guān)事件（如皮疹、疲勞），嚴(yán)重不良事件發(fā)生率低于化療方案。適應(yīng)癥擴(kuò)展2025版指南新增對(duì)局部晚期/轉(zhuǎn)移性皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后輔助治療的推薦，尤其適用于PD-L1表達(dá)≥1%的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者群體。療效數(shù)據(jù)更新III期臨床試驗(yàn)顯示，cemiplimab輔助治療組12個(gè)月無(wú)病生存率（DFS）達(dá)72%，較安慰劑組提升29%，顯著降低局部復(fù)發(fā)率（HR=0.52）。安全性管理新增免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）分級(jí)處理流程，重點(diǎn)關(guān)注甲狀腺功能異常（發(fā)生率18%）和肺炎（7%），建議基