一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護(hù)理評估04護(hù)理診斷05護(hù)理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07健康教育——從“醫(yī)院護(hù)理”到“自我管理”08總結(jié)目錄

外科基本技能圖譜：肛腸外科固定課件01ONE前言

前言作為一名在肛腸外科摸爬滾打了十余年的老護(hù)士，我始終記得第一次獨立參與痔瘺手術(shù)護(hù)理時的緊張——患者因疼痛蜷縮在病床上的呻吟，家屬攥著住院清單時的無措，以及主刀醫(yī)生那句“肛腸無小事，細(xì)節(jié)定成敗”的叮囑。這些年，我見過太多被肛門疼痛、便血、腫物脫出折磨得坐立難安的患者，也見證了無數(shù)人因術(shù)后護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致恢復(fù)延遲甚至并發(fā)癥的遺憾。肛腸疾病雖非致命急癥，卻直接影響患者的生活質(zhì)量與尊嚴(yán)；而護(hù)理工作，正是連接手術(shù)成功與患者康復(fù)的“最后一公里”。這份課件的初衷，不是羅列冰冷的操作流程，而是以真實病例為線索，還原肛腸外科護(hù)理的“全生命周期”——從入院時的評估到出院后的隨訪，從疼痛管理的細(xì)節(jié)到心理支持的溫度。我希望通過它告訴年輕護(hù)士：肛腸護(hù)理不僅需要扎實的?？萍寄?，更需要對患者需求的敏銳洞察；每一次換藥、每一句宣教、每一次疼痛評估，都是打開患者信任的鑰匙。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年春天，我們科收了一位讓我印象深刻的患者——62歲的張大爺。他捂著肛門踉蹌著走進(jìn)病房，第一句話就是：“護(hù)士，我這屁股疼得沒法坐，大便帶血半個月了，越來越重……”

主訴與現(xiàn)病史張大爺主訴“間斷性肛門腫物脫出伴疼痛、便血1年，加重2周”。追問得知，1年前他因便秘出現(xiàn)排便后肛門腫物脫出，可自行回納，偶有手紙染血；近2周腫物脫出后需用手推回，排便時肛門刀割樣疼痛（排便后持續(xù)2-3小時），每日僅敢排便1次，且大便干硬如羊糞，便血增多（廁紙可見鮮紅血，偶有滴血）。為求系統(tǒng)治療，由門診以“混合痔（環(huán)狀）、肛裂”收入院，擬行“外剝內(nèi)扎術(shù)+肛裂切除術(shù)”。既往史與個人史張大爺有20年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無糖尿病、心臟病史；長期從事久坐的門衛(wèi)工作，飲食偏辛辣（頓頓離不開辣椒），每日飲水約500ml，無定時排便習(xí)慣（常因工作憋便）。輔助檢查

主訴與現(xiàn)病史入院后完善檢查：血常規(guī)示血紅蛋白125g/L（輕度下降），余無異常；凝血功能、肝腎功能正常；肛鏡檢查見截石位3、7、11點環(huán)狀痔核（部分充血水腫），6點肛管皮膚全層裂開，創(chuàng)緣增厚；指檢可及肛門括約肌痙攣，退出指套染血。心理狀態(tài)入院時張大爺焦慮明顯，反復(fù)詢問：“手術(shù)疼不疼？會不會大小便失禁？多久能上班？”他老伴在旁抹淚：“他總說‘肛門問題不好意思看’，拖到現(xiàn)在才來……”這個病例幾乎濃縮了肛腸疾病患者的典型特征：癥狀隱匿但痛苦明顯，因“病位尷尬”延誤治療，合并生活習(xí)慣問題（久坐、飲水少、飲食辛辣），心理負(fù)擔(dān)重。它為我們展開護(hù)理工作提供了鮮活的“樣本”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對張大爺這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！薄植颗c全身兼顧，生理與心理并重。

身體評估局部評估：重點關(guān)注肛門直腸區(qū)域。視診見肛緣環(huán)狀痔核脫出（3、7、11點），表面充血，6點肛管可見縱行潰瘍（長約1.5cm），創(chuàng)緣發(fā)白；觸診肛門括約肌緊張（指檢時患者因疼痛皺眉，主訴“像夾了根針”），未及明顯腫塊；肛門鏡下痔核黏膜可見散在出血點，肛裂創(chuàng)面深達(dá)括約肌。全身評估：生命體征平穩(wěn)（T36.5℃，P78次/分，BP138/82mmHg）；營養(yǎng)狀況良好（BMI23.5），但因懼怕排便近2周進(jìn)食減少（自述“不敢多吃，怕拉大便疼”）；皮膚彈性正常，無脫水征。癥狀評估：疼痛評分（NRS）排便時8分（“疼得冒冷汗”），排便后30分鐘降至5分，2小時后降至2分；便血頻率為每日1次（排便時），量約5-10ml（廁紙浸透）；排便性狀為干硬成形便（Bristol分級2型），排便時間延長（每次約15分鐘）。123

心理社會評估張大爺文化程度不高（初中畢業(yè)），對肛腸疾病認(rèn)知存在誤區(qū)（認(rèn)為“是痔瘡就不用治”“手術(shù)會傷元氣”）；因工作性質(zhì)（門衛(wèi)需久坐）和性格（內(nèi)向），平時極少與他人討論病情；經(jīng)濟(jì)壓力較?。ㄓ新毠めt(yī)保），但擔(dān)心術(shù)后無法工作影響家庭收入；老伴全程陪同，支持系統(tǒng)良好，但對護(hù)理知識一無所知（問“術(shù)后能給煮雞湯補(bǔ)補(bǔ)嗎？”）。

輔助檢查解讀血常規(guī)提示輕度貧血（與長期便血有關(guān)），需警惕術(shù)后出血風(fēng)險；凝血功能正常，排除手術(shù)禁忌；肛鏡與指檢結(jié)果明確了病變范圍與嚴(yán)重程度，為術(shù)后護(hù)理重點（如肛裂創(chuàng)面愈合、痔核脫落期出血觀察）提供依據(jù)。通過評估，我們清晰勾勒出張大爺?shù)摹白o(hù)理畫像”：一個因生活習(xí)慣不良、疾病認(rèn)知不足導(dǎo)致病情進(jìn)展的老年患者，當(dāng)前核心問題是疼痛、便秘與焦慮，潛在風(fēng)險是術(shù)后出血、感染及尿潴留。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)閺埓鬆敶_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛：與肛裂創(chuàng)面刺激、痔核充血水腫及肛門括約肌痙攣有關(guān)（依據(jù)：NRS評分排便時8分，主訴“刀割樣痛”）。便秘：與懼怕排便疼痛、飲水不足、膳食纖維攝入少及久坐有關(guān)（依據(jù)：大便干硬（Bristol2型），排便頻率減少（每日1次但費力））。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后疼痛及經(jīng)濟(jì)/工作影響有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險，睡眠差（自述“前夜只睡了3小時”））。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、尿潴留、感染：與手術(shù)創(chuàng)面暴露（肛門為污染區(qū)域）、括約肌損傷及麻醉影響有關(guān)（依據(jù)：痔核充血易出血，肛裂深達(dá)括約肌）。

護(hù)理診斷知識缺乏（特定）：缺乏肛腸疾病圍手術(shù)期護(hù)理知識（依據(jù)：對腸道準(zhǔn)備、術(shù)后飲食、排便習(xí)慣認(rèn)知不足）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛導(dǎo)致便秘，便秘加重疼痛，二者共同加劇焦慮；而知識缺乏可能誘發(fā)并發(fā)癥，形成惡性循環(huán)。護(hù)理干預(yù)需針對“痛點”精準(zhǔn)突破。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

目標(biāo)設(shè)定短期目標(biāo)（術(shù)前1-3天）：疼痛NRS評分降至3分以下（排便時），建立規(guī)律排便習(xí)慣（每日1次軟便），焦慮情緒緩解（睡眠改善，能配合術(shù)前準(zhǔn)備）。長期目標(biāo)（術(shù)后1周）：創(chuàng)面無感染、出血，排便時無劇烈疼痛（NRS≤2分），掌握自我護(hù)理技巧（如坐浴、飲食調(diào)節(jié)）。具體措施

術(shù)前護(hù)理——緩解疼痛與焦慮，為手術(shù)“鋪路”疼痛管理：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓納肛（每日2次），局部使用硝酸甘油軟膏（緩解括約肌痙攣），用藥后30分鐘評估疼痛變化（張大爺反饋“肛門沒那么緊繃了，排便前疼痛減輕”）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)溫水坐?。咳?次，每次15分鐘，水溫40℃），促進(jìn)局部血液循環(huán)；講解疼痛“可控性”（“疼痛是暫時的，術(shù)后我們會幫您盡量減輕”），降低預(yù)期性恐懼。便秘干預(yù)：

術(shù)前護(hù)理——緩解疼痛與焦慮，為手術(shù)“鋪路”飲食調(diào)整：制定“3-2-1”方案（每日300g蔬菜+200g水果+1杯酸奶），避免辛辣（張大爺一開始抵觸：“不吃辣椒沒胃口”，我拿他的便血舉例：“辣椒會讓肛門血管更腫，排便更疼”，他才勉強(qiáng)同意）；每日飲水1500-2000ml（分時段飲用，避免一次性大量飲水）。藥物輔助：予乳果糖口服溶液（15mlbid）軟化大便，用藥后觀察排便性狀（3天后張大爺反饋“大便變軟了，像香蕉一樣”，NRS評分降至5分）。排便習(xí)慣訓(xùn)練：指導(dǎo)“晨起結(jié)腸反射期”排便（早餐后30分鐘），避免久蹲（不超過5分鐘），必要時墊軟枕減輕肛門壓力。心理支持：

術(shù)前護(hù)理——緩解疼痛與焦慮，為手術(shù)“鋪路”認(rèn)知干預(yù)：用圖冊講解手術(shù)原理（“外剝內(nèi)扎就是把腫起來的痔核去掉，縫扎血管防止出血”），播放術(shù)后康復(fù)患者的視頻（“您看，李叔術(shù)后3天就能自己走路了”）；01家庭參與：教會張大爺老伴如何觀察便血（“廁紙上有血但不滴下來是正常的，滴到便池里要告訴我們”），讓家屬成為“護(hù)理助手”；01放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），睡前聽輕音樂助眠（3天后張大爺說“昨晚睡了5小時，好多了”）。01

術(shù)后護(hù)理——守護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防并發(fā)癥術(shù)后6小時，張大爺安返病房（腰麻），我們的護(hù)理重點轉(zhuǎn)向“三觀察一指導(dǎo)”：觀察出血：每30分鐘查看敷料滲血情況（術(shù)后2小時敷料見少量淡紅色滲液，約5ml，屬正常；術(shù)后4小時滲液增多至10ml，及時報告醫(yī)生，予加壓包扎后緩解）；監(jiān)測生命體征（BP132/80mmHg→128/78mmHg，P76→72次/分，無異常）；詢問主訴（“肛門有墜脹感嗎？想排便嗎？”——警惕隱性出血（積血刺激直腸））。觀察尿潴留：腰麻后6小時鼓勵自行排尿（協(xié)助坐于床沿，聽流水聲誘導(dǎo)）；張大爺術(shù)后8小時未排尿，主訴“小腹脹痛”，予熱敷下腹部（40℃毛巾）10分鐘后成功排尿（約300ml），避免了導(dǎo)尿。

術(shù)后護(hù)理——守護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防并發(fā)癥觀察感染：術(shù)后24小時拆除敷料，用0.02%高錳酸鉀溶液坐?。咳?次），保持創(chuàng)面清潔；觀察創(chuàng)面滲出（術(shù)后3天滲液由血性轉(zhuǎn)為淡黃色，無異味），監(jiān)測體溫（T36.8→37.1℃，無發(fā)熱）?？祻?fù)指導(dǎo)：飲食：術(shù)后6小時進(jìn)流質(zhì)（米湯、藕粉），24小時后過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），3天后普食（增加粗纖維如燕麥、芹菜）；張大爺術(shù)后第2天說“護(hù)士，我能吃雞湯嗎？”——“可以，但撇掉油，湯里多放青菜”；活動：術(shù)后6小時床上翻身，24小時后床邊坐立（避免久蹲），3天后室內(nèi)慢走（“適當(dāng)活動能促進(jìn)腸道蠕動，防止便秘”）；

術(shù)后護(hù)理——守護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防并發(fā)癥疼痛管理：術(shù)后24小時疼痛最明顯（NRS5分），予口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gq12h），配合冷敷（冰袋外包毛巾敷肛門10分鐘），48小時后疼痛降至2分（“能忍了，不影響吃飯睡覺”）。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肛腸術(shù)后并發(fā)癥是護(hù)理的“重點關(guān)卡”，稍有疏忽就可能延長康復(fù)期。結(jié)合張大爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：

術(shù)后出血（最常見）觀察要點：敷料滲血≥10ml/小時，或出現(xiàn)面色蒼白、心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）；患者主訴“肛門墜脹感強(qiáng)烈”“有便意但排不出”（可能為直腸內(nèi)積血）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助指檢或肛鏡檢查（明確出血點）；遵醫(yī)囑予止血藥（如卡洛磺鈉）或縫合止血；安慰患者（“別緊張，我們已經(jīng)在處理了”），避免因緊張加重出血。

尿潴留（多因麻醉、疼痛引起）觀察要點：術(shù)后6小時未排尿，下腹部膨隆，叩診濁音；患者主訴“小腹脹痛、排尿困難”。護(hù)理措施：先嘗試誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、熱敷下腹部）；無效時予新斯的明0.5mg肌注（促進(jìn)膀胱收縮）；仍無效則導(dǎo)尿（嚴(yán)格無菌操作，避免感染）。張大爺術(shù)后雖有尿潴留，但通過熱敷成功緩解，未插管。

創(chuàng)面感染（與肛門污染有關(guān)）觀察要點：創(chuàng)面紅腫、滲液增多（膿性、有異味），體溫>38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高（>10×10?/L）。護(hù)理措施：加強(qiáng)坐?。ǜ挠?.5%聚維酮碘溶液），每日3次；保持創(chuàng)面干燥（排便后用生理鹽水沖洗，軟紙輕蘸）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛）。

肛門失禁（少見但影響大）觀察要點：術(shù)后無法控制排氣、排便，尤其稀便；指檢肛門括約肌收縮力減弱（囑患者“收縮肛門，像忍大便一樣”，手指感覺阻力?。?。護(hù)理措施：指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練（凱格爾運動：收縮肛門10秒→放松10秒，每日3組，每組15次）；避免腹瀉（予益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群）；嚴(yán)重者需康復(fù)科介入（生物反饋治療）。07ONE健康教育——從“醫(yī)院護(hù)理”到“自我管理”

健康教育——從“醫(yī)院護(hù)理”到“自我管理”出院前1天，我拿著自制的“肛腸康復(fù)手冊”坐在張大爺床旁：“大爺，回家后這幾件事要記牢，咱們爭取不復(fù)發(fā)！”健康教育不是簡單的“發(fā)資料”，而是用患者能理解的語言，把“大道理”變成“小口訣”。

飲食指導(dǎo)——“三多三少”多吃：高纖維（燕麥、火龍果、西藍(lán)花）、多喝水（每日1500-2000ml，晨起空腹一杯溫水）、多酸奶（調(diào)節(jié)腸道菌群）；少吃：辛辣（辣椒、芥末）、少飲酒（包括啤酒）、少精細(xì)（精米白面換成粗雜糧）。張大爺記不住，我就說：“您就想著，大便軟得像牙膏，排便不費勁，就對了！”

排便習(xí)慣——“定時、速戰(zhàn)、不看手機(jī)”每天固定時間排便（建議晨起或餐后），排便時間不超過5分鐘（定個鬧鐘），不要邊蹲邊看手機(jī)（越看越久，肛門壓力越大）。

活動與禁忌——“少久坐、多提肛”每坐1小時起身活動5分鐘（踮腳、走兩步）；每日做提肛運動（收縮肛門，像忍大便一樣，每次10秒，做15次，每天3組）；術(shù)后1個月內(nèi)避免重體力勞動（如搬重物、長時間騎車）。

復(fù)診與預(yù)警——“這些情況要回來”如果出現(xiàn)以下情況，立即返院：大便帶血增多（滴血或噴血）；肛門劇烈疼痛（吃止痛藥不管用）；發(fā)熱（體溫>38℃）；3天沒排便（防止便秘?fù)瘟褌冢?。張大爺老伴掏出小本本記：“護(hù)士，我都記下來了，回家貼廚房墻上！”看到他們眼里的踏實，我知道健康教育真正“入腦入心”了。08ONE總結(jié)

總結(jié)從張大爺入院時的焦慮無措，到出院時笑著說“現(xiàn)在排便不疼了