急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：脾破裂課件演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01ONE前言

前言作為急診外科護(hù)士，我在臨床工作中見(jiàn)過(guò)太多因外傷導(dǎo)致的急危重癥。其中，脾破裂是最讓我神經(jīng)緊繃的情況之一——脾臟位于左上腹，質(zhì)地脆弱如“嫩豆腐”，稍受外力便可能破裂；而它又是人體最大的外周免疫器官，血供極其豐富，一旦破裂，短時(shí)間內(nèi)就能引發(fā)失血性休克，甚至危及生命。記得去年冬天值夜班時(shí)，一位被摩托車(chē)撞倒的中年男性被送進(jìn)搶救室，他捂著左上腹呻吟，面色蒼白如紙，血壓已經(jīng)掉到80/50mmHg。那時(shí)我便深刻意識(shí)到：脾破裂的救治是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，而護(hù)理工作從患者入院的第一秒起，就貫穿了評(píng)估、干預(yù)、觀察、教育的全鏈條，每一個(gè)環(huán)節(jié)都容不得半點(diǎn)疏忽。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為線(xiàn)索，和大家一起梳理脾破裂患者的急救護(hù)理關(guān)鍵技能。希望通過(guò)這堂課，我們能更清晰地把握“快速識(shí)別-精準(zhǔn)評(píng)估-有效干預(yù)-全程監(jiān)護(hù)”的核心邏輯，讓每一位脾破裂患者都能得到最及時(shí)、最專(zhuān)業(yè)的照護(hù)。02ONE病例介紹

病例介紹2023年9月15日，19:30，急救車(chē)刺耳的鳴笛聲劃破了急診大廳的平靜。推床被迅速推進(jìn)搶救室，患者王某某，男，42歲，建筑工人，主訴“左上腹撞擊后疼痛2小時(shí)，頭暈、心慌1小時(shí)”。陪同的工友說(shuō)，患者在工地搬運(yùn)鋼筋時(shí)，被滑落的鋼管砸中左側(cè)腰腹部，當(dāng)時(shí)疼得蹲在地上，休息了半小時(shí)沒(méi)緩解，反而越來(lái)越暈，“嘴唇都白了，出了一身冷汗”，這才叫了120。我迅速上前查體：患者意識(shí)清醒但煩躁，面色蒼白，四肢濕冷；測(cè)生命體征：BP85/50mmHg，P125次/分，R22次/分，SPO?95%（未吸氧）；腹部視診：左上腹局部腫脹，未見(jiàn)皮膚破損；觸診：左上腹壓痛（++），反跳痛（+），肌緊張（+），肝濁音界正常，移動(dòng)性濁音（±）；叩診：左腎區(qū)無(wú)叩擊痛；聽(tīng)診：腸鳴音減弱（1次/分）。

病例介紹急診血常規(guī)：Hb90g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查降至75g/L；凝血功能：PT14秒（正常11-13秒），APTT38秒（正常25-35秒）；腹部B超提示：脾周探及液性暗區(qū)，脾實(shí)質(zhì)回聲不均，可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)；急診床旁CT（平掃+增強(qiáng)）提示：脾中極破裂，可見(jiàn)活動(dòng)性出血，腹腔積血約800ml。初步診斷：閉合性腹部損傷，脾破裂（Ⅱ級(jí)，根據(jù)AAST分級(jí)），失血性休克（代償期）。患者入院后立即開(kāi)放2條靜脈通路（肘正中靜脈），一條快速輸注乳酸林格液1000ml（15分鐘內(nèi)滴完），另一條輸注紅細(xì)胞懸液2U；急請(qǐng)外科會(huì)診，考慮患者生命體征仍不穩(wěn)定（血壓波動(dòng)在80-90/45-55mmHg），血紅蛋白持續(xù)下降，具備手術(shù)指征，急診在全麻下行“脾部分切除術(shù)+腹腔止血術(shù)”，術(shù)中清除積血約1200ml，脾破裂口長(zhǎng)約4cm，深達(dá)脾門(mén)血管分支，予縫合修補(bǔ)并部分切除破損脾組織。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU監(jiān)護(hù)，48小時(shí)后轉(zhuǎn)回普通病房，10天后康復(fù)出院。

病例介紹這個(gè)病例像一把鑰匙，幫我們打開(kāi)了脾破裂急救護(hù)理的“觀察窗”。接下來(lái)，我將從護(hù)理視角，一步步拆解其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)脾破裂患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——快，是為了爭(zhēng)取搶救時(shí)間；全，是為了避免遺漏潛在風(fēng)險(xiǎn)。我習(xí)慣從“三維度”展開(kāi)：

病史與致傷因素評(píng)估首先要追問(wèn)“怎么傷的？”。像王某某這樣的閉合性損傷（無(wú)皮膚破損），需重點(diǎn)了解外力作用的部位、性質(zhì)（撞擊、擠壓、墜落）、力度及持續(xù)時(shí)間。開(kāi)放性損傷（如刀刺傷）則要關(guān)注傷口位置、深度、是否有異物殘留。同時(shí)，需詢(xún)問(wèn)患者既往史：是否有脾腫大（如肝硬化）、血液系統(tǒng)疾?。ㄈ缪“鍦p少）？這些因素會(huì)影響脾破裂的易感性和出血速度。王某某既往體健，無(wú)基礎(chǔ)病，此次損傷完全由外力直接導(dǎo)致，這也解釋了他為何出血迅猛。

身體狀況評(píng)估這是護(hù)理評(píng)估的核心，需重點(diǎn)觀察“一征三變”：生命體征的動(dòng)態(tài)變化：血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）是休克的早期信號(hào)；王某某入院時(shí)血壓85/50mmHg、心率125次/分，符合失血性休克代償期表現(xiàn)。若血壓持續(xù)下降、心率＞140次/分、尿量＜0.5ml/(kgh)，則提示進(jìn)入失代償期。腹部體征的演變：脾破裂患者早期可能僅有左上腹壓痛，但隨著血液刺激腹膜，會(huì)出現(xiàn)反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）；若血液積聚腹腔，移動(dòng)性濁音會(huì)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（王某某入院時(shí)移動(dòng)性濁音±，術(shù)后證實(shí)腹腔積血1200ml）。需注意：部分患者因疼痛敏感或醉酒，可能掩蓋體征，需結(jié)合輔助檢查判斷。全身灌注的改變：皮膚濕冷、甲床蒼白、意識(shí)煩躁或淡漠（王某某煩躁，提示腦灌注不足）、尿量減少（留置尿管后觀察）都是重要指標(biāo)。

輔助檢查評(píng)估護(hù)理人員需能快速解讀關(guān)鍵檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）每下降10g/L，約失血400-500ml（王某某2小時(shí)內(nèi)Hb從90g/L降至75g/L，提示失血約600ml）；但需注意，急性出血早期（1-2小時(shí)內(nèi)）血液尚未稀釋?zhuān)琀b可能無(wú)明顯下降，需動(dòng)態(tài)復(fù)查。影像學(xué)檢查：B超是急診首選（快捷、無(wú)創(chuàng)），可發(fā)現(xiàn)脾周積液；CT（增強(qiáng)）是金標(biāo)準(zhǔn)，能明確破裂位置、出血量及是否有活動(dòng)性出血（王某某的CT結(jié)果直接指導(dǎo)了手術(shù)決策）。通過(guò)這三個(gè)維度的評(píng)估，我們能快速判斷患者的“危險(xiǎn)等級(jí)”，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，脾破裂患者的護(hù)理診斷需緊扣“急、重、變”的特點(diǎn)。以王某某為例，我們列出了以下核心診斷：

體液不足與脾破裂致腹腔內(nèi)出血有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg，心率125次/分，Hb進(jìn)行性下降（75g/L），四肢濕冷，尿量減少（入院后1小時(shí)尿量?jī)H30ml）。

急性疼痛與脾包膜張力增高、血液刺激腹膜有關(guān)依據(jù)：患者主訴左上腹持續(xù)性銳痛（VAS評(píng)分7分），拒絕按壓腹部，表情痛苦，呻吟不止。

焦慮/恐懼與突發(fā)外傷、病情危重及對(duì)手術(shù)的未知有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)死？”，家屬緊握患者手部，聲音顫抖，眼眶泛紅。依據(jù)：患者入院時(shí)已處于休克代償期，若出血未控制可能進(jìn)展為失代償期；脾破裂后血液是細(xì)菌培養(yǎng)基，易引發(fā)腹腔感染；脾門(mén)與胰尾相鄰，手術(shù)操作可能損傷胰腺。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的：體液不足會(huì)加重疼痛和焦慮，焦慮又可能通過(guò)應(yīng)激反應(yīng)加劇出血。護(hù)理時(shí)需“抓主要矛盾，兼顧次要矛盾”。（四）潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展）、腹腔感染、胰瘺（脾門(mén)損傷可能累及胰腺）05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)2小時(shí)內(nèi)糾正休克，使血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)（王某某體重70kg，目標(biāo)尿量≥35ml/h）。30分鐘內(nèi)疼痛緩解（VAS評(píng)分≤4分）?；颊呒凹覍俳箲]程度減輕，能配合治療。住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

具體護(hù)理措施糾正體液不足——“分秒必爭(zhēng)的液體管理”這是搶救的核心。我們?yōu)橥跄衬持贫恕叭A段補(bǔ)液法”：快速擴(kuò)容期（0-30分鐘）：建立2條大口徑靜脈通路（20G留置針），一條輸注晶體液（乳酸林格液），按“3:1”原則（失血量:晶體量=1:3），初始1000ml在15分鐘內(nèi)輸入（用加壓袋）；另一條輸注膠體液（羥乙基淀粉）500ml，提升膠體滲透壓。成分輸血期（30-60分鐘）：根據(jù)Hb結(jié)果（75g/L），輸注紅細(xì)胞懸液2U（需雙人核對(duì)血型、交叉配血），同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（王某某PT稍延長(zhǎng)，補(bǔ)充冷沉淀10U）。維持穩(wěn)定期（術(shù)后）：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補(bǔ)液速度（目標(biāo)CVP5-12cmH?O），王某某術(shù)后CVP8cmH?O，予維持液100ml/h，同時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其注意高鉀血癥，因庫(kù)存血含鉀較高）。

具體護(hù)理措施糾正體液不足——“分秒必爭(zhēng)的液體管理”補(bǔ)液過(guò)程中，我每15分鐘記錄一次血壓、心率、尿量，用“手觸法”感受患者四肢溫度——當(dāng)王某某的指尖從冰涼逐漸轉(zhuǎn)暖，我知道補(bǔ)液開(kāi)始起效了。

具體護(hù)理措施緩解急性疼痛——“精準(zhǔn)而謹(jǐn)慎的鎮(zhèn)痛”脾破裂患者的疼痛護(hù)理需平衡“鎮(zhèn)痛效果”與“病情觀察”。王某某VAS評(píng)分7分，我們選擇靜脈注射芬太尼0.05mg（短效、對(duì)呼吸抑制輕），給藥后10分鐘評(píng)估，疼痛降至4分，患者能安靜配合檢查。需注意：禁用嗎啡（抑制呼吸、掩蓋腸麻痹），避免使用非甾體類(lèi)抗炎藥（抑制血小板功能，加重出血）。同時(shí)，通過(guò)體位干預(yù)（半臥位，減少腹壁張力）、心理安慰（“您放松，我們一直在”）輔助鎮(zhèn)痛。

具體護(hù)理措施減輕焦慮/恐懼——“用細(xì)節(jié)傳遞安全感”面對(duì)患者和家屬的恐慌，我們做了三件事：信息透明：用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋病情（“您的脾臟受傷出血，我們正在止血補(bǔ)液，接下來(lái)需要手術(shù)修補(bǔ)”），避免使用“可能”“風(fēng)險(xiǎn)”等模糊詞匯。情感支持：握住患者的手說(shuō)：“我們理解您很疼，但您配合得很好，手術(shù)醫(yī)生已經(jīng)在準(zhǔn)備了”；對(duì)家屬說(shuō)：“我們會(huì)全程陪著他，有變化立刻告訴你們”。參與決策：術(shù)前讓家屬簽署知情同意書(shū)時(shí)，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)方案（脾部分切除vs全切的利弊），尊重他們的選擇（王某某家屬選擇保留部分脾功能）。

具體護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥——“未雨綢繆的監(jiān)護(hù)”失血性休克進(jìn)展：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)復(fù)查Hb、HCT（紅細(xì)胞壓積），若Hb＜70g/L或下降速度＞10g/L/h，立即通知醫(yī)生準(zhǔn)備急診手術(shù)（王某某入院后30分鐘Hb降至75g/L，觸發(fā)了手術(shù)指征）。腹腔感染：術(shù)后保持腹腔引流管通暢（王某某留置了2根腹腔引流管），觀察引流液顏色、量（正常為淡紅色，每日＜200ml）；若引流量突然增多、呈膿性或有臭味，提示感染，立即送檢培養(yǎng)。胰瘺：監(jiān)測(cè)血淀粉酶（術(shù)后3天內(nèi)每日查），若血淀粉酶＞正常值3倍，且引流液淀粉酶＞1000U/L，提示胰瘺，需禁食、胃腸減壓，予生長(zhǎng)抑素抑制胰液分泌。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脾破裂的并發(fā)癥像“隱藏的雷”，需要護(hù)理人員有“火眼金睛”。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了“三看三查”法：

看生命體征，查休克是否進(jìn)展術(shù)后24小時(shí)內(nèi)是休克復(fù)發(fā)的高危期。王某某術(shù)后6小時(shí)出現(xiàn)血壓90/55mmHg（較前下降）、心率110次/分、引流液增多（每小時(shí)80ml，持續(xù)2小時(shí)），我們立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查床旁B超發(fā)現(xiàn)腹腔少量再出血，予保守治療后穩(wěn)定。

看腹部癥狀，查感染或胰瘺若患者術(shù)后3天仍發(fā)熱（T＞38.5℃）、腹痛加重、引流液渾濁，需考慮腹腔感染（王某某術(shù)后第2天T37.8℃，屬于吸收熱，未特殊處理；第3天T正常）；若出現(xiàn)上腹部持續(xù)脹痛、嘔吐，血淀粉酶升高，需警惕胰瘺（王某某術(shù)后血淀粉酶正常，未發(fā)生）。

看全身狀態(tài)，查多器官功能失血性休克可能導(dǎo)致腎損傷（尿量＜0.5ml/(kgh)、血肌酐升高）、肺損傷（SPO?下降、呼吸急促）。王某某術(shù)后留置尿管，我們每小時(shí)記錄尿量（維持在40-50ml/h），監(jiān)測(cè)SPO?（持續(xù)＞95%），未發(fā)生器官功能障礙。07ONE健康教育

健康教育健康教育是“治療的延續(xù)”，需分階段、個(gè)體化。王某某出院時(shí)，我們?yōu)樗图覍僮隽嗽敿?xì)指導(dǎo)：

術(shù)后1-2周（恢復(fù)期）活動(dòng)：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如提重物、彎腰搬東西），可散步，逐漸增加活動(dòng)量；傷口未愈合前避免沾水，若紅腫、滲液及時(shí)就診。飲食：從流質(zhì)（米湯、藕粉）過(guò)渡到半流質(zhì)（粥、面條），1周后恢復(fù)軟食；避免辛辣、油膩食物（防腹脹）；脾部分切除者需補(bǔ)充高蛋白（魚(yú)、蛋、奶）促進(jìn)愈合。用藥：繼續(xù)口服抗生素（頭孢類(lèi)）3天，若有腹痛、發(fā)熱及時(shí)停藥并就診。

術(shù)后1個(gè)月（康復(fù)期）復(fù)查：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部B超（看脾愈合情況）、血常規(guī)（看血小板，脾切除者可能出現(xiàn)血小板增多，需防血栓）。生活方式：避免再次撞擊左上腹（如騎電動(dòng)車(chē)戴護(hù)具）；脾部分切除者免疫力稍低，季節(jié)交替時(shí)注意保暖，避免感冒。

長(zhǎng)期注意事項(xiàng)脾全切患者需終身警惕“暴發(fā)性感染”（OPSI），出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)需立即就醫(yī)；建議接種肺炎球菌、流感疫苗。所有患者需定期體檢，監(jiān)測(cè)脾臟（或殘脾）形態(tài)及腹腔情況。王某某出院時(shí)，他愛(ài)人拉著我的手說(shuō)：“多虧你們講得清楚，我們回家也不慌了?！边@讓我更深刻認(rèn)識(shí)到：健康教育不是“照本宣科”，而是用患者能理解的語(yǔ)言，幫他們建立“自我管理”的能力。08ONE總結(jié)

總結(jié)從王某某的救治中，我看到了脾破裂護(hù)理的“三重