2024EACTS/EACTAIC/EBCP指南：體外循環(huán)在成人心臟手術(shù)中的應(yīng)用解讀心臟手術(shù)體外循環(huán)新進(jìn)展目錄第一章第二章第三章器官保護(hù)更新溫度管理優(yōu)化主動(dòng)脈外科手術(shù)灌注目錄第四章第五章第六章心臟停搏液規(guī)范血液吸附技術(shù)應(yīng)用監(jiān)測(cè)與不良事件處理器官保護(hù)更新1.先進(jìn)的器官保護(hù)理念結(jié)合機(jī)械灌注、藥物干預(yù)和生物標(biāo)記物監(jiān)測(cè)，通過(guò)優(yōu)化灌注流量、壓力及溫度參數(shù)，減少缺血再灌注損傷。例如采用微流量灌注技術(shù)維持終末器官微循環(huán)。多模態(tài)保護(hù)策略根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒙阅I?。┱{(diào)整保護(hù)措施，如對(duì)腎功能高?；颊邇?yōu)先使用低鉀停搏液聯(lián)合腎臟靶向氧自由基清除劑。個(gè)體化保護(hù)方案通過(guò)白細(xì)胞濾過(guò)、補(bǔ)體抑制劑（如C1酯酶抑制劑）或細(xì)胞因子吸附裝置（如CytoSorb?）減輕全身炎癥反應(yīng)，降低內(nèi)皮損傷風(fēng)險(xiǎn)。炎癥反應(yīng)調(diào)控心肌保護(hù)技術(shù)采用含組氨酸緩沖液的心臟停搏液（如Custodiol?）聯(lián)合間歇性溫血灌注，減少心肌能量耗竭；實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心肌pH值及乳酸水平調(diào)整灌注策略。術(shù)中持續(xù)近紅外光譜（NIRS）監(jiān)測(cè)腦氧飽和度，維持MAP>60mmHg；對(duì)主動(dòng)脈弓手術(shù)建議選擇性腦灌注（SCP）聯(lián)合中低溫（28-32℃）。限制體外循環(huán)中機(jī)械通氣時(shí)間，采用低潮氣量（4-6ml/kg）及PEEP（5-8cmH2O）；血液管理方面推薦白細(xì)胞濾器減少肺內(nèi)白細(xì)胞淤積。避免過(guò)度血液稀釋（Hct>24%），使用α-1微球蛋白監(jiān)測(cè)腎小管損傷；高?；颊咝g(shù)后早期連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）干預(yù)。腦保護(hù)措施肺保護(hù)策略腎臟保護(hù)手段減少心腦肺腎損傷的方法多學(xué)科協(xié)作監(jiān)測(cè)由心臟外科、重癥醫(yī)學(xué)及腎病科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定動(dòng)態(tài)評(píng)估方案，如每日肌鈣蛋白、NGAL（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白）及神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）檢測(cè)。靶向藥物治療針對(duì)心肌頓抑靜脈應(yīng)用左西孟旦；腦損傷患者使用依達(dá)拉奉抗氧化；急性腎損傷時(shí)限制造影劑并優(yōu)化容量狀態(tài)。機(jī)械支持過(guò)渡對(duì)心功能延遲恢復(fù)者采用短期VA-ECMO或Impella輔助，避免器官低灌注；肺衰竭患者聯(lián)合體外CO2清除（ECCO2R）技術(shù)。術(shù)后器官功能恢復(fù)策略溫度管理優(yōu)化2.溫度-代謝關(guān)聯(lián)：心臟手術(shù)20℃低溫顯著降低氧耗30%，但需平衡與凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。燒傷特殊需求：28℃高溫環(huán)境可提升燒傷患者核心體溫0.5℃/h，縮短休克期。骨科材料特性：鈦合金植入物在26℃時(shí)彈性模量最優(yōu)，減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)。器官保存突破：新型UW保存液配合4℃低溫，使肝臟冷缺血時(shí)間延長(zhǎng)至24小時(shí)。神經(jīng)保護(hù)策略：18℃亞低溫治療可使腦梗死體積減少40%，但需避免心室顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)類型溫度范圍(℃)核心設(shè)備要求臨床效益心臟手術(shù)20-22體外循環(huán)機(jī)精準(zhǔn)溫控降低代謝率，減少組織損傷燒傷手術(shù)25-28輻射加熱系統(tǒng)防止低體溫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合骨科手術(shù)22-26器械恒溫保存柜維持植入物生物相容性器官移植4-8器官灌注保存系統(tǒng)延長(zhǎng)器官冷缺血耐受時(shí)間神經(jīng)外科18-20腦溫監(jiān)測(cè)模塊降低腦氧耗，保護(hù)神經(jīng)功能手術(shù)類型與溫度范圍界定反饋式調(diào)控系統(tǒng)整合體外循環(huán)機(jī)智能控溫模塊，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果（如pH值、乳酸水平）自動(dòng)調(diào)節(jié)熱交換器水溫。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用采用鼻咽溫、膀胱溫等多點(diǎn)位監(jiān)測(cè)，結(jié)合腦氧飽和度（rSO2）監(jiān)測(cè)，優(yōu)化降溫/復(fù)溫速率（≤0.5℃/min）。藥物輔助策略在降溫期使用α-Stat管理策略維持酶活性，復(fù)溫階段輔以血管活性藥物預(yù)防低血壓?；颊呔珳?zhǔn)溫度調(diào)控神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)實(shí)施階段性腦灌注（如右鎖骨下動(dòng)脈插管），維持腦血流≥10ml/kg/min，同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（EEG）抑制暴發(fā)-抑制比在50-70%。術(shù)后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估（如CAM-ICU量表），早期識(shí)別譫妄或認(rèn)知功能障礙。凝血功能維護(hù)采用肝素涂層管路減少凝血激活，維持ACT>480秒，復(fù)溫后補(bǔ)充血小板（<80×10?/L時(shí)輸注）。術(shù)中血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)成分輸血，針對(duì)性糾正纖維蛋白原缺乏（<1.5g/L時(shí)補(bǔ)充冷沉淀）。低溫并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低措施主動(dòng)脈外科手術(shù)灌注3.特殊灌注策略選擇選擇性腦灌注（SCP）：在主動(dòng)脈弓手術(shù)中采用單側(cè)或雙側(cè)腦灌注技術(shù)，維持腦部氧供，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。低溫停循環(huán)（HCA）：結(jié)合深低溫（18-22℃）暫時(shí)停止全身循環(huán)，為復(fù)雜主動(dòng)脈病變提供無(wú)血手術(shù)視野，需嚴(yán)格控制停循環(huán)時(shí)間。區(qū)域灌注技術(shù)：針對(duì)胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，采用分段灌注策略（如脊髓灌注），減少脊髓缺血損傷和截癱風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)實(shí)施實(shí)時(shí)追蹤平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）及心輸出量（CO），確保組織灌注充足，避免低灌注或高血壓導(dǎo)致的并發(fā)癥。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)每30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO?、PaCO?）、乳酸值及電解質(zhì)（K?、Ca2?），及時(shí)糾正酸中毒或低鉀血癥等異常。血?dú)馀c電解質(zhì)平衡通過(guò)活化凝血時(shí)間（ACT）監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果，維持ACT＞480秒，同時(shí)警惕術(shù)后魚(yú)精蛋白中和時(shí)的過(guò)敏或低血壓反應(yīng)?？鼓芾韺?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度（SvO?）和乳酸水平，調(diào)整灌注流量與壓力，確保腎臟、肝臟等重要器官的氧供平衡，降低多器官衰竭發(fā)生率。器官灌注優(yōu)化采用選擇性腦灌注技術(shù)（如逆行腦灌注或順行腦灌注），結(jié)合低溫停循環(huán)（HCA）以降低腦代謝需求，減少術(shù)后神經(jīng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)策略通過(guò)精確調(diào)控肝素劑量和活化凝血時(shí)間（ACT），輔以抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸），有效減少圍術(shù)期出血和輸血需求。凝血功能管理并發(fā)癥應(yīng)對(duì)技術(shù)心臟停搏液規(guī)范4.推薦采用4:1血液停搏液，維持膠體滲透壓的同時(shí)確保心肌氧供，減少水腫風(fēng)險(xiǎn)。鉀離子濃度調(diào)控初始灌注含15-20mmol/L鉀離子誘導(dǎo)停搏，后續(xù)維持灌注調(diào)整為8-10mmol/L以降低電機(jī)械活動(dòng)。添加劑標(biāo)準(zhǔn)化添加緩沖劑（如THAM）、能量底物（谷氨酸/天門(mén)冬氨酸）及自由基清除劑（別嘌呤醇），優(yōu)化心肌保護(hù)效果。晶體與血液比例成分與劑量?jī)?yōu)化通過(guò)主動(dòng)脈根部或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直接灌注，確保心肌均勻停搏，適用于無(wú)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變的患者。順行灌注技術(shù)經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注，適用于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞病例，需監(jiān)測(cè)靜脈壓以避免組織水腫。逆行灌注技術(shù)結(jié)合順行與逆行灌注，優(yōu)化心肌保護(hù)效果，尤其適用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)或瓣膜聯(lián)合手術(shù)。混合灌注策略010203灌注方式標(biāo)準(zhǔn)化心肌保護(hù)應(yīng)用實(shí)例冷血停搏液聯(lián)合間斷灌注：適用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，通過(guò)4:1含血停搏液（4℃）每20分鐘灌注一次，維持心肌溫度≤15℃DelNido單次灌注方案：用于主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，采用1:4晶體停搏液（含利多卡因/鎂劑），單次灌注可提供90分鐘心肌保護(hù)溫血終末再灌注（HotShot）：在開(kāi)放主動(dòng)脈前以37℃含血停搏液灌注，促進(jìn)ATP恢復(fù)，減少再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)血液吸附技術(shù)應(yīng)用5.選擇性清除炎癥介質(zhì)：通過(guò)特異性吸附柱（如細(xì)胞因子吸附器）靶向清除TNF-α、IL-6等促炎因子，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。免疫調(diào)節(jié)與微循環(huán)改善：適用于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎），通過(guò)降低補(bǔ)體激活和內(nèi)皮損傷，改善術(shù)后器官灌注。特定病理狀態(tài)干預(yù)：針對(duì)術(shù)前存在膿毒癥、急性腎損傷或高炎癥狀態(tài)患者，可聯(lián)合體外循環(huán)使用以降低多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。作用機(jī)制與適用情況有害物質(zhì)吸附操作要點(diǎn)根據(jù)目標(biāo)有害物質(zhì)（如炎癥因子、游離血紅蛋白）特性選擇特異性或廣譜吸附劑，確保生物相容性及高效清除率。吸附劑選擇維持體外循環(huán)血流速度在1.5-2.5L/min范圍內(nèi)，避免過(guò)高流速降低吸附效率或過(guò)低流速導(dǎo)致凝血風(fēng)險(xiǎn)。血流參數(shù)控制實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血漿吸附率、凝血功能及電解質(zhì)平衡，必要時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整吸附柱更換頻率或抗凝方案。監(jiān)測(cè)與調(diào)整監(jiān)測(cè)與不良事件處理6.監(jiān)測(cè)與不良事件處理6.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血?dú)馀c電解質(zhì)分析凝血功能監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及肺動(dòng)脈楔壓，結(jié)合心輸出量評(píng)估，確保組織灌注充分。每30分鐘檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓╬H、PaO?、PaCO?）、電解質(zhì)（K?、Ca2?）及乳酸水平，及時(shí)糾正酸堿失衡與內(nèi)環(huán)境紊亂。通過(guò)ACT（活化凝血時(shí)間）、TEG（血栓彈力圖）動(dòng)態(tài)評(píng)估抗凝效果，預(yù)防術(shù)中出血或血栓形成。多指標(biāo)監(jiān)測(cè)方法出血管理采用個(gè)體化抗凝策略，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)ACT值，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白中和肝素；對(duì)于難治性出血，可考慮使用重組凝血因子VIIa或血小板輸注。血栓預(yù)防優(yōu)化抗凝方案，維持適當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議術(shù)后早期啟動(dòng)機(jī)械或藥物預(yù)防措施，如間歇充氣加壓裝置或低分子肝素。并發(fā)癥干預(yù)發(fā)生血栓事件時(shí)，立即評(píng)估栓塞部位及程度，采用溶栓治療或手術(shù)取栓；同時(shí)需排查潛在病因，如抗磷脂抗體綜合征或遺傳性血栓傾向。出血血栓等事件處理明確角色分工麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)血流動(dòng)