2025EANS共識(shí)建議：新發(fā)非特異性脊柱感染的診斷和治療精準(zhǔn)診療方案與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章診斷流程概述臨床表現(xiàn)與初步評(píng)估影像學(xué)評(píng)估策略目錄第四章第五章第六章鑒別診斷要點(diǎn)抗生素治療策略手術(shù)治療與支持治療診斷流程概述1.臨床表現(xiàn)與初步篩查急性背痛（90%以上患者）、局部壓痛、發(fā)熱（體溫>38℃）及活動(dòng)受限是核心表現(xiàn)，部分患者伴神經(jīng)根壓迫癥狀（如下肢放射痛、肌力下降），需與機(jī)械性腰痛鑒別。典型癥狀組合CRP和ESR在急性期敏感性>90%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能正?；蜉p度升高，聯(lián)合檢測(cè)可提高早期篩查準(zhǔn)確性。炎癥標(biāo)志物敏感性血培養(yǎng)陽(yáng)性率約30%-50%，需在抗生素使用前完成采集；若陰性則需CT/MRI引導(dǎo)下穿刺活檢獲取組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。病原學(xué)采集時(shí)機(jī)HIV感染、器官移植術(shù)后、長(zhǎng)期免疫抑制劑使用患者感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需高度警惕不典型臨床表現(xiàn)。免疫抑制狀態(tài)糖尿病控制不佳者易發(fā)生血源性感染，高血糖環(huán)境促進(jìn)細(xì)菌增殖，且常合并微循環(huán)障礙延遲病灶愈合。代謝性疾病關(guān)聯(lián)近期脊柱手術(shù)或創(chuàng)傷史（尤其內(nèi)固定植入）可導(dǎo)致直接接種感染，需關(guān)注手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、多節(jié)段操作等高危環(huán)節(jié)。醫(yī)源性因素靜脈藥物濫用者易發(fā)生金黃色葡萄球菌感染，且常合并心內(nèi)膜炎等遠(yuǎn)處感染源。特殊行為風(fēng)險(xiǎn)高危因素識(shí)別急性期指標(biāo)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CRP>100mg/L或ESR>50mm/h提示活動(dòng)性感染，治療過(guò)程中每48小時(shí)復(fù)查以評(píng)估療效。分子檢測(cè)技術(shù)應(yīng)用對(duì)培養(yǎng)陰性病例可采用16SrRNAPCR擴(kuò)增提高病原體檢出率，尤其適用于已接受抗生素治療者。組織病理學(xué)價(jià)值活檢標(biāo)本除培養(yǎng)外應(yīng)行革蘭染色、抗酸染色及組織學(xué)檢查，區(qū)分化膿性感染與肉芽腫性病變（如結(jié)核）。實(shí)驗(yàn)室檢查要點(diǎn)臨床表現(xiàn)與初步評(píng)估2.急性背痛超過(guò)90%患者表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈背痛，疼痛多局限于感染椎體節(jié)段，活動(dòng)時(shí)加重，休息不緩解，常伴隨局部肌肉痙攣和強(qiáng)迫體位。約50%-70%患者出現(xiàn)體溫>38℃的發(fā)熱，可能伴寒戰(zhàn)、乏力等全身炎癥反應(yīng)，但部分免疫抑制患者可無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)。20%-40%患者因硬膜外膿腫或椎體破壞壓迫神經(jīng)根/脊髓，出現(xiàn)下肢放射痛、肌力下降、感覺(jué)異常，嚴(yán)重者甚至發(fā)生馬尾綜合征（如大小便失禁）。發(fā)熱與全身癥狀神經(jīng)功能障礙典型癥狀分析急性期C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）敏感性>90%，CRP升高幅度與感染嚴(yán)重程度正相關(guān)，ESR持續(xù)增高可能提示治療反應(yīng)不佳。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)僅50%-60%患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，免疫抑制或慢性感染者可能正常，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷。白細(xì)胞計(jì)數(shù)抗生素使用前采集血培養(yǎng)陽(yáng)性率約30%-50%，對(duì)金黃色葡萄球菌等血源性病原體診斷價(jià)值較高。血培養(yǎng)低白蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂（如低鈉血癥）可能反映全身炎癥狀態(tài)或膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。生化指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)用影像引導(dǎo)下穿刺活檢血培養(yǎng)陰性時(shí)需行CT/MRI引導(dǎo)下椎體或椎間盤(pán)穿刺，組織培養(yǎng)聯(lián)合藥敏試驗(yàn)可明確病原體（如金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌）并指導(dǎo)靶向治療。分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)培養(yǎng)陰性樣本可采用PCR或宏基因組測(cè)序（mNGS）檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌、布魯氏菌等難培養(yǎng)病原體。術(shù)中標(biāo)本采集手術(shù)清創(chuàng)時(shí)直接獲取膿液或病變組織進(jìn)行培養(yǎng)，陽(yáng)性率顯著高于穿刺活檢，尤其適用于復(fù)雜或深部感染灶。病原學(xué)檢查方法影像學(xué)評(píng)估策略3.MRI首選技術(shù)T1加權(quán)像特征：T1加權(quán)像顯示椎體低信號(hào)，這是早期骨髓水腫和炎癥浸潤(rùn)的典型表現(xiàn)，對(duì)診斷非特異性脊柱感染具有高度敏感性，可在發(fā)病1-2周內(nèi)檢出病變。T2加權(quán)像及強(qiáng)化特點(diǎn)：T2加權(quán)像上可見(jiàn)椎間盤(pán)和椎旁軟組織高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化，這種表現(xiàn)有助于區(qū)分感染性病變與腫瘤性病變，尤其在椎間盤(pán)-椎體交界區(qū)的異常信號(hào)具有特異性。早期診斷優(yōu)勢(shì)：MRI能夠比X線和CT更早發(fā)現(xiàn)脊柱感染，可清晰顯示硬膜外膿腫、椎旁軟組織受累范圍及脊髓壓迫情況，為臨床決策提供關(guān)鍵信息。骨質(zhì)破壞評(píng)估CT可清晰顯示椎體骨質(zhì)破壞的程度、范圍及死骨形成，尤其適用于評(píng)估椎體終板侵蝕和椎間隙狹窄，這些表現(xiàn)有助于鑒別感染與退行性病變。引導(dǎo)活檢價(jià)值CT引導(dǎo)下穿刺活檢是獲取病原學(xué)診斷的重要手段，尤其適用于MRI禁忌（如體內(nèi)有金屬植入物）或需要鑒別腫瘤的病例，活檢陽(yáng)性率與穿刺靶點(diǎn)選擇密切相關(guān)。手術(shù)規(guī)劃輔助CT三維重建可精確評(píng)估脊柱穩(wěn)定性，測(cè)量椎體塌陷程度（如>50%）和后凸角度（如>30°），為手術(shù)入路和內(nèi)固定方案提供依據(jù)。并發(fā)癥監(jiān)測(cè)CT可有效檢出椎旁膿腫、硬膜外膿腫等并發(fā)癥，尤其適用于術(shù)后隨訪中評(píng)估清創(chuàng)效果和植入物周圍感染跡象。01020304CT與活檢應(yīng)用核醫(yī)學(xué)檢查作用PET-CT主要用于復(fù)雜病例（如多灶性感染、治療后反應(yīng)不佳或合并其他系統(tǒng)感染），通過(guò)代謝活性差異區(qū)分活動(dòng)性感染與治療后纖維化，但其輻射劑量較高且成本昂貴。PET-CT適應(yīng)癥核醫(yī)學(xué)檢查（如SPECT或PET）可輔助鑒別脊柱感染與腫瘤骨轉(zhuǎn)移，前者通常表現(xiàn)為椎間盤(pán)-椎體交界區(qū)高攝取，后者多局限于椎體且不累及椎間盤(pán)。鑒別診斷價(jià)值PET-CT可用于評(píng)估抗生素治療后的代謝反應(yīng)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）變化早期預(yù)測(cè)治療有效性，但需結(jié)合臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)綜合判斷。治療監(jiān)測(cè)應(yīng)用鑒別診斷要點(diǎn)4.1234需重點(diǎn)詢問(wèn)結(jié)核病接觸史、低熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，脊柱結(jié)核患者常表現(xiàn)為夜間痛加重，病程進(jìn)展較緩慢。典型表現(xiàn)為椎間隙狹窄伴冷膿腫形成，CT可見(jiàn)"蟲(chóng)蝕樣"骨質(zhì)破壞，MRI顯示椎旁膿腫無(wú)強(qiáng)化邊緣，與化膿性感染不同。推薦XpertMTB/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA，其敏感性和特異性優(yōu)于傳統(tǒng)抗酸染色；γ-干擾素釋放試驗(yàn)可輔助診斷。穿刺活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死或抗酸染色陽(yáng)性可確診，需注意免疫功能低下患者可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。病史采集要點(diǎn)病理學(xué)確診標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)檢測(cè)方法影像學(xué)鑒別特征脊柱結(jié)核排除腫瘤性疼痛呈持續(xù)性夜間加重，而感染性疼痛多伴隨活動(dòng)加重，休息可部分緩解。疼痛特點(diǎn)差異影像學(xué)關(guān)鍵區(qū)別實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析病理確診流程轉(zhuǎn)移瘤通常保留椎間隙高度，破壞多始于椎弓根；感染則多累及椎間盤(pán)并引起椎間隙狹窄。腫瘤患者炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）通常正?；蜉p度升高，而感染患者顯著升高。CT引導(dǎo)下穿刺活檢是金標(biāo)準(zhǔn)，需同時(shí)送檢組織病理學(xué)和微生物學(xué)檢查以明確性質(zhì)。腫瘤鑒別特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)受累先行，X線呈"竹節(jié)樣"改變，HLA-B27陽(yáng)性率高達(dá)90%，無(wú)椎體破壞或膿腫形成。強(qiáng)直性脊柱炎特征起病急驟伴高熱，血培養(yǎng)陽(yáng)性率高，影像學(xué)早期表現(xiàn)為椎體終板破壞，后期出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化?；撔约怪滋攸c(diǎn)有牛羊接觸史，常累及腰椎，X線顯示"鸚鵡嘴樣"骨贅形成，血清凝集試驗(yàn)陽(yáng)性可確診。布魯氏菌性脊柱炎多見(jiàn)于免疫抑制患者，進(jìn)展緩慢，CT可見(jiàn)椎體"地圖樣"破壞，確診需依靠組織培養(yǎng)或PCR檢測(cè)。真菌性脊柱感染其他炎癥性疾病區(qū)分抗生素治療策略5.金黃色葡萄球菌覆蓋首選萬(wàn)古霉素（15mg/kgq12h）或利奈唑胺（600mgq12h），因其對(duì)最常見(jiàn)的病原體（如金黃色葡萄球菌）具有高效覆蓋能力，尤其適用于疑似耐藥菌感染的高風(fēng)險(xiǎn)患者。革蘭陰性菌聯(lián)合覆蓋需聯(lián)合頭孢他啶-阿維巴坦（2.5gq8h）或美羅培南（1gq8h），以覆蓋大腸桿菌等革蘭陰性菌，確保廣譜抗菌活性，避免治療盲區(qū)。靜脈-口服序貫治療初始靜脈抗生素治療2-4周后，根據(jù)臨床反應(yīng)過(guò)渡至口服抗生素（如左氧氟沙星500mgqd），總療程需達(dá)6-8周，確保感染徹底清除。高危患者調(diào)整對(duì)于免疫功能低下或合并膿毒癥的患者，需擴(kuò)大覆蓋范圍（如加用抗厭氧菌藥物），并密切監(jiān)測(cè)療效與不良反應(yīng)。經(jīng)驗(yàn)性治療方案窄譜抗生素轉(zhuǎn)換藥敏結(jié)果明確后，應(yīng)降階梯為窄譜抗生素（如MSSA感染換用苯唑西林2gq4h），以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)并降低治療成本。耐藥菌特殊處理MRSA感染優(yōu)先選擇達(dá)托霉素（6mg/kgqd）或替考拉寧（負(fù)荷劑量400mgq12h×3劑，后400mgqd），需監(jiān)測(cè)腎功能及肌酸激酶水平。個(gè)體化方案制定結(jié)合病原體藥敏、感染部位穿透性（如骨組織濃度）及患者合并癥（如肝腎功能不全）調(diào)整藥物劑量和種類。010203目標(biāo)導(dǎo)向治療調(diào)整營(yíng)養(yǎng)與支持治療高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）聯(lián)合維生素C/D及鋅補(bǔ)充，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)抗生素療效。炎癥指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估每周監(jiān)測(cè)CRP、ESR及體溫變化，若治療后72小時(shí)無(wú)改善需重新評(píng)估方案（如調(diào)整抗生素或考慮手術(shù)干預(yù)）。影像學(xué)隨訪治療第2、4、8周行MRI或CT檢查，觀察椎體破壞、膿腫吸收及脊柱穩(wěn)定性，指導(dǎo)療程調(diào)整。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)關(guān)注萬(wàn)古霉素的腎毒性、利奈唑胺的血小板減少及美羅培南的神經(jīng)系統(tǒng)副作用，定期檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能。療程管理與監(jiān)測(cè)手術(shù)治療與支持治療6.手術(shù)絕對(duì)指征包括脊髓壓迫、馬尾綜合征等嚴(yán)重神經(jīng)損害表現(xiàn)，需緊急手術(shù)干預(yù)以解除壓迫，防止不可逆性神經(jīng)損傷。手術(shù)可有效改善神經(jīng)功能預(yù)后，避免長(zhǎng)期殘疾。神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化當(dāng)椎體破壞超過(guò)50%或后凸畸形大于30°時(shí)，脊柱穩(wěn)定性顯著喪失，需通過(guò)手術(shù)重建穩(wěn)定性，防止畸形進(jìn)展及繼發(fā)神經(jīng)損傷。脊柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞對(duì)于椎旁或硬膜外膿腫形成，或經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍持續(xù)發(fā)熱（體溫>38℃）、CRP未下降者，手術(shù)清創(chuàng)引流是必要手段，可徹底清除感染源并促進(jìn)抗生素滲透。感染病灶無(wú)法控制前路清創(chuàng)聯(lián)合植骨融合適用于椎體破壞嚴(yán)重或需重建前柱穩(wěn)定性的病例。通過(guò)徹底清除感染壞死組織，植入自體骨或鈦網(wǎng)填充骨缺損，結(jié)合前路鋼板固定，實(shí)現(xiàn)生物力學(xué)穩(wěn)定。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)鏡下清創(chuàng)適用于局限性膿腫且無(wú)脊柱不穩(wěn)者。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，但需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，避免殘留感染灶。分期手術(shù)策略對(duì)于復(fù)雜感染合并全身情況不穩(wěn)定者，可先行急診減壓引流，待感染控制后二期行穩(wěn)定性重建，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并提高融合率。后路減壓內(nèi)固定術(shù)針對(duì)脊髓壓迫或后柱不穩(wěn)患者，后路椎板切除可充分減壓神經(jīng)結(jié)構(gòu)，輔以椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，必要時(shí)聯(lián)合前路清創(chuàng)以實(shí)現(xiàn)360°穩(wěn)定。手術(shù)方式選擇支持治療措施營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化管理：推薦高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），補(bǔ)充維生素C、D及鋅制劑，以糾正負(fù)