202XLOGO一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：急診腎挫裂傷CT課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我常說“急診無小事，每分每秒都是命”。而在腹部創(chuàng)傷的救治中，腎挫裂傷是最讓我神經(jīng)緊繃的病癥之一——腎臟位于腹膜后，位置隱蔽，初期癥狀可能不典型，但一旦延誤診斷，隨時(shí)可能發(fā)展為失血性休克甚至危及生命。記得去年深秋的一個(gè)夜班，120送來了一位32歲的車禍患者，當(dāng)時(shí)他捂著右腰呻吟，血壓105/68mmHg，看起來“不算太嚴(yán)重”。但CT室的張醫(yī)生打來電話：“小李，趕緊讓值班醫(yī)生過來看片子！右腎中下極有裂傷，腎周血腫范圍5cm×4cm，密度不均，有活動(dòng)性出血可能！”這通電話讓我們瞬間緊張起來——CT影像不僅是“片子”，更是患者的“生死地圖”。今天，我想以“急診腎挫裂傷的CT診斷與護(hù)理”為線索，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，帶大家從一例真實(shí)病例出發(fā)，理解CT在腎挫裂傷診斷中的核心作用，更要學(xué)會(huì)如何通過CT信息為護(hù)理決策“導(dǎo)航”。02病例介紹病例介紹2023年10月15日21:30，急診大廳推進(jìn)來一位表情痛苦的男性患者，32歲，主訴“車禍后右側(cè)腰腹部疼痛2小時(shí)”?，F(xiàn)病史患者2小時(shí)前騎電動(dòng)車與轎車相撞，右側(cè)腰腹部直接撞擊路沿石，當(dāng)時(shí)即感劇烈銳痛，伴惡心未嘔吐，無肉眼血尿（患者自述）。現(xiàn)場急救時(shí)測血壓110/70mmHg，心率92次/分，轉(zhuǎn)運(yùn)途中疼痛持續(xù)加重，來院時(shí)VAS（視覺模擬評分）8分（0分為無痛，10分為劇痛）。體格檢查神志清楚，急性痛苦面容，強(qiáng)迫右側(cè)臥位；右側(cè)腰背部可見3cm×4cm皮下瘀斑，局部壓痛（+）、叩擊痛（++），腹部軟，無肌緊張，右腎區(qū)飽滿；腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音；雙下肢無水腫。急診CT檢查（22:00完成）現(xiàn)病史平掃+增強(qiáng)CT顯示：右腎體積增大，輪廓欠光整，中下極實(shí)質(zhì)內(nèi)見條片狀低密度影（CT值35-45HU），延伸至腎包膜下，局部包膜連續(xù)性中斷；腎周見混雜密度影（CT值20-60HU），范圍約5.2cm×4.1cm，邊界不清；增強(qiáng)掃描見腎裂傷區(qū)強(qiáng)化不明顯，腎周血腫內(nèi)可見點(diǎn)片狀造影劑外溢（提示活動(dòng)性出血）；左腎及肝脾未見明顯異常；腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)。初步診斷右腎挫裂傷（Ⅲ級(jí)，根據(jù)美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)AAST分級(jí)）；腎周血腫（活動(dòng)性出血可能）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的第一步是“抽絲剝繭”——從CT影像到患者主訴，從生命體征到心理狀態(tài)，全面評估潛在風(fēng)險(xiǎn)。病史與致傷機(jī)制評估患者為年輕男性，外傷為直接暴力（撞擊路沿石），作用于右側(cè)腰腹部。腎挫裂傷的嚴(yán)重程度與暴力強(qiáng)度、作用方向直接相關(guān)：垂直暴力（如撞擊）易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)裂傷，而對沖傷可能合并腎蒂損傷。結(jié)合CT顯示的腎包膜中斷、腎周血腫，提示損傷累及腎實(shí)質(zhì)全層，符合Ⅲ級(jí)挫裂傷（腎實(shí)質(zhì)裂傷深度＞1cm，未累及集合系統(tǒng)）。身體狀況評估STEP4STEP3STEP2STEP1生命體征：入院時(shí)BP105/68mmHg（較現(xiàn)場略降），HR102次/分（代償性增快），R20次/分，T36.8℃；疼痛評估：VAS8分，定位右側(cè)腰背部，隨體位變動(dòng)加重（提示腎周血腫刺激腹膜后神經(jīng)）；排尿情況：入院后首次排尿?yàn)榈枭ㄧR檢紅細(xì)胞30-50/HP），提示少量血尿（與CT顯示的腎實(shí)質(zhì)裂傷未完全累及集合系統(tǒng)一致）；腹部體征：右腎區(qū)飽滿、叩擊痛（+），無腹膜刺激征（排除腹腔臟器損傷）。輔助檢查重點(diǎn)——CT影像解讀23145是否合并其他臟器損傷（如肝脾破裂）：本例無，可排除多器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)。增強(qiáng)掃描是否有造影劑外溢：提示活動(dòng)性出血（本例有，需每15分鐘監(jiān)測血壓）；腎實(shí)質(zhì)損傷程度：低密度裂傷區(qū)范圍、是否累及包膜（決定是否需絕對臥床）；腎周血腫大?。海?cm提示出血量大，需警惕失血性休克（本例5.2cm×4.1cm，需重點(diǎn)監(jiān)測）；CT是腎挫裂傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，我們護(hù)理人員雖不直接讀片，但需理解關(guān)鍵影像信息對護(hù)理的指導(dǎo)意義：心理社會(huì)評估患者為家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力，育有2歲幼兒，入院后反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)切腎？”“多久能上班？”，家屬緊握住院清單手抖，提示明顯焦慮（SAS焦慮自評量表評分58分，中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估，我們列出了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷（按緊急程度排序）：急性疼痛與腎實(shí)質(zhì)裂傷、腎周血腫刺激腹膜后神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：VAS8分，主訴“右側(cè)腰背部刀割樣痛”，強(qiáng)迫體位。潛在并發(fā)癥：失血性休克與腎挫裂傷活動(dòng)性出血有關(guān)依據(jù)：CT提示腎周血腫內(nèi)造影劑外溢，HR增快（102次/分），BP較現(xiàn)場下降5mmHg。有感染的危險(xiǎn)與腎周血腫吸收、尿路黏膜損傷有關(guān)依據(jù)：腎周血腫為細(xì)菌培養(yǎng)基，血尿易致泌尿系感染（尿白細(xì)胞5-8/HP）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、家庭角色中斷有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，SAS評分58分。知識(shí)缺乏：缺乏腎挫裂傷急性期自我管理知識(shí)依據(jù)：患者及家屬不了解“絕對臥床”的重要性，曾試圖自行坐起。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施則要“精準(zhǔn)、有依據(jù)”。我們?yōu)榛颊咧贫?2小時(shí)急性期護(hù)理計(jì)劃：目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患者VAS評分≤3分，疼痛緩解措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予帕瑞昔布40mg靜注（每12小時(shí)1次），觀察用藥后30分鐘疼痛評分（目標(biāo)下降2-3分）；非藥物干預(yù)：協(xié)助取右側(cè)臥位（減少腎區(qū)牽拉），腰背部墊軟枕支撐；播放輕音樂（患者偏好民謠），分散注意力；動(dòng)態(tài)評估：每2小時(shí)評估疼痛部位、性質(zhì)變化（如出現(xiàn)全腹痛需警惕血腫擴(kuò)大）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生失血性休克（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，CVP5-12cmH?O）措施：絕對臥床：床頭抬高≤15，禁止翻身、坐起（避免腎周壓力變化加重出血）；生命體征監(jiān)測：前4小時(shí)每15分鐘測BP、HR，之后每30分鐘1次；記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h）；出血預(yù)警：觀察腰背部瘀斑是否擴(kuò)大（本例入院時(shí)3cm×4cm，4小時(shí)后增至4cm×5cm，立即報(bào)告醫(yī)生）；監(jiān)測血紅蛋白（入院時(shí)135g/L，4小時(shí)后120g/L，提示持續(xù)出血）；護(hù)理目標(biāo)與措施擴(kuò)容準(zhǔn)備：保持2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），備紅細(xì)胞2U、血漿400ml在搶救室。目標(biāo)3：住院期間未發(fā)生泌尿系或腎周感染（體溫≤38℃，WBC≤10×10?/L，尿培養(yǎng)陰性）措施：預(yù)防尿路感染：鼓勵(lì)多飲水（每日2000-2500ml），保持會(huì)陰部清潔（每日會(huì)陰護(hù)理2次）；腎周血腫管理：觀察體溫變化（每4小時(shí)測T），若T＞38.5℃且持續(xù)2小時(shí)，警惕血腫感染（需復(fù)查CT+血常規(guī)）；護(hù)理目標(biāo)與措施合理使用抗生素：遵醫(yī)囑予頭孢他啶2g靜滴（每12小時(shí)1次），觀察有無藥物不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（SAS評分≤50分）措施：信息透明：用CT圖片向患者解釋“腎裂傷位置不影響腎功能”“血腫會(huì)慢慢吸收”，強(qiáng)調(diào)“絕對臥床是為了讓腎臟‘長好’”；家庭支持：允許家屬24小時(shí)陪護(hù)（患者妻子全程握著他的手），指導(dǎo)家屬避免說“萬一切腎怎么辦”等負(fù)面語言；心理疏導(dǎo)：請心理科會(huì)診（電話溝通），教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）緩解緊張。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：入院8小時(shí)內(nèi)患者及家屬掌握急性期自我管理要點(diǎn)措施：示范教育：用模型演示“正確翻身方法”（軸線翻身，保持腰部固定）；書面清單：發(fā)放《腎挫裂傷急性期注意事項(xiàng)》（包括“絕對臥床14天”“避免用力排便”“出現(xiàn)哪些情況要叫護(hù)士”）；回授法確認(rèn)：讓患者復(fù)述“想上廁所怎么辦？”（必須用便盆，禁止坐起），家屬復(fù)述“血壓低于多少要報(bào)告？”（＜90/60mmHg）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腎挫裂傷的并發(fā)癥可能“潛伏”在治療全程，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)總結(jié)了3類高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的“預(yù)警信號(hào)”和應(yīng)對方案：失血性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：1血壓進(jìn)行性下降（收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞30mmHg）；2心率＞120次/分，四肢濕冷，尿量＜0.5ml/kg/h；3腰背部瘀斑快速擴(kuò)大（每小時(shí)增大＞1cm），血紅蛋白每2小時(shí)下降＞10g/L。4護(hù)理應(yīng)對：5立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度（先晶體后膠體）；6協(xié)助醫(yī)生行床旁超聲（評估腎周血腫是否擴(kuò)大）；7準(zhǔn)備介入科會(huì)診（本例因CT提示活動(dòng)性出血，48小時(shí)后行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，成功止血）。8腎周感染（最常見）觀察要點(diǎn)：1體溫持續(xù)＞38.5℃（排除其他感染灶如肺部、尿路）；2腎區(qū)疼痛性質(zhì)改變（由銳痛轉(zhuǎn)為脹痛），局部皮膚紅腫、皮溫升高；3血常規(guī)示W(wǎng)BC＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞比例＞85%；4CT復(fù)查見腎周血腫密度不均，出現(xiàn)液性暗區(qū)（提示膿腫形成）。5護(hù)理應(yīng)對：6嚴(yán)格無菌操作（如導(dǎo)尿、靜脈穿刺）；7協(xié)助醫(yī)生行腎周穿刺抽液（送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）；8高熱時(shí)予物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）。9尿外滲（易被忽視）觀察要點(diǎn)：01突然出現(xiàn)腰腹部脹痛加劇，伴腹脹、惡心嘔吐；02腹腔穿刺抽出淡紅色液體（肌酐水平＞血肌酐2倍）；03CT示腎周低密度影范圍擴(kuò)大，密度接近尿液（CT值0-20HU）。04護(hù)理應(yīng)對：05立即禁飲食，胃腸減壓（降低腹腔壓力）；06保持導(dǎo)尿管通暢（記錄每小時(shí)尿量，觀察是否突然減少）；07協(xié)助放置腹膜后引流管（本例未發(fā)生，但需提前向患者解釋引流管的作用）。0807健康教育健康教育出院前一天，患者握著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在才明白，你們說的‘絕對臥床’不是嚇唬我?！苯】到逃皇恰鞍l(fā)一張紙”，而是“讓患者把注意事項(xiàng)變成本能”。我們分階段制定了教育內(nèi)容：急性期（住院1-14天）活動(dòng)：絕對臥床（包括進(jìn)食、排便），軸線翻身（2小時(shí)1次，避免腰部扭轉(zhuǎn)）；監(jiān)測：每日測血壓2次（晨起、睡前），記錄尿量（用帶刻度的尿壺）；飲食：清淡易消化（如粥、面條），避免產(chǎn)氣食物（豆類、牛奶），保持大便通暢（必要時(shí)予乳果糖）；預(yù)警：出現(xiàn)“頭暈、心慌、腰腹劇痛、血尿加重”立即按呼叫鈴。恢復(fù)期（出院后1-3個(gè)月）04030102活動(dòng)：2周后可床邊坐（每次＜15分鐘），1個(gè)月后可室內(nèi)慢走（每日3次，每次10分鐘），3個(gè)月內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)（如搬重物、快跑）；復(fù)查：出院后2周查腎臟超聲（看血腫吸收情況），1個(gè)月查CT（評估腎結(jié)構(gòu)修復(fù)），3個(gè)月查腎功能（血肌酐、尿素氮）；生活方式：戒煙（尼古丁收縮血管影響修復(fù)），限酒（酒精加重腎臟負(fù)擔(dān)），多飲水（每日2000ml，預(yù)防尿路感染）；心理：鼓勵(lì)回歸家庭角色（如陪孩子玩，但避免抱舉），家屬需監(jiān)督患者“不逞強(qiáng)”。08總結(jié)總結(jié)回顧這個(gè)病例，從急診CT的“一錘定音”到護(hù)理全程的“步步為營”，我最深的體會(huì)是：腎挫裂傷的救治是“影像+臨床+護(hù)理”的三角支撐——CT不僅為醫(yī)生提供了“損傷地圖”，更為我們護(hù)理人員標(biāo)注了“風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域”。記得患者出院時(shí)，CT復(fù)查顯示腎裂傷基本愈合，腎周血腫吸收至1cm×1cm。他說：“剛開始覺得你們護(hù)士就是量量血壓、換換藥，現(xiàn)在才