（2025版）單髁置換術(shù)后假體周圍感染的診治中國專家共識解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)術(shù)后健康目錄第一章第二章第三章共識背景與重要性臨床表現(xiàn)與初步診斷實(shí)驗(yàn)室檢查方法目錄第四章第五章第六章影像學(xué)診斷技術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)化病原學(xué)診斷優(yōu)化共識背景與重要性1.手術(shù)量激增隨著人口老齡化加劇和膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升，單髁置換術(shù)（UKA）因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)量顯著增加，成為保膝治療的重要選擇。UKA對手術(shù)技術(shù)要求較高，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平參差不齊，可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，需規(guī)范操作流程。新型假體材料的應(yīng)用雖改善了耐磨性和生物相容性，但長期隨訪數(shù)據(jù)不足，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性和有效性。嚴(yán)格篩選適應(yīng)證是降低術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，但目前部分臨床實(shí)踐中存在適應(yīng)證擴(kuò)大化傾向，可能增加PJI等風(fēng)險(xiǎn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對UKA術(shù)后隨訪和康復(fù)指導(dǎo)重視不夠，可能延誤PJI的早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。技術(shù)普及差異患者選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后管理不足假體設(shè)計(jì)優(yōu)化UKA手術(shù)增長趨勢及挑戰(zhàn)UKA術(shù)后PJI發(fā)生率雖低于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），但一旦發(fā)生可能導(dǎo)致假體失效、關(guān)節(jié)功能喪失，甚至威脅患者生命。發(fā)生率較低但危害大以金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌為主，但耐藥菌株和混合感染比例上升，增加了治療難度。病原菌譜特點(diǎn)包括患者因素（如糖尿病、肥胖）、術(shù)中操作（如止血帶使用時(shí)間過長）及術(shù)后管理（如引流管留置不當(dāng)）等。危險(xiǎn)因素多樣PJI治療周期長、費(fèi)用高，且多次手術(shù)和長期抗生素使用嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重醫(yī)療資源消耗。經(jīng)濟(jì)與社會負(fù)擔(dān)PJI作為嚴(yán)重并發(fā)癥的流行病學(xué)臨床問題聚焦針對UKA-PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)缺失、治療爭議等核心問題，提出12條具體推薦意見，覆蓋診斷技術(shù)、手術(shù)策略及抗生素使用。Delphi法應(yīng)用通過多輪專家函詢和會議討論，整合國內(nèi)外最新證據(jù)，確保推薦意見的科學(xué)性和實(shí)用性。多學(xué)科協(xié)作匯集骨科、感染科、影像科等專家視角，強(qiáng)化綜合診療理念，避免單一學(xué)科局限性。未來研究方向呼吁開展多中心前瞻性研究，填補(bǔ)UKA-PJI專屬診斷標(biāo)準(zhǔn)和大樣本治療療效評估的空白。循證醫(yī)學(xué)原則基于現(xiàn)有研究證據(jù)分級（如1A、1B），明確推薦強(qiáng)度，為臨床決策提供可靠依據(jù)。共識制定方法與目標(biāo)臨床表現(xiàn)與初步診斷2.局部癥狀（疼痛、紅腫等）術(shù)后疼痛超過預(yù)期恢復(fù)期仍不緩解，表現(xiàn)為靜息痛或夜間痛加劇，活動時(shí)疼痛明顯加重，可能伴隨關(guān)節(jié)深部跳痛感。持續(xù)性疼痛切口周圍皮膚發(fā)紅、腫脹，局部皮溫顯著升高，觸診有壓痛，嚴(yán)重時(shí)可見皮膚張力性水皰或瘀斑，提示深部感染可能。紅腫熱痛傷口持續(xù)滲出膿性、血性或渾濁液體，敷料頻繁浸濕，滲液可能伴有腐臭味，實(shí)驗(yàn)室檢查可見滲液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000個(gè)/μL。異常滲液體溫持續(xù)高于38℃，抗生素治療后仍反復(fù)波動，可能伴隨寒戰(zhàn)、出汗等全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）表現(xiàn)。發(fā)熱反應(yīng)患者出現(xiàn)不明原因的食欲減退、體重下降，慢性感染者可表現(xiàn)為貧血貌或低蛋白血癥，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示CRP和ESR持續(xù)升高。乏力消瘦感染狀態(tài)下代謝率增加，靜息心率>90次/分，與發(fā)熱程度不匹配時(shí)需警惕敗血癥風(fēng)險(xiǎn)。心率增快嚴(yán)重感染時(shí)患者可出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙等膿毒癥腦病表現(xiàn)，需緊急干預(yù)。精神萎靡全身癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)等）要點(diǎn)三炎癥指標(biāo)異常術(shù)后3天CRP>100mg/L或下降后再次升高，ESR>30mm/h，PCT>0.5ng/mL時(shí)需高度懷疑感染。要點(diǎn)一要點(diǎn)二關(guān)節(jié)液分析穿刺液渾濁或膿性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3000個(gè)/μL且中性粒細(xì)胞比例>80%，革蘭染色可能檢出病原體。影像學(xué)提示X線早期可見假體周圍透亮帶增寬（>2mm），超聲或MRI顯示關(guān)節(jié)腔積液或周圍軟組織膿腫形成。要點(diǎn)三早期感染識別要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查方法3.01作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，CRP在感染時(shí)迅速升高，其敏感度高于ESR，術(shù)后2天達(dá)峰值后應(yīng)在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)正常，持續(xù)升高提示感染可能。需注意類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病可能導(dǎo)致假陽性。C-反應(yīng)蛋白(CRP)02反映非特異性炎癥狀態(tài)，術(shù)后可升高持續(xù)數(shù)月，與CRP聯(lián)合診斷價(jià)值更高。老年患者及慢性病患者需結(jié)合臨床判斷，避免單一指標(biāo)誤判。紅細(xì)胞沉降率(ESR)03中性粒細(xì)胞比例升高（>80%）具有提示意義，但免疫抑制患者可能出現(xiàn)"正常化"表現(xiàn)，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合評估。白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類04較CRP更早反映感染狀態(tài)，半衰期短，可用于早期診斷和療效監(jiān)測，但檢測成本較高限制了臨床普及。白介素-6(IL-6)血液學(xué)指標(biāo)（CRP、ESR）細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3000/μL或中性粒細(xì)胞比例>80%具有診斷價(jià)值，需排除出血性關(guān)節(jié)炎等干擾因素。關(guān)節(jié)液黏稠度下降和渾濁度增加為直觀判斷指標(biāo)。細(xì)菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)方法但存在10%-30%假陰性率，需嚴(yán)格無菌操作并延長培養(yǎng)至14天。建議同時(shí)進(jìn)行需氧、厭氧及真菌培養(yǎng)，提高檢出率。革蘭染色快速篩查手段，陽性率約20%-30%，特異性高但敏感性低，不能作為排除依據(jù)。陽性結(jié)果可指導(dǎo)早期經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇。分子生物學(xué)檢測PCR、mNGS等技術(shù)可提高培養(yǎng)陰性病例的病原體檢出率，尤其適用于既往抗生素治療患者，但需注意環(huán)境污染物干擾。關(guān)節(jié)液分析（細(xì)胞計(jì)數(shù)、培養(yǎng)）采樣時(shí)機(jī)術(shù)前停用抗生素至少2周，急性感染期優(yōu)先采集標(biāo)本。術(shù)中應(yīng)于假體未取出時(shí)采集關(guān)節(jié)液，避免污染。采樣部位至少采集3-5份不同部位假體周圍組織，重點(diǎn)選取界面膜、骨水泥-骨界面等"熱點(diǎn)區(qū)"。避免使用拭子取樣。標(biāo)本處理專用無菌容器分裝，30分鐘內(nèi)送檢。關(guān)節(jié)液優(yōu)先注入血培養(yǎng)瓶，組織標(biāo)本需同時(shí)送病理檢查。質(zhì)量控制記錄標(biāo)本采集時(shí)間、部位及處理方法，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，必要時(shí)進(jìn)行標(biāo)本直接涂片評估質(zhì)量。01020304標(biāo)本采集與處理規(guī)范影像學(xué)診斷技術(shù)4.早期診斷敏感性低X線在UKA-PJI早期可能僅顯示軟組織腫脹或無異常，難以與無菌性松動區(qū)分，需結(jié)合其他檢查手段提高診斷準(zhǔn)確性。鑒別診斷困難X線無法有效區(qū)分感染性松動與機(jī)械性松動，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如CRP、ESR）和關(guān)節(jié)液分析綜合判斷。后期特征性表現(xiàn)隨著感染進(jìn)展，X線可顯示假體周圍骨質(zhì)溶解、透亮線增寬、假體松動或移位等典型征象，但此時(shí)感染已進(jìn)入中晚期。經(jīng)濟(jì)性與普及性X線檢查成本低、操作簡便，適合作為初篩工具，但需注意其局限性，避免漏診早期感染。X線檢查的應(yīng)用與局限三維重建輔助CT三維重建可立體化評估假體位置與骨缺損程度，輔助制定個(gè)性化翻修方案。骨質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰顯示CT能高分辨率呈現(xiàn)假體周圍微小骨質(zhì)破壞、骨折或骨溶解，優(yōu)于X線，尤其適用于評估假體穩(wěn)定性。MARS-MRI技術(shù)優(yōu)勢通過金屬偽影還原序列（MARS）的MRI可有效減少金屬假體干擾，清晰顯示軟組織感染范圍及骨髓水腫情況。感染范圍評估MRI可判斷感染是否累及對側(cè)間室或周圍軟組織，為手術(shù)決策（如保留或翻修假體）提供關(guān)鍵依據(jù)。CT與MRI（MARS序列）評估第二季度第一季度第四季度第三季度高敏感性特異性較低全身篩查價(jià)值技術(shù)限制如99mTc-MDP骨顯像或111In-WBC顯像對感染病灶檢出率高，適用于臨床懷疑但傳統(tǒng)影像學(xué)陰性的病例。核素顯像易受術(shù)后炎癥、創(chuàng)傷或非感染性病變干擾，需結(jié)合其他檢查（如關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)）提高診斷特異性?？砂l(fā)現(xiàn)隱匿性感染灶或多部位感染，尤其適用于疑似血源性播散的復(fù)雜病例。檢查耗時(shí)較長且需放射性示蹤劑，基層醫(yī)院普及度不足，多作為二線診斷工具。核素顯像輔助診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)化5.TKA-PJI診斷標(biāo)準(zhǔn)的適用性標(biāo)準(zhǔn)一致性：目前UKA-PJI缺乏獨(dú)立診斷標(biāo)準(zhǔn)，推薦沿用TKA-PJI的MSIS或EBJIS標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床指標(biāo)（如竇道形成）、實(shí)驗(yàn)室檢查（CRP/ESR升高）和術(shù)中組織病理學(xué)證據(jù)，確保診斷的廣泛認(rèn)可性。閾值調(diào)整爭議：UKA因手術(shù)創(chuàng)傷較小，炎癥反應(yīng)可能低于TKA，但現(xiàn)有證據(jù)支持采用相同閾值（如滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3000/μL），需結(jié)合臨床判斷避免漏診。局限性：TKA標(biāo)準(zhǔn)可能低估UKA-PJI的早期感染表現(xiàn)，需動態(tài)觀察患者癥狀變化，尤其是非典型病例（如低毒力菌感染）。輸入標(biāo)題分子技術(shù)補(bǔ)充滑液分析核心地位滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)>3000/μL及中性粒細(xì)胞比例>80%是診斷PJI的關(guān)鍵指標(biāo)，需聯(lián)合CRP/ESR（>30mg/L或>30mm/h）提高特異性。建議組建感染科、影像科和骨科團(tuán)隊(duì)，整合臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像數(shù)據(jù)，制定個(gè)體化診斷流程。MARS-MRI可評估感染范圍（如對側(cè)間室受累），金屬偽影減少技術(shù)優(yōu)于常規(guī)X線或CT，尤其適用于慢性感染評估。對培養(yǎng)陰性病例，mNGS可檢測難培養(yǎng)病原體（如結(jié)核分枝桿菌），但需注意假陽性風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合傳統(tǒng)培養(yǎng)結(jié)果綜合判斷。多學(xué)科協(xié)作影像學(xué)輔助綜合診斷閾值（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)）病原學(xué)培養(yǎng)陰性處理策略嚴(yán)格停用抗生素至少2周，避免假陰性結(jié)果，優(yōu)先采集關(guān)節(jié)液接種血培養(yǎng)瓶延長培養(yǎng)至14天。術(shù)前抗生素管理采集5份假體周圍組織（避開竇道），使用無菌容器快速送檢，聯(lián)合厭氧/需氧培養(yǎng)及16SrRNA測序提高檢出率。術(shù)中標(biāo)本優(yōu)化對高度懷疑但培養(yǎng)陰性者，可同步開展組織病理學(xué)（如中性粒細(xì)胞浸潤）、PCR或mNGS，彌補(bǔ)單一技術(shù)的局限性。技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用病原學(xué)診斷優(yōu)化6.假體-骨界面此處生物膜形成率高，需采用刮匙或活檢鉗獲取深層組織樣本，避免表面污染干擾培養(yǎng)結(jié)果。炎癥反應(yīng)集中區(qū)域，建議多點(diǎn)取材（≥3處），送檢組織培養(yǎng)聯(lián)合16SrRNA測序提高檢出率。使用專用髓腔刷采集假體遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)碎屑，對低毒力病原體（如凝固酶陰性葡萄球菌）檢測敏感性提升40%。關(guān)節(jié)囊及滑膜組織髓腔內(nèi)容物術(shù)中標(biāo)本獲取熱點(diǎn)區(qū)針對低毒力病原體（如表皮葡萄球菌）需延長培養(yǎng)至14天，并采用血培養(yǎng)瓶振蕩培養(yǎng)法提高檢出率延長培養(yǎng)周期選擇性培養(yǎng)基應(yīng)用超聲裂解處理溫度階梯培養(yǎng)推薦使用哥倫比亞血瓊脂+5%羊血平板聯(lián)合厭氧培養(yǎng)瓶，對苛養(yǎng)菌和厭氧菌檢出率提升40%采用0.5%TritonX-100溶液超聲震蕩處理標(biāo)本30分鐘，可有效破壞生物膜結(jié)構(gòu)釋放包裹的微生物先37℃培養(yǎng)48小時(shí)后轉(zhuǎn)25℃繼續(xù)培養(yǎng)，可提高真菌和少見革蘭陰性桿菌的分離率培養(yǎng)方法優(yōu)化（延長培養(yǎng)