202XLOGO一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：食物中毒血液凈化課件01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診大廳總是帶著一種緊繃的靜，消毒水味混著家屬的低泣，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲像根細(xì)針，扎得人神經(jīng)發(fā)顫。我站在護(hù)士站核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，搶救室突然推進(jìn)來(lái)一家四口——老兩口、兒子和兒媳，全都捂著肚子蜷成蝦米，口唇發(fā)紺，其中老太太已經(jīng)陷入半昏迷。值班醫(yī)生掀開患者眼皮看瞳孔的瞬間，我就知道：這又是一起食物中毒。這些年，隨著食品安全監(jiān)管加強(qiáng)，群體性食物中毒的發(fā)生率有所下降，但重癥病例仍不罕見。尤其是毒蘑菇、河豚、亞硝酸鹽這類高毒性物質(zhì)中毒，或是合并多器官功能障礙的患者，單純洗胃、導(dǎo)瀉往往“杯水車薪”。這時(shí)候，血液凈化技術(shù)就成了“救命的最后一道防線”。前言作為急診護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我參與過(guò)近百例食物中毒患者的救治，從早期手忙腳亂地配合醫(yī)生啟動(dòng)血液凈化，到現(xiàn)在能精準(zhǔn)預(yù)判患者需求、提前備好耗材；從看著機(jī)器報(bào)警就心慌，到能快速識(shí)別是凝血還是壓力異?！@些年的經(jīng)驗(yàn)讓我深刻體會(huì)到：血液凈化不僅是技術(shù)的應(yīng)用，更是對(duì)護(hù)士綜合能力的考驗(yàn)——既要懂病理生理，又要會(huì)觀察細(xì)微變化；既要精準(zhǔn)執(zhí)行操作，又要能安撫患者情緒。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家聊聊“食物中毒血液凈化”的全流程護(hù)理。因?yàn)樗械睦碚?，最終都要落在“人”的身上。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)梅雨季的周末，急診120送來(lái)一位38歲男性患者，主訴“腹痛、嘔吐6小時(shí)，意識(shí)模糊1小時(shí)”。家屬說(shuō)，患者前一晚和朋友去郊外采摘蘑菇，回來(lái)自己煮了湯，同行的3人也有輕微嘔吐，但患者吃得多，癥狀最重。入院時(shí)查體：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP82/50mmHg（去甲腎上腺素維持中）；意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但答非所問(wèn)；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；全身皮膚濕冷，可見散在瘀點(diǎn)；腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC18.2×10?/L，中性粒細(xì)胞89%，PLT56×10?/L（進(jìn)行性下降）；病例介紹生化：ALT1200U/L（正常值0-40），AST1500U/L，總膽紅素89μmol/L，肌酐280μmol/L（正常值53-115），肌紅蛋白1200ng/mL（正常值0-105）；凝血功能：PT22秒（正常11-14），APTT58秒（正常25-35），D-二聚體3.2mg/L；毒物檢測(cè)（床旁快速）：鵝膏肽類毒素陽(yáng)性（致命白毒傘蘑菇的主要毒素）。診斷：急性鵝膏菌中毒（重度）、多器官功能障礙綜合征（肝、腎、凝血功能）、感染性休克（繼發(fā)于毒素?fù)p傷）。病例介紹治療決策：患者毒素吸收量大，已出現(xiàn)肝衰竭（ALT/AST＞10倍正常上限）、急性腎損傷（肌酐＞2倍基線）、血小板減少及凝血異常，符合《急性中毒血液凈化治療專家共識(shí)》中“重癥中毒合并多器官功能障礙”的血液凈化指征。經(jīng)家屬同意，立即行連續(xù)性血液凈化（CRRT）+血漿置換（PE）聯(lián)合治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵點(diǎn)，又要為后續(xù)治療提供動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)。病史與中毒暴露評(píng)估21中毒時(shí)間：明確進(jìn)食蘑菇時(shí)間（晚7點(diǎn)）、發(fā)病時(shí)間（凌晨1點(diǎn)，間隔6小時(shí)），符合鵝膏菌“延遲性毒性”特點(diǎn)（毒素需經(jīng)肝臟代謝后產(chǎn)生活性，潛伏期6-12小時(shí)）；已采取措施：家屬自行催吐1次，但因患者已出現(xiàn)意識(shí)模糊，未再?gòu)?qiáng)行催吐，符合“意識(shí)障礙者禁催吐”原則。攝入量：患者自述“喝了兩碗湯”，同行者僅喝半碗，癥狀輕，提示劑量-效應(yīng)關(guān)系；3臨床表現(xiàn)評(píng)估STEP4STEP3STEP2STEP1消化系統(tǒng)：持續(xù)嘔吐（已嘔吐8次，為胃內(nèi)容物，最后一次帶少量咖啡樣物質(zhì)，提示上消化道出血可能）、腹痛（臍周絞痛，無(wú)放射）；循環(huán)系統(tǒng)：低血壓（去甲腎上腺素0.3μg/kgmin維持）、心率快、皮膚濕冷，提示休克未糾正；神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊（GCS評(píng)分11分：E3、V3、M5），可能與毒素直接損傷腦組織或代謝性腦病有關(guān)；出血傾向：皮膚瘀點(diǎn)、PLT持續(xù)下降、凝血異常，需警惕DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）。實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查評(píng)估肝損傷：ALT/AST顯著升高，提示肝細(xì)胞大量壞死；總膽紅素升高，需警惕肝性腦?。荒I損傷：肌酐進(jìn)行性升高（入院2小時(shí)復(fù)查已達(dá)320μmol/L），結(jié)合尿量（入院后2小時(shí)僅30mL），提示急性腎損傷（AKI）3期；凝血功能：PT/APTT延長(zhǎng)、D-二聚體升高，符合“中毒性凝血功能障礙”表現(xiàn)；毒素檢測(cè)：明確為鵝膏肽類毒素（α-amanitin），這類毒素與RNA聚合酶Ⅱ不可逆結(jié)合，抑制肝細(xì)胞RNA合成，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，無(wú)特效解毒劑，血液凈化是關(guān)鍵。血液凈化耐受性評(píng)估010203血管通路：患者外周靜脈塌陷（休克狀態(tài)），已緊急行右頸內(nèi)靜脈置管（雙腔導(dǎo)管），血流量可維持200-250mL/min；血流動(dòng)力學(xué)：雖需血管活性藥物維持，但CRRT模式選擇“緩慢持續(xù)超濾（SCUF）聯(lián)合血漿置換”，可避免快速液體清除導(dǎo)致血壓波動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：患者發(fā)病前體健，無(wú)慢性疾病，儲(chǔ)備較好，對(duì)治療耐受性可能優(yōu)于老年人。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷3.潛在并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染與中心靜脈置管、免疫力下降有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：出血與血小板減少、凝血功能障礙、血液凈化抗凝相關(guān)1.有效循環(huán)血容量不足與毒素導(dǎo)致血管通透性增加、嘔吐失液、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)基于評(píng)估，我列出了以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“危及生命→影響預(yù)后→心理需求”排序：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：BP82/50mmHg（去甲腎上腺素維持）、CVP4cmH?O（正常8-12）、尿量＜0.5mL/kgh、皮膚濕冷。依據(jù)：PLT56×10?/L、PT/APTT延長(zhǎng)、皮膚瘀點(diǎn)、CRRT需使用抗凝劑（低分子肝素）。依據(jù)：深靜脈置管（右頸內(nèi)）、WBC升高（應(yīng)激+感染可能）、患者意識(shí)模糊無(wú)法配合導(dǎo)管護(hù)理。護(hù)理診斷4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與意識(shí)模糊、長(zhǎng)期臥床、水腫（潛在）有關(guān)依據(jù)：GCS評(píng)分11分、皮膚濕冷（易摩擦破損）、休克狀態(tài)下組織灌注不足。焦慮（家屬）與病情危重、治療費(fèi)用高、預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：家屬反復(fù)詢問(wèn)“能救過(guò)來(lái)嗎？”“大概需要多少錢？”，說(shuō)話時(shí)手指絞著衣角，聲音發(fā)顫。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)患者有效循環(huán)血容量恢復(fù)，表現(xiàn)為BP≥90/60mmHg（去甲腎上腺素劑量≤0.2μg/kgmin）、CVP8-12cmH?O、尿量≥0.5mL/kgh。措施：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP），每30分鐘記錄1次；血液凈化時(shí)采用“前稀釋”模式（置換液從濾器前輸入），減少血液濃縮，同時(shí)根據(jù)CVP調(diào)整超濾率（初始超濾率設(shè)為100-150mL/h，避免過(guò)快脫水）；配合醫(yī)生補(bǔ)充膠體（白蛋白）與晶體（林格液），維持血漿膠體滲透壓，防止液體外滲；觀察皮膚彈性、黏膜濕潤(rùn)度，每2小時(shí)評(píng)估1次。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：住院期間無(wú)嚴(yán)重出血（如消化道出血、顱內(nèi)出血），表現(xiàn)為嘔吐物/大便隱血陰性、PLT≥50×10?/L、PT/APTT較前縮短。措施：抗凝管理：因患者已有凝血異常，CRRT選擇“局部枸櫞酸抗凝”（避免全身抗凝加重出血），監(jiān)測(cè)濾器后游離鈣（目標(biāo)0.25-0.35mmol/L）、全身離子鈣（目標(biāo)1.1-1.3mmol/L）；觀察出血征象：每小時(shí)檢查口腔黏膜、穿刺點(diǎn)、導(dǎo)管貼敷處有無(wú)滲血；每4小時(shí)留取胃液、大便查隱血；血小板支持：當(dāng)PLT＜50×10?/L且有活動(dòng)性出血時(shí)，遵醫(yī)囑輸注血小板；護(hù)理目標(biāo)與措施避免腹壓增高：保持大便通暢（必要時(shí)用開塞露），嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止賁門黏膜撕裂。目標(biāo)3：住院期間中心靜脈導(dǎo)管無(wú)感染，表現(xiàn)為體溫≤38.5℃、導(dǎo)管口周圍無(wú)紅腫滲液、血培養(yǎng)陰性。措施：導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日用2%氯己定消毒導(dǎo)管口及周圍皮膚，透明敷貼每72小時(shí)更換（潮濕、污染時(shí)隨時(shí)更換）；避免導(dǎo)管受壓：患者取平臥位或半臥位，頭部制動(dòng)（防止導(dǎo)管打折），記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度（初始10cm，若縮短需警惕脫出）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)感染指標(biāo)：每日復(fù)查血常規(guī)、PCT（降鈣素原），若PCT＞2ng/mL，警惕導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），必要時(shí)拔管并做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。目標(biāo)4：住院期間皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。措施：每2小時(shí)翻身1次，使用氣墊床，骨隆突處（骶尾、腳踝）墊軟枕；保持皮膚清潔干燥：用溫水擦拭（避免酒精刺激），及時(shí)清理嘔吐物、汗液；評(píng)估皮膚情況：使用Braden量表（入院評(píng)分12分，屬高危），每4小時(shí)檢查1次受壓部位皮膚顏色、溫度。目標(biāo)5：24小時(shí)內(nèi)家屬焦慮程度減輕，表現(xiàn)為能平靜聽取病情解釋，配合簽署知情同意書。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：主動(dòng)溝通：治療開始前，用通俗語(yǔ)言解釋“為什么需要血液凈化”（“毒素在血里，機(jī)器能幫他把毒濾掉”）、“大概需要做多久”（“至少做48小時(shí)，看指標(biāo)變化”）；情感支持：允許1名家屬留在搶救室（穿隔離衣），握住患者的手輕聲呼喚（患者對(duì)聲音有反應(yīng)，手指會(huì)輕微動(dòng)）；費(fèi)用說(shuō)明：告知“血液凈化屬于醫(yī)保范圍，耗材部分需自費(fèi)，我們會(huì)盡量用性價(jià)比高的方案”，避免家屬因經(jīng)濟(jì)壓力放棄治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血液凈化本身是“雙刃劍”，在清除毒素的同時(shí)，也可能引發(fā)并發(fā)癥。結(jié)合這例患者，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類并發(fā)癥：濾器凝血表現(xiàn)：跨膜壓（TMP）進(jìn)行性升高（＞300mmHg）、濾器內(nèi)血液顏色變暗、靜脈壓（VP）升高；1預(yù)防：保持血流量≥200mL/min（避免血流緩慢），每2小時(shí)用生理鹽水100mL沖洗濾器；2處理：若TMP＞300mmHg，立即減慢超濾率，用生理鹽水200mL快速?zèng)_洗；若凝血嚴(yán)重（濾器內(nèi)出現(xiàn)血栓），需更換濾器。3低血壓表現(xiàn)：ABP較基礎(chǔ)值下降＞20%，患者面色蒼白、心率加快；原因：超濾過(guò)快（短時(shí)間清除大量液體）、毒素導(dǎo)致血管張力下降；處理：暫停超濾，加快補(bǔ)液（生理鹽水250mL快速靜滴），必要時(shí)提高去甲腎上腺素劑量；調(diào)整超濾率（從100mL/h降至50mL/h）。低體溫1表現(xiàn)：體溫＜36℃，患者寒戰(zhàn)、心率加快；3處理：使用血液凈化機(jī)的加溫模塊（設(shè)置置換液溫度37℃），用保暖毯覆蓋患者，監(jiān)測(cè)體溫每小時(shí)1次。2原因：置換液未加溫（輸入體內(nèi)的液體溫度過(guò)低）；過(guò)敏反應(yīng)（血漿置換時(shí)）表現(xiàn)：蕁麻疹、呼吸困難、血壓下降；原因：輸入的血漿中含有異體蛋白；處理：立即暫停血漿輸入，更換生理鹽水維持管路，遵醫(yī)囑靜推地塞米松5mg，嚴(yán)重時(shí)予腎上腺素0.3mg皮下注射。在這例患者的治療中，我們遇到了1次濾器凝血（因患者PLT持續(xù)下降至32×10?/L，血液高凝狀態(tài)），通過(guò)及時(shí)沖洗和調(diào)整抗凝劑量（增加枸櫞酸輸注速度），避免了濾器更換；還出現(xiàn)了1次低體溫（置換液加溫模塊故障），我們迅速用溫鹽水（38℃）沖洗管路，并給患者加蓋3層毛毯，30分鐘后體溫回升至36.5℃。07健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，我和責(zé)任護(hù)士一起做了健康教育。這時(shí)候的教育既要“防復(fù)發(fā)”，也要“解心結(jié)”——他可能這輩子都不會(huì)再碰野生蘑菇，但家屬的心理創(chuàng)傷需要更長(zhǎng)時(shí)間愈合。對(duì)患者的教育飲食指導(dǎo)：恢復(fù)期以清淡易消化食物為主（粥、面條），避免油膩、辛辣；肝功能未完全恢復(fù)前（3個(gè)月內(nèi)），禁酒、慎用肝毒性藥物（如抗生素、退燒藥）；復(fù)查計(jì)劃：出院后1周查肝功能、腎功能、凝血功能；1個(gè)月復(fù)查腹部B超（看肝臟形態(tài)）；若出現(xiàn)乏力、尿黃、皮膚黃染，立即就診；心理支持：“這次能救回來(lái)很幸運(yùn)，以后別再冒險(xiǎn)吃野生蘑菇了。你看，家人多擔(dān)心你，活著比什么都重要?！睂?duì)家屬的教育預(yù)防食物中毒：不采、不食不明野生菌（“顏色越鮮艷越危險(xiǎn)”“有鱗片、菌托的可能是毒蘑菇”）；加工食物時(shí)生熟分開，剩菜冷藏不超過(guò)24小時(shí)，食用前徹底加熱；集體用餐后若有人出現(xiàn)嘔吐、腹痛，立即就醫(yī)并保留食物樣本（便于毒物檢測(cè)）；早期識(shí)別重癥：“如果吃了可疑食物后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀（尤其是意識(shí)模糊、少尿），一定要打120，別等！拖延1小時(shí)，毒素可能多損害一個(gè)器官?！睂?duì)社區(qū)的延伸教育后來(lái)我們科室聯(lián)合疾控中心，去患者所在社區(qū)做了一場(chǎng)“野生菌中毒防治”講座。我用這例患者的CT片（肝臟腫大、腎臟密度增高）給居民看，老人們直嘆氣：“原來(lái)看著像香菇的蘑菇，能要人命！”這種“身邊案例”比書本更有說(shuō)服力。08總結(jié)總結(jié)回想起這例患者的救治，從他被推進(jìn)搶救室時(shí)的意識(shí)模糊，到轉(zhuǎn)出ICU時(shí)能對(duì)我笑說(shuō)“護(hù)士，我想喝碗粥”，21天的時(shí)間里，血液凈化機(jī)轉(zhuǎn)了504小時(shí)，我們記了200多頁(yè)護(hù)理記錄。血液凈化不是“萬(wàn)能神器”，它的效果取決于“早”和“準(zhǔn)”——早期識(shí)別重癥中毒、早期啟動(dòng)血液凈化，精準(zhǔn)選擇模式（CRRT適合持續(xù)清除，