2025CAR指南：癌癥診斷影像學轉(zhuǎn)診精準診斷指引臨床實踐目錄第一章第二章第三章疑似胰腺癌診斷轉(zhuǎn)診疑似肝癌診斷轉(zhuǎn)診肝偶發(fā)腫塊診斷轉(zhuǎn)診目錄第四章第五章第六章結(jié)腸相關(guān)癌癥診斷轉(zhuǎn)診肛門癌診斷轉(zhuǎn)診生殖系統(tǒng)癌癥診斷轉(zhuǎn)診疑似胰腺癌診斷轉(zhuǎn)診1.高分辨率成像優(yōu)勢多期增強CT通過動脈期、門靜脈期和延遲期掃描，可清晰顯示胰腺腫瘤的強化特征（典型表現(xiàn)為動脈期低強化），準確評估腫瘤大小、位置及與周圍血管（如腸系膜上動靜脈、門靜脈）的解剖關(guān)系，對1-2厘米病灶的檢出率可達90%以上。要點一要點二術(shù)前可切除性評估核心薄層CT（≤1mm層厚）結(jié)合三維重建技術(shù)，能精確判斷血管侵犯程度（如包裹角度>180°視為不可切除），同時檢出肝臟轉(zhuǎn)移、腹膜種植等遠處轉(zhuǎn)移灶，為手術(shù)決策提供關(guān)鍵依據(jù)。多期增強CT作為首選檢查MRI或MRCP用于不明確或切除性評估MRCP無創(chuàng)顯示主胰管中斷、膽總管"雙管征"等特征性表現(xiàn)，對胰頭癌導致的梗阻性黃疸診斷價值顯著。胰膽管系統(tǒng)顯影優(yōu)勢擴散加權(quán)成像（DWI）通過表觀擴散系數(shù)（ADC值）幫助鑒別胰腺癌（低ADC）與局灶性胰腺炎（較高ADC），動態(tài)增強掃描可觀察腫瘤延遲強化模式。功能成像輔助鑒別精準局部分期超聲內(nèi)鏡（EUS）可近距離觀察腫瘤浸潤深度（T分期），對胰周淋巴結(jié)（N分期）的檢出靈敏度達85%，尤其適用于評估門靜脈/腸系膜上靜脈微小侵犯（CT易漏診）。高頻探頭（7.5-20MHz）可檢出<5mm的微小病灶，對早期胰腺癌（如T1期）的診斷價值優(yōu)于CT/MRI。病理確診金標準EUS引導下細針穿刺（FNA）或細針活檢（FNB）的組織獲取率>90%，免疫組化檢測（如CK7、CK19、MUC1）可明確腺癌亞型，并為分子檢測（如BRCA突變）提供樣本。實時多普勒功能可避開血管穿刺，降低出血風險，尤其適用于胰頭/鉤突部腫瘤的精準取材。EUS用于局部侵犯評估和活檢獲取疑似肝癌診斷轉(zhuǎn)診2.多期增強CT或MRI用于初步評估多期增強CT在動脈期可清晰顯示肝癌結(jié)節(jié)的高密度強化，這種特征性表現(xiàn)有助于與肝血管瘤等良性病變區(qū)分，動脈期掃描時間通常設(shè)定在造影劑注射后25-30秒。動脈期強化特征門靜脈期（造影劑注射后60-70秒）肝癌結(jié)節(jié)常呈現(xiàn)造影劑快速洗脫現(xiàn)象，形成與周圍肝實質(zhì)的密度差異，此特征對診斷具有高度特異性。門靜脈期洗脫表現(xiàn)延遲期（3-5分鐘）可進一步觀察病灶的造影劑滯留情況，典型肝癌多表現(xiàn)為完全洗脫，而膽管細胞癌等則可能出現(xiàn)延遲強化，這對鑒別診斷具有重要價值。延遲期掃描價值動態(tài)增強掃描中肝癌典型表現(xiàn)為動脈期明顯強化、門靜脈期快速洗脫，這種特征性血流動力學改變對惡性腫瘤的診斷準確率可達85%以上。快進快出強化模式MRI在延遲期能更好顯示肝癌的假包膜結(jié)構(gòu)，T2加權(quán)像上表現(xiàn)為病灶周圍低信號環(huán)，這是鑒別高分化肝癌與再生結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。假包膜顯示能力DWI序列通過檢測水分子擴散受限程度，惡性腫瘤通常表現(xiàn)為高信號且ADC值降低，該技術(shù)對小于1cm病灶的檢出敏感性顯著提高。彌散加權(quán)成像應(yīng)用同反相位成像能檢測病灶內(nèi)微量脂肪，有助于鑒別含脂肪的肝細胞癌與血管平滑肌脂肪瘤等少見腫瘤。脂肪抑制技術(shù)優(yōu)勢動態(tài)對比增強CT/MRI鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)肝臟特異性對比劑MRI或PET-CT用于不典型結(jié)節(jié)釓塞酸二鈉增強特性：肝膽期（注射后20分鐘）肝癌結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低信號，而肝腺瘤等良性病變可呈現(xiàn)等或高信號，這種特異性對比劑可提高診斷準確性達90%以上。雙示蹤劑PET-CT價值：聯(lián)合18F-FDG和11C-膽堿雙示蹤劑顯像，能鑒別高分化肝癌（FDG低攝取）與轉(zhuǎn)移瘤（FDG高攝?。?，對指導治療方案選擇具有關(guān)鍵作用。代謝活性評估優(yōu)勢：PET-CT通過標準化攝取值（SUV）定量分析，可同時評估原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的代謝活性，對肝癌分期和療效監(jiān)測提供功能學依據(jù)。肝偶發(fā)腫塊診斷轉(zhuǎn)診3.囊性病變鑒別超聲可清晰顯示肝囊腫的典型特征，如圓形無回聲區(qū)、薄壁光滑及后方回聲增強，需與肝膿腫的厚壁混合回聲病灶區(qū)分。對于單純性囊腫，若直徑小于5厘米且無癥狀可暫不處理。實性占位分析血管瘤多表現(xiàn)為邊界清晰的強回聲團塊，內(nèi)部呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；肝癌則常見低回聲伴"暈環(huán)征"。超聲能初步判斷腫塊血供情況，為后續(xù)檢查方案提供依據(jù)。彌漫性改變識別肝硬化在超聲下顯示肝表面結(jié)節(jié)狀不平、實質(zhì)回聲增粗，需結(jié)合門靜脈寬度及脾臟大小綜合評估。脂肪肝則表現(xiàn)為肝區(qū)回聲彌漫性增強伴遠場衰減。超聲初步評估病變性質(zhì)肝囊腫隨訪策略無癥狀且直徑小于5厘米的單純性囊腫建議每12-24個月復查超聲，觀察大小變化。若囊腫增長過快或出現(xiàn)壓迫癥狀（如黃疸、腹脹），需考慮穿刺硬化治療。血管瘤監(jiān)測方案典型血管瘤（＜5厘米）可每6-12個月行超聲檢查，重點關(guān)注瘤體血流信號變化。對于育齡期女性或計劃妊娠者，需評估激素對瘤體的潛在影響。局灶性結(jié)節(jié)增生處理確診的良性結(jié)節(jié)如局灶性結(jié)節(jié)性增生，若無出血風險可延長隨訪間隔至2-3年，但需與肝腺瘤嚴格鑒別，后者存在惡變傾向需更密切監(jiān)測。鈣化灶管理肝內(nèi)鈣化灶多為陳舊性病變，超聲顯示強回聲伴聲影，通常無須特殊處理，但需與轉(zhuǎn)移瘤鈣化相鑒別，尤其對有惡性腫瘤病史的患者。01020304良性無癥狀病變定期隨訪觀察不確定腫塊行增強CT或MRI進一步檢查對于超聲無法定性的實性腫塊，增強CT可顯示血管瘤的"早出晚歸"強化特征，或肝癌的"快進快出"表現(xiàn)。動脈期、門脈期及延遲期的動態(tài)觀察對鑒別診斷至關(guān)重要。多期增強CT應(yīng)用MRI憑借更高的軟組織分辨率，能清晰顯示肝腺瘤的包膜結(jié)構(gòu)或局灶性結(jié)節(jié)增生的中央瘢痕。肝膽特異性對比劑（如釓塞酸二鈉）可提高小肝癌的檢出率。MRI特異性優(yōu)勢當影像學檢查仍無法明確性質(zhì)（如不典型增生結(jié)節(jié)），或懷疑惡性腫瘤需病理確診時，應(yīng)在超聲或CT引導下行穿刺活檢，但需排除血管性病變以避免出血風險。穿刺活檢指征結(jié)腸相關(guān)癌癥診斷轉(zhuǎn)診4.原發(fā)灶特征評估增強CT可清晰顯示結(jié)腸癌原發(fā)灶的位置、大小、形態(tài)及腸壁增厚程度，若腫瘤與周圍組織分界不清或脂肪間隙模糊，提示局部侵犯可能。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測通過增強掃描可識別直徑大于10mm的腫大淋巴結(jié)，若淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則且強化明顯，需高度懷疑轉(zhuǎn)移，建議結(jié)合病理確認。遠處器官轉(zhuǎn)移篩查增強CT對肝臟、肺部等血行轉(zhuǎn)移灶敏感，典型表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)或腫塊樣強化影，需注意與良性病變鑒別。術(shù)后監(jiān)測價值定期增強CT檢查能早期發(fā)現(xiàn)吻合口復發(fā)或新發(fā)轉(zhuǎn)移灶，尤其對原手術(shù)區(qū)域異常軟組織影需警惕。增強CT評估局部侵犯和轉(zhuǎn)移情況腫瘤分層精準判定高分辨率T2加權(quán)序列可區(qū)分T1（黏膜下層）、T2（固有肌層）及T3（突破肌層）病變，T3期進一步細分突破深度（a-d亞型）。MRI精確量化腫瘤與系膜筋膜距離，<1mm定義為CRM陽性，提示需術(shù)前放化療以降低切緣陽性風險。通過矢狀位及冠狀位成像判斷肛提肌、內(nèi)外括約肌受侵程度（Stage1-4分級），直接影響保肛手術(shù)決策。MRI顯示血管走行僵硬或腫瘤充填征象時，提示EMVI陽性，與肝轉(zhuǎn)移高風險顯著相關(guān)。環(huán)周切緣(CRM)測量括約肌復合體評估壁外血管侵犯(EMVI)識別MRI用于直腸癌局部侵犯深度評估多層螺旋CT通過多平面重組技術(shù)明確腸腔狹窄部位及近端腸管擴張程度，輔助制定急診手術(shù)方案。梗阻部位三維重建游離氣體征（膈下新月形透亮影）、腸壁連續(xù)性中斷及局部膿腫形成均為CT診斷穿孔的直接證據(jù)。穿孔征象捕捉CT可同步檢出梗阻繼發(fā)的腸缺血（腸壁強化減弱）、穿孔導致的彌漫性腹膜炎（腹膜增厚、脂肪密度增高）。并發(fā)癥評估對于無法立即手術(shù)者，CT可定位梗阻部位并引導支架置入，或穿刺引流穿孔形成的局限性膿腫。引導介入治療CT輔助梗阻或穿孔病變定位肛門癌診斷轉(zhuǎn)診5.肛門指診和鏡檢作為初步檢查作為肛門癌篩查的首選方法，可直接觸診肛門及直腸下端，發(fā)現(xiàn)異常腫塊、潰瘍或硬結(jié)，評估病灶質(zhì)地、范圍及活動度，對低位腫瘤的敏感性較高。肛門指診的重要性通過硬質(zhì)或軟質(zhì)內(nèi)窺鏡直觀觀察肛門及直腸末端黏膜，清晰顯示病灶形態(tài)、顏色及范圍，結(jié)合醋酸染色或盧戈氏碘液染色可提高早期微小病變的檢出率，并為活檢提供精準定位。肛門鏡檢的優(yōu)勢軟組織分辨率高MRI能清晰區(qū)分腫瘤與正常組織，準確評估T分期（如T1-T4），尤其對判斷括約肌是否受累具有不可替代的價值。多平面成像能力通過矢狀位、冠狀位及橫斷位成像，全面展示腫瘤三維結(jié)構(gòu)，輔助手術(shù)規(guī)劃或放療靶區(qū)勾畫。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估結(jié)合DWI序列可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率，區(qū)分反應(yīng)性增生與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。盆腔MRI評估腫瘤大小和范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估盆腔CT可檢測直徑≥1cm的腫大淋巴結(jié)，通過形態(tài)學特征（如圓形、邊緣不規(guī)則）及增強特點判斷轉(zhuǎn)移可能性，但對微小轉(zhuǎn)移灶敏感性有限。結(jié)合PET-CT可顯著提高檢出率，通過FDG代謝活性區(qū)分良惡性淋巴結(jié)，尤其適用于常規(guī)影像學難以確定的病例。遠處轉(zhuǎn)移篩查胸部/腹部CT是排查肺、肝等常見轉(zhuǎn)移部位的標準方法，可快速完成全身評估，指導分期調(diào)整。對于疑似骨轉(zhuǎn)移患者，可補充骨掃描或局部MRI以明確病變范圍。CT用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移評估生殖系統(tǒng)癌癥診斷轉(zhuǎn)診6.原發(fā)灶評估MRI通過高軟組織分辨率準確測量腫瘤大小、位置及宮頸間質(zhì)浸潤深度，T2加權(quán)像可區(qū)分腫瘤與正常組織界限，動態(tài)增強掃描輔助判斷血供特點。MRI多平面成像清晰顯示腫瘤是否累及宮旁組織、陰道上段或盆壁，矢狀位和冠狀位重建有助于評估與膀胱、直腸的解剖關(guān)系。PET-CT通過FDG代謝活性識別盆腔及腹主動脈旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，敏感性優(yōu)于CT單純形態(tài)學評估，尤其對微小轉(zhuǎn)移灶更具優(yōu)勢。PET-CT全身掃描可發(fā)現(xiàn)肺、骨、肝等隱匿轉(zhuǎn)移灶，CT增強用于評估肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)，MRI則對腦轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移顯示更佳。MRI確定腫瘤侵犯范圍后，結(jié)合PET-CT的代謝信息制定精準靶區(qū)，避免遺漏病灶或過度治療，術(shù)后復查可監(jiān)測復發(fā)。宮旁侵犯判斷遠處轉(zhuǎn)移篩查放療/手術(shù)規(guī)劃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢測宮頸癌：MRI評估腫瘤范圍，CT/PET-CT用于轉(zhuǎn)移初篩手段經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度（絕經(jīng)后＞4mm為異常），觀察血流信號及肌層交界是否完整，初步判斷病變性質(zhì)。肌層浸潤評估MRI動態(tài)增強序列準確區(qū)分腫瘤局限于內(nèi)膜（ⅠA期）或侵犯深肌層（ⅠB期），T2加權(quán)像顯示低信號聯(lián)合帶中斷提示浸潤。宮頸侵犯鑒別MRI矢狀位清晰顯示腫瘤是否向下累及宮頸間質(zhì)（Ⅱ期），需與宮頸原發(fā)癌鑒別，避免誤判分期。淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移MRI聯(lián)合彌散加權(quán)成像（DWI）檢測盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PET-CT用于評估腹主動脈旁淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）。子宮內(nèi)膜癌：超聲后MRI評估浸潤深