急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：失血性休克補(bǔ)液課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我無(wú)數(shù)次在凌晨的急救鈴聲中沖向搶救室——那急促的“叮鈴”聲，總帶著股生死未卜的緊迫感。而在這些搶救場(chǎng)景里，最讓我神經(jīng)緊繃卻又最能體現(xiàn)急救功底的，莫過(guò)于失血性休克患者的補(bǔ)液管理。記得去年冬天那個(gè)雪夜，一輛車禍傷患者被120送進(jìn)急診，患者面色蒼白如紙，褲腿浸透了暗紅的血，血壓已經(jīng)測(cè)不出。當(dāng)時(shí)帶教的實(shí)習(xí)護(hù)士攥著補(bǔ)液袋問(wèn)我：“老師，先輸晶體還是膠體？輸多少？”這個(gè)問(wèn)題讓我想起自己剛?cè)胄袝r(shí)的迷茫——補(bǔ)液不是簡(jiǎn)單的“掛鹽水”，它是一場(chǎng)與時(shí)間賽跑的精密戰(zhàn)役：補(bǔ)慢了，器官缺血壞死；補(bǔ)快了，可能加重出血；補(bǔ)錯(cuò)了，還可能誘發(fā)肺水腫。前言失血性休克占創(chuàng)傷死亡的30%-40%，而及時(shí)、精準(zhǔn)的液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵。這些年我參與過(guò)200多例失血性休克搶救，見(jiàn)過(guò)因?yàn)檠a(bǔ)液延誤導(dǎo)致多器官衰竭的遺憾，也見(jiàn)證過(guò)規(guī)范補(bǔ)液讓患者從“鬼門關(guān)”拉回來(lái)的奇跡。今天，我想以一個(gè)“實(shí)戰(zhàn)派”的視角，結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊失血性休克補(bǔ)液的那些“門道”。02病例介紹病例介紹那是2023年7月的一個(gè)下午，急診大廳突然涌進(jìn)一群人，抬著個(gè)渾身是血的中年男性?；颊呒覍倏拗埃骸氨回涇囎擦?！肚子被擠在欄桿上！”我一眼掃過(guò)去：患者意識(shí)模糊，呻吟微弱，上衣前襟全是血漬，左下腹部有一道5cm的開(kāi)放性傷口，還在滲血?；拘畔ⅲ簭埬?，45歲，男性，體重70kg，車禍致腹部外傷1小時(shí)入院?，F(xiàn)場(chǎng)情況：120到達(dá)時(shí)，患者血壓80/50mmHg（現(xiàn)場(chǎng)未測(cè)），心率120次/分，現(xiàn)場(chǎng)包扎后轉(zhuǎn)運(yùn)，途中嘔出少量咖啡樣液體。入院時(shí)生命體征：T36.2℃（低體溫），P135次/分（細(xì)速），R28次/分（淺快），BP70/40mmHg（無(wú)創(chuàng)血壓），SPO?92%（未吸氧）。意識(shí)狀態(tài)：嗜睡（刺痛能睜眼，回答含糊）。病例介紹初步檢查：腹部膨隆，左下腹壓痛反跳痛明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（提示腹腔內(nèi)出血）；四肢濕冷，甲床發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3秒；留置導(dǎo)尿后尿量10ml/h（0.14ml/kg/h，嚴(yán)重少尿）。急診超聲提示：腹腔大量積液（考慮積血），脾包膜連續(xù)性中斷（脾破裂）；血常規(guī)：Hb72g/L（正常130-175g/L），HCT24%（正常40%-50%）；凝血功能：PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒）；血?dú)夥治觯簆H7.28（酸中毒），BE-8mmol/L（堿缺失）。“失血性休克（中度？重度？）”“脾破裂？腹腔內(nèi)出血”——這些診斷在我腦海里快速閃過(guò)。更關(guān)鍵的是：現(xiàn)在該怎么補(bǔ)液？補(bǔ)多少？補(bǔ)什么？03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)失血性休克患者，補(bǔ)液前的評(píng)估是“定策略”的基礎(chǔ)。我常和護(hù)士說(shuō)：“別急著扎針，先把‘失血賬’算清楚。”失血程度評(píng)估根據(jù)患者病史（車禍致腹部外傷）、癥狀（意識(shí)嗜睡、四肢濕冷）、生命體征（血壓70/40mmHg、心率135次/分）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（Hb72g/L、HCT24%），結(jié)合休克指數(shù)（心率/收縮壓=135/70≈1.93，＞1.5提示嚴(yán)重休克），可判斷為重度失血性休克（估計(jì)失血量＞30%血容量，約2100-2800ml，成人血容量約70ml/kg，70kg患者約4900ml）。組織灌注評(píng)估STEP1STEP2STEP3STEP4意識(shí)狀態(tài)：嗜睡提示腦灌注不足（正常腦灌注壓需維持在60-100mmHg）；皮膚黏膜：四肢濕冷、甲床發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（＞3秒），提示外周循環(huán)衰竭；尿量：10ml/h（＜0.5ml/kg/h），是腎灌注不足的金標(biāo)準(zhǔn)；血?dú)夥治觯簆H7.28（代謝性酸中毒）、BE-8mmol/L（堿缺失越負(fù)，組織缺氧越重），提示細(xì)胞無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積。凝血功能評(píng)估PT、APTT延長(zhǎng)（提示凝血因子消耗），結(jié)合Hb進(jìn)行性下降（復(fù)查Hb68g/L），需警惕“創(chuàng)傷失血-凝血功能障礙”惡性循環(huán)（即“致死三聯(lián)征”：低體溫、酸中毒、凝血障礙）。潛在出血源評(píng)估超聲提示脾破裂、腹腔積血，需緊急聯(lián)系外科會(huì)診（本例30分鐘后確認(rèn)脾破裂，轉(zhuǎn)手術(shù)室行脾切除術(shù)）。但在手術(shù)前，補(bǔ)液需兼顧“維持生命”與“避免加重出血”（未控制出血的休克，需“限制性補(bǔ)液”）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）與休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、組織缺血缺氧有關(guān)；05焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生有關(guān)（患者雖嗜睡，但家屬情緒崩潰，影響配合）。06組織灌注無(wú)效（腦、腎、外周）與有效循環(huán)血量減少、微循環(huán)障礙有關(guān)（表現(xiàn)：嗜睡、少尿、四肢濕冷）；03心輸出量減少與血容量不足、心肌缺血有關(guān)（表現(xiàn)：心率增快、血壓下降）；04基于評(píng)估，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01體液不足與腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性傷口失血有關(guān)（主要問(wèn)題：失血量＞30%血容量）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)短期（0-1小時(shí)）：快速建立有效靜脈通路，糾正低血容量，收縮壓維持≥70mmHg（未控制出血時(shí)）；01中期（1-3小時(shí)）：尿量恢復(fù)至≥0.5ml/kg/h（35ml/h），意識(shí)轉(zhuǎn)清，四肢轉(zhuǎn)暖；02長(zhǎng)期（3-6小時(shí)）：糾正酸中毒（pH＞7.35），凝血功能改善（PT＜15秒），為手術(shù)創(chuàng)造條件。03核心護(hù)理措施——補(bǔ)液管理通路建立：“雙管齊下”患者入院時(shí)，我立刻喊：“18G留置針！右上肢和左下肢各扎一條！”為什么選兩條？因?yàn)橹囟刃菘藭r(shí)外周血管收縮，單通路補(bǔ)液速度不夠（18G針最大流速約125ml/min，兩條就是250ml/min）。后來(lái)發(fā)現(xiàn)右上肢血管塌陷，果斷改為中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈），同時(shí)保留一條外周通路（左下肢）——中心靜脈可監(jiān)測(cè)CVP（本例初始CVP3cmH?O，提示血容量嚴(yán)重不足），還能快速輸注高滲液體。核心護(hù)理措施——補(bǔ)液管理液體選擇：“晶膠搭配，按需輸血”晶體液：首選乳酸林格液（平衡液），含電解質(zhì)更接近血漿，能快速擴(kuò)容（3:1原則：輸入3ml晶體補(bǔ)充1ml失血）。本例先快速輸注1000ml（5分鐘內(nèi)推注250ml，剩余750ml15分鐘內(nèi)滴完），血壓升至75/45mmHg（仍未達(dá)標(biāo)）；膠體液：失血量＞20%時(shí)需加膠體（如羥乙基淀粉），本例輸入6%羥乙基淀粉500ml（30分鐘內(nèi)），CVP升至5cmH?O，心率降至120次/分；輸血：Hb＜70g/L（本例68g/L）需輸紅細(xì)胞懸液，同時(shí)補(bǔ)充血漿（糾正凝血）。我們聯(lián)系血庫(kù)緊急調(diào)配紅細(xì)胞4U、血漿400ml，輸血前用溫輸血器（避免低體溫加重凝血障礙）。核心護(hù)理措施——補(bǔ)液管理補(bǔ)液速度：“分階段調(diào)整”未控制出血期（術(shù)前）：采用“限制性補(bǔ)液”（低血壓復(fù)蘇），目標(biāo)收縮壓維持70-90mmHg（避免血壓過(guò)高加重出血）。本例術(shù)前2小時(shí)共輸入晶體1500ml、膠體500ml、紅細(xì)胞4U，血壓維持85/50mmHg；控制出血后（術(shù)后）：根據(jù)CVP（目標(biāo)8-12cmH?O）、尿量（≥0.5ml/kg/h）調(diào)整，本例術(shù)后6小時(shí)輸入晶體2000ml、血漿400ml，CVP10cmH?O，尿量45ml/h，血壓105/65mmHg。核心護(hù)理措施——補(bǔ)液管理監(jiān)測(cè)指標(biāo)：“動(dòng)態(tài)追蹤”1生命體征：每5分鐘測(cè)一次血壓、心率（用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓更準(zhǔn)確，本例穿刺橈動(dòng)脈，持續(xù)監(jiān)測(cè)）；2CVP：每15分鐘記錄一次（初始3→5→8→10cmH?O）；3尿量：每小時(shí)統(tǒng)計(jì)（10→20→35→45ml/h）；4實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：每1小時(shí)復(fù)查血常規(guī)（Hb從68→82g/L）、血?dú)猓╬H從7.28→7.32→7.36）、凝血（PT從16→14秒）。其他關(guān)鍵措施03心理支持：拉上床簾減少刺激，握著患者的手說(shuō)：“我們?cè)诰饶悖瑘?jiān)持??！”對(duì)家屬解釋：“現(xiàn)在需要快速補(bǔ)液，你們別急，有消息我們馬上說(shuō)?！?2保暖：蓋保溫毯，輸入液體預(yù)熱至37℃（低體溫會(huì)抑制凝血酶活性，本例體溫從36.2℃升至36.8℃）；01體位：頭軀干抬高10-20（利于呼吸），下肢抬高20-30（促進(jìn)靜脈回流）；06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理補(bǔ)液過(guò)程中，最危險(xiǎn)的不是“補(bǔ)不夠”，而是“沒(méi)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥”。我常提醒護(hù)士：“眼睛要盯著補(bǔ)液袋，更要盯著患者全身?！睆浬⑿匝軆?nèi)凝血（DIC）觀察：皮膚黏膜有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑（本例術(shù)后2小時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血增多），抽血后針孔出血難止，復(fù)查D-二聚體（本例從0.5→2.8μg/ml）；護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（補(bǔ)充纖維蛋白原），避免擠壓患者（防止皮下出血）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察：呼吸頻率＞30次/分（本例術(shù)后4小時(shí)R32次/分），SPO?＜90%（吸氧后92%），聽(tīng)診雙肺濕啰音；護(hù)理：協(xié)助醫(yī)生行血?dú)夥治觯≒aO?/FiO?=200mmHg，符合ARDS），調(diào)整為高流量吸氧（10L/min），半臥位，限制晶體輸入（避免肺水腫）。急性腎損傷（AKI）觀察：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h（本例術(shù)前10ml/h），血肌酐升高（從85→120μmol/L）；護(hù)理：記錄每小時(shí)尿量，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類），術(shù)后給予小劑量多巴胺（2μg/kg/min）改善腎灌注。07健康教育健康教育患者術(shù)后第7天轉(zhuǎn)出ICU，我去病房做宣教時(shí)，他拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在最怕再出血，該注意啥？”其實(shí)，健康教育要“前移”——從搶救時(shí)家屬的配合，到術(shù)后康復(fù)的指導(dǎo)，都需要我們“說(shuō)清楚、講明白”。對(duì)患者（術(shù)后恢復(fù)期）癥狀識(shí)別：如出現(xiàn)頭暈、心慌、嘔血、黑便、腹痛，立即就醫(yī)（可能再出血）?；顒?dòng)：1個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)（如提重物、彎腰搬東西），3個(gè)月內(nèi)禁止駕駛（防止再次碰撞腹部）；飲食：從流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食過(guò)渡，避免辛辣、堅(jiān)硬食物（本例有嘔血史，防消化道出血），多吃含鐵食物（瘦肉、菠菜）；對(duì)家屬?gòu)?fù)查計(jì)劃：術(shù)后2周查血常規(guī)（Hb目標(biāo)100g/L以上）、1個(gè)月查腹部超聲（看腹腔有無(wú)積液）。心理支持：患者可能有創(chuàng)傷后應(yīng)激（如噩夢(mèng)、焦慮），家屬需多陪伴，必要時(shí)聯(lián)系心理科；用藥監(jiān)督：術(shù)后需用抗凝藥（如本例用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓），教會(huì)家屬注射部位（臍周皮下）和觀察出血點(diǎn)；預(yù)防宣教（針對(duì)高危人群）司機(jī)：系好安全帶，避免超速（脾破裂多因腹部受劇烈撞擊）；01建筑工人：作業(yè)時(shí)戴護(hù)腹帶，高處作業(yè)系安全繩；02老年人：家中地面防滑，避免跌倒（骨質(zhì)疏松者跌倒易致肝脾破裂）。0308總結(jié)總結(jié)回想起張某從搶救室推往手術(shù)室時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上的血壓終于穩(wěn)定在90/60mmHg，我摸了摸他逐漸變暖的手背——那是補(bǔ)液有效的溫度，也是生命復(fù)蘇的溫度。失血性休克補(bǔ)液，不是“公式化”的“輸多少、補(bǔ)什么”，而是“動(dòng)態(tài)評(píng)估+精準(zhǔn)調(diào)整”的藝術(shù)：既要快速糾正低血容量，又要避免過(guò)度補(bǔ)液；既要關(guān)注血壓、尿量這些“硬指標(biāo)”，又要警惕DIC、ARDS這些“隱形殺手”；既要救患者的命，也要暖患者和家屬的心。這些年