一、前言演講人2025-12-15

01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“細(xì)枝末節(jié)”中發(fā)現(xiàn)禁忌癥線索04護(hù)理診斷：從“風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”到“問題標(biāo)簽”05護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)干預(yù)”化解風(fēng)險(xiǎn)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、快處理”是關(guān)鍵07健康教育：“授人以漁”才能防患未然08總結(jié)目錄

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：DSA介入治療禁忌癥課件01ONE前言

前言作為在介入科工作了12年的護(hù)士，我始終記得帶教老師第一次帶我進(jìn)DSA（數(shù)字減影血管造影）室時(shí)說的話：“介入治療是把‘雙刃劍’，能精準(zhǔn)解決問題，也可能因禁忌癥把控不嚴(yán)成為‘隱患’?！边@些年，我見證過急性心?；颊咭蚣皶r(shí)DSA開通血管重獲新生，也目睹過因忽視禁忌癥導(dǎo)致并發(fā)癥的遺憾。DSA介入治療以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)的特點(diǎn)，已成為心腦血管疾病、腫瘤等領(lǐng)域的“核心武器”，但它并非“萬能鑰匙”。禁忌癥的存在，本質(zhì)是對(duì)患者安全的最后一道防線——就像登山前要查看天氣預(yù)警，DSA治療前必須明確哪些患者“暫時(shí)不能做”“絕對(duì)不能做”。這份課件，我想以臨床真實(shí)案例為線索，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，和大家聊聊DSA禁忌癥的“那些事”。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年冬天，急診科轉(zhuǎn)來一位58歲的陳先生。他因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”就診，心電圖提示前壁ST段抬高，初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）”。按照指南，急診DSA+PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）是首選方案。但術(shù)前評(píng)估時(shí)，我注意到他的腎功能報(bào)告：血肌酐（Scr）210μmol/L（正常參考值男性53-106μmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）38ml/min/1.73m2（＜60已屬慢性腎臟病3期）。主管醫(yī)生起初有些猶豫：“患者胸痛持續(xù)，心肌在壞死，不盡快開通血管風(fēng)險(xiǎn)更高?！钡槿雸F(tuán)隊(duì)討論后發(fā)現(xiàn)，患者除了腎功能不全，還合并嚴(yán)重低鉀血癥（血鉀2.9mmol/L）、對(duì)比劑過敏史（5年前做增強(qiáng)CT時(shí)出現(xiàn)皮疹）。最終，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，決定暫緩DSA手術(shù)，先糾正電解質(zhì)紊亂、改善腎功能，并選擇非離子型低滲對(duì)比劑備用。

病例介紹術(shù)后第三天，患者Scr升至280μmol/L，出現(xiàn)少尿（尿量＜400ml/24h），確診“對(duì)比劑腎?。–IN）”。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：禁忌癥的評(píng)估不是“機(jī)械排除”，而是權(quán)衡利弊后的“精準(zhǔn)決策”——即使是救命的手術(shù)，也要先“避其風(fēng)險(xiǎn)”，才能“救其根本”。03ONE護(hù)理評(píng)估：從“細(xì)枝末節(jié)”中發(fā)現(xiàn)禁忌癥線索

護(hù)理評(píng)估：從“細(xì)枝末節(jié)”中發(fā)現(xiàn)禁忌癥線索DSA禁忌癥分為絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥，但臨床中更多是“動(dòng)態(tài)評(píng)估”——比如腎功能不全患者，經(jīng)水化治療后eGFR提升，可能從“相對(duì)禁忌”轉(zhuǎn)為“可耐受”。作為護(hù)理人員，我們的評(píng)估要貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程。

術(shù)前評(píng)估：“地毯式”排查潛在風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)疾病與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：重點(diǎn)關(guān)注腎功能（Scr、eGFR）、凝血功能（INR、PLT）、心功能（BNP、射血分?jǐn)?shù)）、電解質(zhì)（血鉀、血鈉）。像陳先生這樣的STEMI患者，雖需急診手術(shù)，但腎功能不全（eGFR＜30是對(duì)比劑腎病的高危因素）、低鉀（易誘發(fā)心律失常）必須優(yōu)先處理。過敏史與對(duì)比劑風(fēng)險(xiǎn)：約0.04%-0.2%的患者會(huì)發(fā)生對(duì)比劑嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如喉頭水腫、過敏性休克）。我常對(duì)患者說：“您以前做過增強(qiáng)CT或造影嗎？有沒有起皮疹、呼吸困難？”哪怕是“輕微發(fā)癢”的細(xì)節(jié)，都可能提示過敏傾向?；颊郀顟B(tài)與心理評(píng)估：躁動(dòng)、意識(shí)不清的患者無法配合制動(dòng)，可能導(dǎo)致術(shù)中血管損傷；嚴(yán)重焦慮會(huì)引發(fā)應(yīng)激性血壓升高，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。記得有位肝癌患者因恐懼DSA治療，術(shù)前一晚血壓飆升至180/110mmHg，我們通過心理疏導(dǎo)和臨時(shí)降壓處理，才確保手術(shù)安全。

術(shù)中評(píng)估：“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中，護(hù)士要持續(xù)觀察患者生命體征（血壓、心率、血氧）、對(duì)比劑用量（一般建議＜3ml/kg）、尿量（留置導(dǎo)尿者每小時(shí)記錄）。曾有一例主動(dòng)脈夾層患者，術(shù)中因血壓波動(dòng)大（最高220/130mmHg），我們立即提醒醫(yī)生暫停操作，靜推烏拉地爾降壓，避免了夾層破裂風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)后評(píng)估：“延遲反應(yīng)”不可忽視對(duì)比劑腎病多在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)，表現(xiàn)為Scr升高、尿量減少；穿刺點(diǎn)出血可能延遲至術(shù)后6小時(shí)（尤其是使用抗凝藥物的患者）。陳先生術(shù)后，我們每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次尿量，每4小時(shí)復(fù)查腎功能，最終及時(shí)發(fā)現(xiàn)了CIN的早期跡象。04ONE護(hù)理診斷：從“風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”到“問題標(biāo)簽”

護(hù)理診斷：從“風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”到“問題標(biāo)簽”1基于評(píng)估結(jié)果，DSA禁忌癥相關(guān)的護(hù)理診斷需緊扣“潛在并發(fā)癥”和“現(xiàn)存問題”。以陳先生為例，我們的診斷包括：2潛在并發(fā)癥：對(duì)比劑腎?。–IN）與腎功能不全、對(duì)比劑使用有關(guān)：依據(jù)是eGFR＜60（高危因素），術(shù)中使用對(duì)比劑150ml（超過3ml/kg）。3潛在并發(fā)癥：心律失常與低鉀血癥、手術(shù)應(yīng)激有關(guān)：血鉀2.9mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），低鉀易導(dǎo)致室性早搏甚至室顫。4焦慮與疾病突發(fā)、對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的未知有關(guān)：患者術(shù)前反復(fù)詢問“手術(shù)會(huì)不會(huì)失敗”“腎會(huì)不會(huì)壞”，睡眠差，心率持續(xù)＞100次/分。5知識(shí)缺乏：缺乏DSA禁忌癥相關(guān)知識(shí)與未系統(tǒng)接觸介入治療信息有關(guān)：患者不理解“為什么不能馬上手術(shù)”，認(rèn)為“拖延會(huì)耽誤病情”。

護(hù)理診斷：從“風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)”到“問題標(biāo)簽”這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)——焦慮可能加重低鉀（應(yīng)激性排鉀），低鉀又增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，而CIN的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步影響患者對(duì)治療的信心。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)干預(yù)”化解風(fēng)險(xiǎn)

護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)干預(yù)”化解風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)陳先生，我們的核心目標(biāo)是：①術(shù)后72小時(shí)內(nèi)Scr較基線升高＜25%；②血鉀糾正至3.5mmol/L以上；③患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分（中度焦慮）降至50分以下；④患者能復(fù)述DSA禁忌癥的主要注意事項(xiàng)。

對(duì)比劑腎病預(yù)防：“水化+監(jiān)測(cè)”雙保險(xiǎn)1術(shù)前水化：術(shù)前4小時(shí)開始以1ml/kg/h的速度靜滴0.9%氯化鈉（陳先生體重70kg，即70ml/h），直至術(shù)后12小時(shí)，總水化量約1500ml。2對(duì)比劑選擇：與醫(yī)生溝通，選用非離子型等滲對(duì)比劑（如碘克沙醇），劑量控制在100ml（＜2ml/kg）。3術(shù)后監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），術(shù)后6、12、24、48小時(shí)復(fù)查Scr。

低鉀血癥糾正：“口服+靜脈”聯(lián)合補(bǔ)鉀口服補(bǔ)鉀：10%氯化鉀溶液10mltid（餐后服用，減少胃腸刺激），同時(shí)指導(dǎo)患者多吃香蕉、橙子（含鉀豐富）。1靜脈補(bǔ)鉀：濃度≤0.3%（500ml液體中加15%氯化鉀≤10ml），速度≤1g/h（陳先生血鉀2.9mmol/L，首日補(bǔ)鉀4-6g）。2監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查血鉀，直至達(dá)標(biāo)；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察T波、U波變化（低鉀時(shí)T波低平、U波明顯）。3

焦慮干預(yù)：“共情+信息”緩解恐懼STEP3STEP2STEP1共情溝通：坐在床旁拉著他的手說：“我理解您著急，換作是我也會(huì)害怕。但咱們先把鉀補(bǔ)上來、讓腎‘休息’好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)更低?！笨梢暬逃河檬謾C(jī)展示類似患者的成功案例（術(shù)后恢復(fù)的腎功能曲線、心電圖對(duì)比），解釋“暫緩手術(shù)不是放棄，是為了更安全”。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），播放輕音樂，術(shù)后陪他聊家常分散注意力。

知識(shí)教育：“通俗語言”打破認(rèn)知誤區(qū)用“腎像小濾網(wǎng)”比喻：“對(duì)比劑就像‘小沙子’，腎功能好時(shí)能沖走，腎功能差時(shí)‘沙子’堆多了，濾網(wǎng)就堵了。咱們先把濾網(wǎng)保護(hù)好，手術(shù)才更安全?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“術(shù)后一定要多喝水（每天2000ml以上），多排尿就是幫腎‘沖沙子’。”06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、快處理”是關(guān)鍵

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、快處理”是關(guān)鍵DSA禁忌癥相關(guān)并發(fā)癥多與“未嚴(yán)格評(píng)估”或“評(píng)估后未有效干預(yù)”有關(guān)。結(jié)合臨床，常見并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)如下：

對(duì)比劑腎?。–IN）觀察要點(diǎn)：術(shù)后尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時(shí)）、Scr較基線升高≥25%或≥44.2μmol/L、血尿素氮（BUN）升高。護(hù)理措施：立即加快水化速度（1.5ml/kg/h），必要時(shí)遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米）；限制蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d），避免加重腎負(fù)擔(dān)；監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其高鉀血癥，少尿期易發(fā)生）。

對(duì)比劑過敏反應(yīng)觀察要點(diǎn)：輕度（皮疹、瘙癢）、中度（惡心嘔吐、喉頭緊迫感）、重度（血壓下降、呼吸困難、意識(shí)喪失）。護(hù)理措施：輕度反應(yīng)予氯雷他定10mg口服；中度反應(yīng)靜推地塞米松10mg，吸氧（4-6L/min）；重度反應(yīng)立即停藥，腎上腺素0.5mg皮下注射，開放氣道，準(zhǔn)備氣管插管。

穿刺點(diǎn)出血/血腫觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血、周圍皮膚瘀青、腫脹（直徑＞5cm為血腫）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（警惕股動(dòng)脈閉塞）。護(hù)理措施：輕度滲血重新加壓包扎（彈力繃帶“8”字固定）；血腫＞5cm需超聲定位，必要時(shí)穿刺抽吸血腫；動(dòng)脈搏動(dòng)減弱立即通知醫(yī)生，排除血栓形成。

心律失常觀察要點(diǎn)：心悸、頭暈、黑矇，心電圖提示室性早搏（＞5次/分）、室速、房室傳導(dǎo)阻滯。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，記錄早搏頻率；低鉀者加速補(bǔ)鉀；室速患者立即遵醫(yī)囑靜推胺碘酮150mg；嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯準(zhǔn)備臨時(shí)起搏器。07ONE健康教育：“授人以漁”才能防患未然

健康教育：“授人以漁”才能防患未然健康教育不是“照本宣科”，而是結(jié)合患者背景“定制化輸出”。我常把重點(diǎn)編成“口訣”，讓患者記得住、用得上。

術(shù)前教育：“三問三準(zhǔn)備”三問：“您以前對(duì)造影劑/碘過敏嗎？”“最近有沒有吃阿司匹林/華法林？”“最近一次抽血查腎功是什么時(shí)候？”三準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好既往影像資料（CT、MRI）、藥物清單（尤其是降壓藥、降糖藥）、家屬陪同（需簽署知情同意）。

術(shù)后教育：“一喝二動(dòng)三觀察”一喝：24小時(shí)內(nèi)飲水2000-3000ml（心功能正常者），“每小時(shí)喝一杯，尿多腎才好”。01三觀察：觀察尿量（太少或太多都要喊護(hù)士）、觀察穿刺點(diǎn)（滲血、鼓包及時(shí)說）、觀察身體反應(yīng)（皮疹、憋氣、心慌別硬扛）。03二動(dòng)：穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)（避免彎曲），6小時(shí)后可床上翻身，24小時(shí)后可下床（避免久站）。02010203

特殊人群教育：“個(gè)體化提醒”糖尿病患者：“術(shù)后24小時(shí)內(nèi)暫停二甲雙胍（可能加重乳酸酸中毒），等腎功正常了再吃?！崩夏耆耍骸澳淇赡苡悬c(diǎn)背，有不舒服一定讓家屬喊護(hù)士，別自己忍著?！眱和?孕婦：“小朋友要聽阿姨的話，手術(shù)時(shí)不動(dòng)才能做得快；孕婦除非救命，一般不做DSA（輻射對(duì)寶寶有影響）。”01030208ONE總結(jié)

總結(jié)回想起陳先生出院那天，他握著我的手說：“多虧你們當(dāng)時(shí)沒急著手術(shù)，現(xiàn)在腎功穩(wěn)定了，胸口也不疼了?！边@句話讓我更深刻理解：DSA禁忌癥的本質(zhì)，是“以退為進(jìn)”的智慧——暫時(shí)的“不做”，是為了未來更安全的“能做”。作為介入科護(hù)