202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：功能異常識(shí)別課件01PARTONE前言前言作為從事臨床護(hù)理與影像協(xié)作工作十余年的從業(yè)者，我常想起帶教新人時(shí)的場(chǎng)景——年輕護(hù)士舉著患者的MRI膠片問(wèn)我：“老師，這片子上沒(méi)看到腫瘤或出血，為什么醫(yī)生說(shuō)‘功能異?！?？”這個(gè)問(wèn)題，恰恰點(diǎn)出了醫(yī)學(xué)影像診斷中最容易被忽視卻至關(guān)重要的一環(huán)：功能異常識(shí)別。在傳統(tǒng)認(rèn)知里，醫(yī)學(xué)影像似乎等同于“找病灶”——看有沒(méi)有腫瘤、出血、梗死這些“看得見(jiàn)”的結(jié)構(gòu)異常。但隨著功能成像技術(shù)（如fMRI、PET-CT、DWI）的普及，我們?cè)絹?lái)越多地接觸到“結(jié)構(gòu)正常但功能異?！钡牟±喊d癇患者的常規(guī)MRI無(wú)病灶，卻在腦功能成像中顯示顳葉激活異常；阿爾茨海默病早期，海馬體積尚未萎縮，代謝顯像已提示葡萄糖攝取降低；甚至有些慢性疼痛患者，CT/MRI無(wú)結(jié)構(gòu)性損傷，卻因神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常導(dǎo)致持續(xù)癥狀。前言對(duì)于影像診斷入門者而言，學(xué)會(huì)識(shí)別“功能異?！辈粌H是技術(shù)層面的提升，更是思維模式的轉(zhuǎn)變——從“看形態(tài)”到“判功能”，從“靜態(tài)觀察”到“動(dòng)態(tài)分析”。這份課件的初衷，正是希望通過(guò)真實(shí)病例、系統(tǒng)評(píng)估與護(hù)理實(shí)踐，帶大家走進(jìn)功能異常識(shí)別的“灰度地帶”，讓影像報(bào)告上那些“局部代謝減低”“激活模式異常”的描述，不再是抽象的術(shù)語(yǔ)，而是能對(duì)應(yīng)到患者具體癥狀與需求的臨床線索。02PARTONE病例介紹病例介紹去年冬天，我參與護(hù)理了一位讓我印象深刻的患者——32歲的李女士。她因“反復(fù)意識(shí)喪失伴肢體抽搐1年，加重1月”入院。門診資料顯示，外院頭顱CT、常規(guī)MRI均未發(fā)現(xiàn)腦腫瘤、出血或明顯結(jié)構(gòu)性異常，腦電圖提示“右側(cè)顳葉癲癇樣放電”，但具體責(zé)任腦區(qū)定位不清。初次見(jiàn)面時(shí)，李女士顯得很疲憊。她告訴我，發(fā)作多在夜間，最初每月1-2次，近1月增至每周3-4次，發(fā)作時(shí)“突然感覺(jué)心里發(fā)慌，接著眼前發(fā)黑，然后就什么都不記得了”，醒后頭痛、乏力持續(xù)半天。丈夫在旁補(bǔ)充：“她發(fā)作時(shí)會(huì)右手抽搐，嘴角向右側(cè)歪，持續(xù)1-2分鐘，我們?cè)囘^(guò)掐人中，但沒(méi)用?！辈±榻B入院后，我們?yōu)樗才帕?.0T功能MRI（fMRI）聯(lián)合腦磁圖（MEG）檢查。fMRI結(jié)果顯示：靜息態(tài)下右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)海馬旁回局部低頻振幅（ALFF）顯著降低，任務(wù)態(tài)（語(yǔ)言記憶任務(wù)）中該區(qū)域激活強(qiáng)度較對(duì)側(cè)低30%；MEG則捕捉到發(fā)作間期右側(cè)顳葉5-7Hz的尖慢波發(fā)放。結(jié)合臨床癥狀，最終定位為“右側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇（結(jié)構(gòu)正常型）”。這個(gè)病例的特殊之處在于：結(jié)構(gòu)影像（CT/MRI）“陰性”，但功能影像（fMRI/MEG）明確提示異常。它像一面鏡子，照出了功能異常識(shí)別在臨床中的關(guān)鍵作用——若僅依賴結(jié)構(gòu)影像，李女士可能被誤診為“心因性發(fā)作”或“特發(fā)性癲癇”，治療方向也會(huì)偏離。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能局限于“有沒(méi)有傷口”“血壓正不正?！?，而是要圍繞“功能異?！闭归_(kāi)多維度分析。我們從以下三方面入手：生理評(píng)估：功能異常的“外顯表現(xiàn)”發(fā)作特征：詳細(xì)記錄每次發(fā)作的誘因（如疲勞、熬夜）、起始時(shí)間（夜間為主）、持續(xù)時(shí)間（1-2分鐘）、伴隨癥狀（心慌、眼前發(fā)黑、右手抽搐）、發(fā)作后狀態(tài)（頭痛、乏力）。這些細(xì)節(jié)能幫助醫(yī)生驗(yàn)證功能影像的定位是否準(zhǔn)確（如右側(cè)顳葉異常常伴語(yǔ)言或記憶相關(guān)癥狀）。神經(jīng)功能狀態(tài)：通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能（李女士得分28分，正常）；通過(guò)渥太華癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度量表（OESS）評(píng)估發(fā)作對(duì)生活的影響（得分12分，中度影響）。影像關(guān)聯(lián)驗(yàn)證：將護(hù)理觀察到的“右手抽搐”與fMRI提示的“右側(cè)顳葉激活異?！标P(guān)聯(lián)——顳葉內(nèi)側(cè)與邊緣系統(tǒng)相連，異常放電可能擴(kuò)散至運(yùn)動(dòng)皮層（對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)肢體），這解釋了她的肢體癥狀。123心理評(píng)估：功能異常的“隱性負(fù)擔(dān)”李女士坦言：“我不敢一個(gè)人睡覺(jué)，怕發(fā)作時(shí)沒(méi)人發(fā)現(xiàn)；不敢開(kāi)車，甚至不敢抱2歲的女兒——萬(wàn)一半路發(fā)作，后果不堪設(shè)想?！苯箲]自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮），原因主要是“疾病不確定性”（“為什么片子沒(méi)病灶還會(huì)發(fā)作？”）和“社會(huì)功能受限”（無(wú)法正常工作、照顧孩子）。社會(huì)支持評(píng)估：功能異常的“外部支撐”李女士丈夫是小學(xué)教師，時(shí)間相對(duì)靈活，能陪伴就診；婆婆幫忙照顧孩子，但對(duì)癲癇認(rèn)知停留在“抽風(fēng)”階段，認(rèn)為“吃藥傷腦子”，曾勸她“別治了”。經(jīng)濟(jì)方面，家庭月收入1.2萬(wàn)元，抗癲癇藥物（奧卡西平）每月花費(fèi)約300元，壓力不大，但擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：1.潛在并發(fā)癥：癲癇持續(xù)狀態(tài)（與功能異常腦區(qū)異常放電未控制有關(guān)）依據(jù)：李女士近1月發(fā)作頻率增加（每周3-4次），且存在夜間發(fā)作（不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)）；功能影像提示責(zé)任腦區(qū)異常放電活躍（MEG顯示尖慢波發(fā)放頻率增高）。2.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏功能異常相關(guān)知識(shí)及發(fā)作應(yīng)對(duì)技能（與未系統(tǒng)接觸功能影像解讀、家屬認(rèn)知偏差有關(guān)）依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問(wèn)“為什么結(jié)構(gòu)正常還會(huì)發(fā)作？”“功能異常能治好嗎？”；婆婆認(rèn)為“吃藥不如偏方”，存在用藥依從性風(fēng)險(xiǎn)。3.焦慮：與疾病不確定性及社會(huì)功能受限有關(guān)（SAS評(píng)分52分，主訴“擔(dān)心發(fā)作影響家庭”）有受傷的危險(xiǎn)：與發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失、肢體抽搐有關(guān)依據(jù)：患者曾在發(fā)作時(shí)墜床（無(wú)防護(hù)），丈夫描述“她發(fā)作時(shí)會(huì)掙扎，有一次撞到床頭柜”。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期控制癥狀、中期提升認(rèn)知、長(zhǎng)期改善生活質(zhì)量”的分層目標(biāo)，并匹配具體措施：目標(biāo)1（1周內(nèi)）：降低癲癇發(fā)作頻率至每周≤1次，無(wú)癲癇持續(xù)狀態(tài)發(fā)生措施：與醫(yī)生協(xié)作，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血藥濃度（奧卡西平治療窗12-35μg/mL，李女士入院時(shí)10μg/mL，遵醫(yī)囑加量至150mgbid）。建立“發(fā)作日志”：記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、前驅(qū)癥狀（如心慌）、發(fā)作后表現(xiàn)，每日晨交班時(shí)與醫(yī)生同步，輔助調(diào)整用藥。夜間加強(qiáng)巡視（每2小時(shí)1次），病房加設(shè)床欄、移除尖銳物品，發(fā)作時(shí)立即取側(cè)臥位，開(kāi)放氣道，記錄發(fā)作時(shí)長(zhǎng)（若≥5分鐘，立即通知醫(yī)生靜推地西泮）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2（2周內(nèi)）：患者及家屬能復(fù)述“功能異?！钡暮x及發(fā)作應(yīng)對(duì)步驟措施：用“類比法”解釋功能異常：“就像手機(jī)屏幕沒(méi)壞（結(jié)構(gòu)正常），但某個(gè)APP總崩潰（功能異常），需要找到‘崩潰的APP’（異常腦區(qū)）針對(duì)性修復(fù)?！苯Y(jié)合李女士的fMRI圖像，標(biāo)注激活異常區(qū)域，說(shuō)明“這里管情緒和記憶，異常放電就會(huì)導(dǎo)致心慌、意識(shí)喪失”。制作“發(fā)作應(yīng)對(duì)卡”：正面畫出發(fā)作時(shí)的正確體位（側(cè)臥位）、避免的動(dòng)作（強(qiáng)行按壓肢體）；背面列出急救電話、責(zé)任護(hù)士聯(lián)系方式。針對(duì)婆婆的認(rèn)知偏差，邀請(qǐng)醫(yī)生用通俗語(yǔ)言解釋“抗癲癇藥物是控制異常放電，不是‘傷腦子’”，展示李女士血藥濃度與發(fā)作頻率的相關(guān)性數(shù)據(jù)（血藥濃度達(dá)標(biāo)后發(fā)作減少）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3（住院期間）：焦慮評(píng)分降至45分以下，自述“對(duì)疾病控制有信心”措施：組織“癲癇功能異?；颊呓涣鲿?huì)”，邀請(qǐng)已控制發(fā)作的病友分享經(jīng)驗(yàn)（如“我也做過(guò)fMRI，現(xiàn)在規(guī)律吃藥半年沒(méi)發(fā)作了”）。鼓勵(lì)李女士參與簡(jiǎn)單活動(dòng)（如手工課），轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的過(guò)度關(guān)注；與丈夫溝通，建議“白天一起帶孩子散步，增加正向情緒體驗(yàn)”。每日晨間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“情緒時(shí)間”，傾聽(tīng)她的擔(dān)憂（如“怕孩子遺傳”），結(jié)合指南解釋“結(jié)構(gòu)性癲癇遺傳風(fēng)險(xiǎn)約5%，功能異常型更低”。目標(biāo)4（出院前）：患者及家屬掌握防受傷技巧，住院期間無(wú)新發(fā)外傷措施：護(hù)理目標(biāo)與措施演示“發(fā)作時(shí)防護(hù)”：用模擬人練習(xí)“側(cè)頭、松領(lǐng)口、墊軟物”，糾正家屬“掐人中”的錯(cuò)誤做法（可能導(dǎo)致下頜損傷）。指導(dǎo)家庭環(huán)境改造：床邊鋪地墊，家具尖角包棉墊，浴室安裝扶手；建議患者避免登高、游泳等危險(xiǎn)活動(dòng)。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理功能異常相關(guān)疾病的并發(fā)癥往往“隱匿性強(qiáng)”，需結(jié)合影像提示的異常腦區(qū)功能，針對(duì)性觀察：癲癇持續(xù)狀態(tài)（最危急并發(fā)癥）觀察要點(diǎn)：發(fā)作持續(xù)時(shí)間≥5分鐘（或2次發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)）、呼吸頻率＜10次/分或＞30次/分、心率＞140次/分。護(hù)理關(guān)鍵：立即記錄發(fā)作開(kāi)始時(shí)間，取頭側(cè)位，用壓舌板（或軟物）防止舌咬傷（避免強(qiáng)行塞硬物），高流量吸氧（4-6L/min），建立靜脈通路（優(yōu)先選擇肘靜脈），遵醫(yī)囑推注地西泮（0.1-0.2mg/kg），同時(shí)準(zhǔn)備咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入?？拱d癇藥物副作用（最常見(jiàn)并發(fā)癥）1李女士使用奧卡西平，需重點(diǎn)觀察：2神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、嗜睡（用藥后3天內(nèi)常見(jiàn)，多可耐受）；3血液系統(tǒng)：每周查血常規(guī)（警惕白細(xì)胞＜3×10?/L）；4皮膚：皮疹（若出現(xiàn)紅斑、瘙癢，立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生）。心理并發(fā)癥（易被忽視的并發(fā)癥）功能異?；颊咭颉安椴怀霾≡睢币妆徽`解為“裝病”，可能發(fā)展為抑郁。我們通過(guò)PHQ-9量表每周評(píng)估，發(fā)現(xiàn)李女士住院第5天因“擔(dān)心藥物依賴”PHQ-9得分7分（輕度抑郁），及時(shí)聯(lián)合心理科進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)（CBT），引導(dǎo)她認(rèn)識(shí)“藥物是控制異常放電的工具，而非依賴”。07PARTONE健康教育健康教育出院前，我們?yōu)槔钆恐贫恕叭S度”健康教育計(jì)劃，確保她“回家后也能管好自己”：疾病知識(shí)教育：從“知其然”到“知其所以然”用她的fMRI圖像講解“異常腦區(qū)的位置（右側(cè)顳葉）與癥狀的關(guān)系（心慌-邊緣系統(tǒng)；右手抽搐-運(yùn)動(dòng)皮層擴(kuò)散）”，強(qiáng)調(diào)“結(jié)構(gòu)正常但功能異常同樣需要治療”。解釋“功能異常可能的誘因”：疲勞（睡眠＜6小時(shí)）、飲酒、漏服藥物，結(jié)合她的生活習(xí)慣，建議“設(shè)手機(jī)鬧鐘提醒服藥，晚上10點(diǎn)前入睡”。用藥指導(dǎo)：從“按時(shí)吃藥”到“會(huì)調(diào)藥”發(fā)放“用藥日記本”，記錄每日服藥時(shí)間、劑量、有無(wú)漏服、發(fā)作情況，強(qiáng)調(diào)“漏服后不要加倍補(bǔ)服（可能中毒），下次按原劑量服用即可”。告知“復(fù)查計(jì)劃”：出院后2周查血常規(guī)、肝腎功能，1月后復(fù)查血藥濃度（目標(biāo)15-25μg/mL），3月后復(fù)查fMRI（觀察激活模式是否改善）。生活質(zhì)量指導(dǎo)：從“活著”到“好好活著”運(yùn)動(dòng)建議：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（瑜伽、散步），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可能誘發(fā)發(fā)作）；社交支持：鼓勵(lì)加入“癲癇功能異常患者群”，分享經(jīng)驗(yàn)；生育咨詢：若有生育計(jì)劃，提前3月就診調(diào)整藥物（奧卡西平致畸風(fēng)險(xiǎn)較低，但需個(gè)體化評(píng)估）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院時(shí)的笑容——她舉著復(fù)查的fMRI報(bào)告說(shuō)：“這次醫(yī)生說(shuō)激活異常區(qū)域縮小了！”這讓我更深刻地理解：功能異常識(shí)別不僅是影像科的“技術(shù)活”，更是連接患者癥狀、心理與治療的“橋梁”。對(duì)于影像診斷入門者，學(xué)會(huì)看“功能異?！毙枰剑旱谝?，跳出“結(jié)構(gòu)至上”的思維，理解功能成像的生理意義（如fMRI的BOLD信號(hào)反映神經(jīng)活動(dòng)）；第二，將影像